Fistules ano-périnéales de Crohn : obturer ou ne pas obturer, that is the question.
Position du problème
Les fistules anales sont un élément de gravité au cours de la maladie de Crohn. Le drainage des fistules et abcès suivi d'un traitement par biothérapie est recommandé. On ne connait pas la stratégie optimale à adopter après cette première étape. Peu de travaux dédiés sont disponibles et les essais contrôlés randomisés sont rares. L'objectif était de quantifier le bénéfice apporté par une obturation du trajet fistuleux drainé chez les patients sous Adalimumab (ADA).
Méthode
Un essai contrôlé randomisé multicentrique français a été mené comparant l'ablation simple du séton versus ablation du séton avec obstruction de la fistule anale selon les techniques chirurgicales actuelles (colle, lambeau, LIFT…) chez les patients traités sous ADA. La randomisation avait lieu après drainage et au moins 3 mois d'ADA, quand l'état clinique et les données de l'IRM permettaient l'ablation du séton. Le critère principal de jugement était la cicatrisation clinique à 12 mois.
Résultat
64 patients ont été randomisés (31 ablations simples du séton vs 33 ablations et obstruction): 16 fistules simples, et 48 fistules complexes dont 8 ano-vaginales. A 3, 6 et 12 mois, les patients étaient en rémission clinique respectivement dans 56, 57 et 60% des cas sans différence significative entre les 2 bras de randomisation. Le taux de cicatrisation clinique à 3, 6 et 12 mois était respectivement de 63, 71 et 67% pour les fistules simples et 53, 53 et 58% pour les fistules complexes.
Conclusion
Il est possible que cette étude ait manqué de puissance pour montrer une différence entre les 2 bras de randomisation mais aucune tendance ne semblait se dessiner. Les techniques actuelles d'obstruction n'ont pas démontré de supériorité par rapport à la simple ablation du séton en cas de fistule bien contrôlée. Les recherches à venir pourraient évaluer de nouvelles techniques de fermeture des fistules (radiofréquence, laser, cellules souches, transplantation fécale dans la fistule….).
Constance BIRON