Traitement par voie basse des lésions villeuses du rectum – Traitement chirurgical

Auteur(s) : Stéphane Benoist

Objectifs pédagogiques

  • Définir une tumeur villeuse rectale et les critères histologiques et topographiques guidant le choix du traitement
  • Quelles sont les indications d’un traitement chirurgical par voie basse : type de résection et résultats ?
  • Connaître les complications et les séquelles fonctionnelles des traitements chirurgicaux

Définir une tumeur villeuse rectale et les critères histologiques et topographiques guidant le choix du traitement

Une tumeur villeuse est une tumeur rectale se présentant sous l'aspect d'une excroissance couverte de villosités pathologiques. Elles sont en générale volumineuses et sessiles. Leur surface reproduit les villosités intestinales leur donnant un aspect frambroisé (figure 1). Elles sécrètent beaucoup de mucus riche en potassium. Elles saignent facilement car leur muqueuse est friable. Elles ont la particularité d’avoir un risque élevé de transformation maligne de l’ordre de 20-40% selon leur taille et de récidiver dans 10-30% après exérèse (1). Leur transformation maligne et le degré d’envahissement tumoral sont particulièrement difficiles à évaluer en pré-opératoire. En effet, malgré un examen clinique minutieux (toucher rectal) et des biopsies pré-thérapeutiques multiples négatives, un foyer d’adénocarcinome est présent dans près de 20-25% des cas sur la pièce d’exérèse (1). Ce risque élevé de transformation maligne conditionne leur prise en charge et la technique d’exérèse, qu’elle soit endoscopique ou chirurgicale, devra permettre une exérèse complète de la lésion villeuse en 1 seul fragment avec des marges de résection saine. En effet, seule une exérèse monobloc permettra un examen histologique complet de la lésion et de ses marges de résection.

Figure 1 : Tumeur villeuse typique immédiatement sus anale

Figure 1 : Tumeur villeuse typique immédiatement sus anale

Le choix de la technique d’exérèse d’une tumeur villeuse du rectum va dépendre essentiellement de critères morphologiques. La sélection d’une tumeur pour une exérèse locale se fait sur les données du toucher rectal, de l’endoscopie et de l’échoendoscopie qui est l’examen le plus performant pour l’évaluation pré-opératoire de l’extension de la tumeur dans la paroi rectale (2). Selon les recommandations pour la pratique clinique sur la prise en charge des petits cancers du rectum, une exérèse locale endoscopique ou chirurgicale ne peut-être envisagée qu’en cas de tumeur villeuse mobile, non ulcérée ou indurée, occupant moins des 3/4 de la circonférence, de moins de 5 cm et dont l’extension dans la paroi rectale en echoendoscopie ne dépasse pas la sous muqueuse (uT1N0) (3). Le choix entre exérèse locale endoscopique et exérèse chirurgicale va dépendre essentiellement de la taille de la lésion villeuse et de l’expérience de l’opérateur. Les lésions de petite taille (2-4cm), se soulevant bien après une injection sous muqueuse, et non développées « à cheval » sur une haustration sont de bon candidats à une exérèse endoscopique par mucosectomie ou plutôt par dissection sous muqueuse qui rend plus facile la réalisation d’une exérèse monobloc (4). Dans tous les autres cas, ou à chaque fois que l’endoscopiste estime qu’une exérèse monobloc parait difficile, une exérèse locale chirurgicale doit être envisagée.

