L’anastomose cholédoco-bulbaire avant une DPC en première intention ?
Position du problème
En situation de résécabilité, l'ictère majeur sur obstacle tumoral pancréatique nécessite un drainage biliaire avant d'envisager une DPC. La CPRE fait prendre le risque d’un échec technique (15%), et/ou d'une pancréatite iatrogène qui peut retarder voir compromettre la DPC. Le drainage sous écho-endoscopie par anastomose cholédoco-bulbaire (ACB), bien connu en situation palliative, s'affranchie de ce risque.
Méthode
Il a paru nécessaire de comparer, en situation curative, un drainage par ACB par prothèse d'apposition luminale, versus par CPRE. Cette étude rétrospective, comparative, multicentrique, porte sur 156 patients, dont 128 ont bénéficié d'une CPRE, et 28 d'une ACB.
Résultat
Dans le bras CPRE, le succès technique et clinique était atteint dans respectivement 83% et 70%, versus 100% et 89% dans le bras ACB. En terme de pronostic, l'évolution post ACB était moins morbide pré et post DPC (complications post endoscopie dans 18% des cas vs 40%, délai médian pré DPC de 21 jours vs 43, et complications post DPC moindres vis à vis du groupe CPRE). Sur le plan oncologique pur, les résultats entre les 2 groupes étaient similaires sur les taux de résection complète, le stade TNM et la survie sans récidive.
Conclusion
Selon cette cohorte rétrospective, l'ACB en situation curative est une technique qui semble plus efficace et plus sure que la CPRE dans le drainage biliaire avant une DPC, avec une évolution oncologique identique. Ce travail souligne également que cette technique n'augmenterait pas le nombre de complications post PDC. L'indication de l'APC relèvera d'une prise en charge pluridisciplinaire. Ces résultats prometteurs nécessiteront confirmation par des études randomisées.
Antoine ALBUCHER, Toulouse