Quelles sont les indications d’un traitement chirurgical par voie basse : type de résection et résultats

Lors de la prise en charge chirurgicale d’une tumeur villeuse, il ne faut jamais oublier que la proctectomie avec exérèse du mésorectum et anastomose colo-anale ou colo-sus-anale est la technique chirurgicale de référence pour le traitement chirurgical des cancers du rectum. En cas de lésion villeuse, des techniques chirurgicales d’exérèse locale peuvent être proposées comme alternative à la proctectomie, si certains critères cliniques, biologiques et radiologiques sont respectés. Pour envisager une exérèse locale chirurgicale, la lésion doit être mobile au toucher rectal, être situé dans le rectum sous-péritonéal, ne pas dépasser 5 cm dans son plus grand axe, occuper au maximum les trois quart de la circonférence, être bien ou moyennement différenciée et être classée uTis ou uT1 en échoendoscopie conventionnelle ou T1sm1 en échoendoscopie avec minisonde (3,5). L’imagerie par résonnance magnétique n’a que peu d’intérêt, car elle ne peut permet pas de distinguer avec précision les tumeurs T1 des tumeurs T2. Avec le développement de nouvelle technique chirurgicale comme l’exérèse trans-anale par microchirurgie endoscopique (6), le critère de taille (<5cm) n’est plus formel et une exérèse locale peut être proposée pour des lésions ayant un diamètre de 7-8 cm si les autres critères sont respectés. Dans tous les autres cas, si le malade est en état de supporter une chirurgie par voie abdominale, l’exérèse locale ne doit même pas être tentée en raison du risque trop élevé d’extension ganglionnaire, qui est de l’ordre de 20-25% pour une tumeur Tsm3 ou T2 (7). Quelque soit la technique chirurgicale d’exérèse locale utilisée, il faudra toujours prévenir le malade que la prise en charge définitive ne pourra être décidée qu’après analyse histologique définitive de la pièce de résection locale en réunion de concertation pluridisciplinaire. En cas de facteurs histo-pronostiques favorables (bien différencié, absence d’embole vasculaire ou lymphatique, envahissement superficiel sm1 de la sous-muqueuse, marges de résection saines d’au moins 1 mm), le risque d’atteinte ganglionnaire peut être estimé comme inférieur à 5% (7) et une surveillance seule sera possible (3). En effet pour ces cancers superficiels de bon pronostic, les résultats oncologiques obtenus après exérèse locale sont quasiment équivalents à ceux obtenus après exérèse radicale avec un taux de récidive à 5 ans de 3 à 4% selon les séries (8, 9), et un taux de survie globale à 3 ans identique à celui obtenu après exérèse radicale dans la seule étude randomisée contrôlée publiée (10). Dans les autres cas il faudra discuter en RCP une proctectomie complémentaire de rattrapage en fonction du terrain sans attendre la survenue d’une récidive (3, 11).

D’un point de vue technique, il existe deux techniques chirurgicales: l’exérèse trans-anale classique et l’exérèse trans-anale par microchirurgie endoscopique (TEM). Quelle que soit la technique, l’exérèse doit être monobloc, macroscopiquement complète, passant en zone de muqueuse saine. Après l’exérèse, elle doit être adressée à l’anatomopathologiste épinglée et orientée sur un support rigide (figure 2).

Figure 2 : Pièce de résection d’une tumeur villeuse, épinglée et orientée sur un support fixe pour examen anatomopathologique

Figure 2 : Pièce de résection d’une tumeur villeuse, épinglée et orientée sur un support fixe pour examen anatomopathologique

L’exérèse trans-anale classique

Il s’agit de la technique la plus utilisée. Pour des raisons d’exposition, elle ne s’adresse qu’aux tumeurs de petite taille (≤ 3cm) située dans le bas rectum à moins de 8cm de la marge anale pouvant être tractées et extériorisées au travers de l’anus. Après exposition de l’anus par des écarteurs, la résection se fait au bistouri électrique ou au ciseau coagulateur en essayant d’avoir une marge de résection d’au moins 1 cm. Afin de faciliter l’exposition, Plusieurs fils tracteurs peuvent être placé autour de la lésion réalisant la technique du parachute qui est de très loin la technique d’exérèse trans-anale classique la plus utilisée. Beaucoup plus rarement, il peut également être réalisé un lambeau muqueux rectal sous la lésion permettant de tracter celle-ci. L’exérèse peut être superficielle mais intéresse le plus souvent toute l’épaisseur de la paroi rectale jusqu’à la graisse péri-rectale.

L’exérèse trans-anale par microchirurgie endoscopique (TEM)

Cette technique, décrite initialement par Buess et al. en 1984, permet l’excision complète par voie transanale des tumeurs du rectum plus hauts situées: jusqu’à 18 cm de la marge à la face postérieure et jusqu’à 12 cm à la face antérieure. D’un point de vue technique, elle s’apparente à une coelioscopie endorectale (6). Elle utilise un rectoscope opérateur large, de 4 cm de diamètre, permettant le passage simultané de plusieurs instruments chirurgicaux et d’une caméra elle-même relié à une télévision (figure 3). L’ensemble est relié à un insufflateur-exsufflateur de CO2 qui permet la distension continue du rectum (figure 4). Cette distension continue du rectum par l’insufflation offre une parfaite exposition du site opératoire et permet une exérèse monobloc de la tumeur sans fragmentation tumorale (figure 4). La TEM a pour avantage de permettre l’exérèse des tumeurs du moyen et haut rectum inaccessibles par exérèse conventionnelle transanale. En revanche, elle parait moins adaptée pour les tumeurs très basses descendant dans le canal anal, du fait d’un défaut d’étanchéité du système. Par cette technique, il est également possible de faire des résections dans les différents plans de la paroi rectale et la distension continue du rectum permet de bien différentier la sous muqueuse de la musculeuse et de la graisse péri-rectale. Malgré tous ces avantages démontrés, la TEM a un certain nombre d’inconvénients qui ont probablement limité son développement. Bien que pouvant s’apparenter à la cœlioscopie, Il s’agit d’une technique difficile qui nécessite un long apprentissage, la difficulté étant principalement liée au confinement du site opératoire. De plus, son équipement est complexe, et coûteux de l’ordre de 20000 euros. Enfin, hormis dans les centres spécialisés en chirurgie colorectale, l’investissement requis peut paraître disproportionné par rapport à la fréquence des indications. Toute une gamme de matériel jetable utilisant des rectoscopes plus court se sont développée permettant de réaliser cette technique avec un coût acceptable. En particulier, de plus en plus d’auteurs utilise les mono-trocarts (type SILS par exemple) qui ont été initialement développés pour raffiner la technique de coelioscopie abdominale. En effet ces mono-trocarts permettent le passage simultané d’un optique et de plusieurs instruments et permettent la réalisation de coelioscopie endo-rectale. Ces monotrocarts ont l’avantage d’être souple et de minimiser ainsi le risque de traumatisme du sphincter anal mais ont l’inconvénient d’être court et de ne permettre que l’exérèse de lésions villeuse situé dans le bas rectum oudans la partie basse du moyen rectum.

Figure 3 : Instrumentation de l’éxérèse trans anale par microchirurgie endoscopique. Rectoscope opérateur fenêtré à sa base permettant le passage de plusieurs instruments.

Figure 3 : Instrumentation de l’éxérèse trans anale par microchirurgie endoscopique. Rectoscope opérateur fenêtré à sa base permettant le passage de plusieurs instruments.

Quelle que soit la technique réalisée, en cas de tumeur villeuse, il est recommandé de réaliser une exérèse intéressant toute la paroi du rectum, allant jusqu’à la graisse périrectale (3). Néanmoins, il semble qu’une exérèse locale intéressant toute l’épaisseur de la paroi rectale majore la morbidité des proctectomies de rattrapage réalisées lorsque l’examen histologique définitif montre que la tumeur est plus évoluée que prévue (12). C’est pourquoi, lorsqu’une chirurgie de rattrapage est prévue initialement en cas de tumeur envahissant les couches profondes de la sous-muqueuse, il y a probablement une place pour limiter le plan de l’exérèse locale jusqu’aux premières fibres de la muscculeuse afin de diminuer la morbidité de l’éventuelle chirurgie de rattrapage. Quelle que soit la technique réalisée, après exérèse de la lésion, la cavité de résection peut être laissée ouverte ou suturée et, une étude contrôlée n’incluant que 44 malades, montrait que la morbidité opératoire n’était pas modifiée par la suture de la cavité de résection (13).

Figure 4 : Vues opératoire au cours d’une TEM. 4A: Distension permanente du rectum permettant de bien visualiser la lésion villeuse. 4B: Début de dissection de la lésion à l’aide de 2 instruments. 4C Résection jusqu’à la graisse péri-rectale. 4D: Cavité de résection après exérèse.

Figure 4 : Vues opératoire au cours d’une TEM. 4A: Distension permanente du rectum permettant de bien visualiser la lésion villeuse. 4B: Début de dissection de la lésion à l’aide de 2 instruments. 4C Résection jusqu’à la graisse péri-rectale. 4D: Cavité de résection après exérèse.

Après exérèse trans-anale classique par la technique du parachute, la durée d’hospitalisation varie entre 2 et 5 jours en fonction de la taille la tumeur réséquée. Bien qu’il soit recommandé qu’elles soient de 1cm, les marges de résection sont en moyenne de l’ordre de 2mm et n’excèdent que très rarement 5 mm après exérèse trans-anale classique (14-17). Le taux de résection incomplète ou R1, définie par une marge envahie, varie de 11 à 30% pouvant expliquer un taux de récidive in situ variant de 12 à 20% (14-20).

Après TEM, la durée d’hospitalisation varie de 2 à 5 jours quelque soit la taille de la tumeur réséquée et semble donc comparable à celle observée après exérèse trans-anale classique (6, 21-26). Après TEM, les marges de résection semble supérieures à celles observée après exérèse trans-anale classique et sont en moyenne de 6-7 mm, elles sont rarement inférieur à 5 mm (21-26). Le taux de résection incomplète ou R1 varie entre 0 et 10% et le taux de récidive in situ est inférieur à 10% (21-27).

Seul deux études rétrospectives ont comparé les résultats à long terme de ces deux techniques (28-29). Dans la première étude (28), le taux de résection incomplète R1 était significativement plus bas après TEM qu’après exérèse trans-anale classique (12 vs 50%; p<0,001) et il en était de même pour le taux de récidive in situ (6,1% vs 28,6%, p<0,001). La deuxième étude avait les mêmes conclusions et montrait également un taux de résection incomplète R1 et un taux de récidive in situ significativement plus bas après TEM. La différence était encore plus importante pour les lésions de plus de 5 cm (29).

Lorsque les 2 techniques sont possibles les résultats oncologiques semblent meilleurs après TEM qu’après exérèse trans-anal classique probablement parce que la TEM qui offre une parfaite exposition de la lumière rectale permet des résections plus larges.

Connaître les complications et les séquelles fonctionnelles des traitements chirurgicaux

Quelle que soit la technique utilisée, l’exérèse locale à une mortalité et une morbidité opératoire bien moindre que la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum, même si cette dernière est réalisée en coelioscopie (10, 30). C’est d’ailleurs l’une des principales raisons, pour la quelle l’exérèse locale est une alternative attractive à la proctectomie en cas de tumeur villeuse ou de cancer superficiel Tis ou T1sm1.

Après exérèse trans-anale classique par la technique du parachute, la mortalité opératoire est inférieure à 1% et la morbidité varie de 10 à 20% selon les séries (14-20). Les complications les plus fréquemment rapportés sont les complications urinaires à type de rétention aiguë post-opératoire, les surinfections de la cavité de résection et les hémorragies qui sont le plus souvent précoces. Le taux de réintervention est faible, inférieur à 5% et consiste le plus souvent en un geste d’hémostase en cas d’hémorragie active.

Après TEM, la mortalité est inférieure à 1% et la morbidité varie de 2 à 20% (21-27) et est comparable à celle observée après exérèse transanale classique (28, 29). La faisabilité est de l’ordre de 95% à 100% selon les séries et le principal incident per-opératoire est la brèche péritonéale en cas d’exérèse de tumeur du haut rectum ou d’implantation basse du cul de sac de douglas. Ces brèches sont généralement suturées dans le même temps opératoire soit au travers du rectoscope par voie transanale, soit sous coelioscopie. Les complications les plus fréquentes sont les hémorragies qui surviennent dans 1% à 9% des cas et les complications urinaires qui surviennent dans 1 à 7% des cas (21-27%). Les complications hémorragiques ont la particularité d’être souvent retardées et de survenir alors que le malade est sorti de l’hôpital. Elle sont le plus souvent plus graves qu’après exérèse trans-anale classique car de diagnostic plus retardé et nécessite souvent une hémostase chirurgicale. Enfin, du fait d’une cavité de résection assez large, il n’est pas rare (10%) d’observer un épisode de fièvre élevée à 39°C lors de la reprise du transit malgré une antibiothérapie péri-opératoire.

Quelle que soit la technique utilisée, les séquelles à long terme des exérèses locales chirurgicales sont très rares, inférieures à 5% et sont nettement moindre qu’après proctectomie. En particulier, elles ont l’avantage de ne pas modifier le transit intestinal et en particulier le nombre de selles par 24h. La principale séquelle est la survenue d’une sténose anorectale dont la fréquence est inférieure à 10% (14-27). Ces sténoses sont de traitement difficile et leur meilleur traitement est préventif consistant à ne pas réaliser d’exérèse locale de lésion occupant plus des 3/4 de la circonférence. Après TEM, il est observé une incontinence anale dans 3% des cas, probablement du à un traumatisme du sphincter lors de l’introduction du rectoscope opérateur. Cette incontinence anale est transitoire et réversible dans quasiment tous les cas et le taux d’incontinence anale persistante au delà d’un mois est inférieure à 0,5%. Enfin, après TEM, en cas d’exérèse large jusqu’à la graisse péritonéale peut être observées très rarement (<1%) des douleurs rectales chroniques en rapport avec un défaut de cicatrisation de la cavité de résection.

Conclusions

En cas de tumeur villeuse du rectum, l’exérèse locale chirurgicale est une alternative fiable à la proctectomie d’emblée. Elle a des indications propres qu’il faut bien connaître et ne pas transgresser afin de ne pas compromettre les résultats oncologiques à long terme en cas de transformation maligne. La TEM semble être la technique qui offre les meilleurs résultats en terme de qualité d’exérèse et a l’avantage de donner accès aux tumeurs du moyen et haut rectum. Dans tous les cas, le traitement définitif ne pourra être décidé qu’après analyse histologique définitive de la pièce de résection locale.

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Les 5 points forts

  1. Les tumeurs villeuses du rectum ont un risque élevé de transformation maligne et ce risque augmente avec leur taille
  2. En cas de tumeur villeuse du rectum une exérèse locale chirurgicale ne peut être envisagée que pour une tumeur ne dépassant pas la sous muqueuse (uT1N0) en échoendoscopie, occupant au maximum les 3/4 de la circonférence
  3. Avant d’envisager une exérèse locale chirurgicale d’une tumeur villeuse, il faut toujours prévenir le malade que la prise en charge définitive ne pourra être décidée qu’en RCP en fonction de l’examen anatomopathologique de la lésion réséquée
  4. L’exérèse trans-anale par microchirurgie endoscopique (TEM) est supérieure aux techniques chirurgicales conventionnelles pour les lésions situées à distance du sphincter anal en termes de taux de résection complète.
  5. La morbidité des exérèses locales chirurgicales est inférieure à 20% et leurs séquelles à long terme sont inférieures à 5%.