Apport des colorations dans la caractérisation des polypes coliques

Objectifs pédagogiques

  • Connaitre les différentes classifications des polypes
  • Connaître l’apport des colorations pour caractériser les polypes
  • Connaître l’impact de la caractérisation sur les techniques de résection

Les 5 points forts

  1. Plusieurs classifications validées de colorations vitales ou virtuelles sont à disposition de l’endoscopiste, leur choix est essentiellement conditionné par le matériel d’endoscopie à disposition.
  2. Les colorations améliorent la caractérisation des polypes mais n’ont montré aucun bénéfice à l’augmentation de la détection des polypes.
  3. La formation des endoscopistes à l’apprentissage de ces colorations améliore les performances diagnostiques et est une condition préalable à leur utilisation dans la pratique clinique.
  4. La chromoendoscopie virtuelle (NBI, FICE, I-SCAN) et la chromoendoscopie conventionnelle peuvent être utilisées, dans des conditions strictement contrôlées, pour le diagnostic optique en temps réel des polypes colorectaux diminutifs (≤ 5 mm).
  5. L’utilisation de la chromoendoscopie conventionnelle ou virtuelle (NBI) est recommandée pour prédire le risque de cancer invasif et d’invasion sous-muqueuse profonde pour les lésions ayant une composante déprimée (0-IIc selon la classification de Paris) ou les LST non-granulaire ou mixtes.

 

Les progrès de l’imagerie endoscopique cette dernière décennie (haute définition, magnification, chromoendoscopie électronique, associée ou non au zoom) ont permis d’obtenir une haute résolution de l’aspect de la surface de la muqueuse des polypes colorectaux, de même que des anomalies de leur vascularisation. Les techniques de chromoendoscopie électronique, moins fastidieuses que la chromo­endoscopie à l’indigo carmin, sont de deux types :

  • les techniques de pré traitement de l’image : le système Narrow Band Imaging (NBI ; Olympus Medical Co., Tokyo, Japon), et le système Blue Laser Imaging (BLI ; Fujifilm Co., Tokyo, Japan) ;
  • les techniques de post traitement de l’image : l’I-SCAN (Pentax medical, Tokyo, Japan), et le Flexible spectral imaging color enhancement (FICE ; Fujifilm Co., Tokyo, Japan).

L’apport de ces technologies a notamment permis aux auteurs japonais de proposer des classifications permettant de prédire avec une grande précision la nature histologique des polypes colorectaux (polypes hyperplasiques, adénome tubuleux, cancers superficiels). Les objectifs de cet atelier sur les colorations dans la caractérisation des polypes colo-rectaux sont les suivants :

  • connaître les différentes classifications des polypes ;
  • connaître l’apport des colorations électroniques ;
  • savoir utiliser les différentes colorations pour identifier et caractériser les polypes ;
  • connaître l’impact de la caractérisation sur les techniques de résection.

Connaître les différentes classifications des polypes

Trois classifications s’appuyant sur la coloration vitale ou virtuelle des polypes colo-rectaux sont importantes à connaître pour leur caractérisation. Il s’agit de la classification de KUDO, utilisée lorsque l’on colore à l’indigo carmin, la classification de NICE, développée pour la caractérisation des polypes en NBI (Narrow Band Imaging), et enfin la classification de WASP, qui permet d’inclure les sessiles serrated adenoma (SSa ou polypes festonnés) dans l’algorithme de caractérisation des polypes coliques.

Connaître l’apport des colorations électroniques

  • La classification de KUDO (Tableau I) vise non seulement à déterminer la nature histologique, mais également le degré d’envahissement carcinomateux d’une lésion en fonction de l’aspect des cryptes glandulaires après instillation d’indigo carmin. L’emploi de cette classification est souhaitable mais parfois difficile, surtout pour les lésions larges. Le Type V de la classification de KUDO, avec une précision de l’ordre de 85 %, est associée à un risque important d’envahissement sous-muqueux de l’ordre de 40 %, et doit faire renoncer alors à une tentative de muco­sectomie.
  • La classification de NICE (NBI International Colorectal Endoscopic classification) est largement utilisée et s’appuie sur différents critères : la couleur du polype, la présence de vaisseaux (et leur diamètre) et l’aspect des cryptes de la muqueuse. Ainsi elle distingue les polypes hyperplasiques (type 1), des adénomes (type 2) et des cancers infiltrants (type 3) (Tableau 2). La précision diagnostique de la classification de NICE est similaire à celle de l’évaluation par chromo-endoscopie à l’indigo carmin avec magnification selon la classification du pit pattern selon KUDO [1]. Cependant, la couleur de la lésion et l’épaisseur des vaisseaux sont des éléments subjectifs entraînant une variabilité, c’est pourquoi la classification de NICE a été développée de manière la plus consensuelle possible par un groupe d’experts [2]. Un des avantages notables de cette classification validée est qu’elle peut être utilisée lors de coloscopies avec ou sans zoom optique [3]. Il a été établi dans la littérature qu’au cours de la coloscopie, le diagnostic en temps réel des polypes coliques était effectué avec une grande confiance pour 75 % des petits polypes évalués, avec une précision de 89 %, une sensibilité de 98 % et une valeur prédictive négative de 95 %. Malheureusement, les adénomes festonnés, à présent reconnus comme des précurseurs du cancer colorectal [4], ne sont pas incorporés dans la classification NICE.
  • La classification WASP (Workgroup serrAted polypS and Polyposis) ­combine la classification NICE et quatre caractéristiques liées aux lésions festonnées, à savoir une surface nuageuse, une bordure indistincte, une forme irrégulière et des taches sombres à l’intérieur des cryptes (Figure 1). La présence d’au moins deux caractéristiques est considérée comme suffisante pour affirmer une lésion festonnée. Au cours de la phase de validation de cette classification de WASP, le diagnostic optique était porté avec une grande confiance : précision diagnostique de 84 % et valeur prédictive négative de 91 % pour les lésions diminutives [5].
ClassificationHistologieTraitement
Non-néoplasiqueType Icryptes arrondies et régulièresPolype hyperplasique
Type IIcryptes en étoile et régulières
Non invasifType III-lcryptes allongées et tubuléesAdénome
ou adénocarcinome intra-muqueux*
Traitement endoscopique
Type III-Scryptes arrondies de très petites tailles et très denses
Type IVcryptes circonvoluées ou d’aspect cérébriforme
InvasifType V-lcryptes III-l, III-s et IV de taille irrégulière et de répartition hétérogèneadénocarcinome avec invasion profondeTraitement chirurgical**
Type V-Ncryptes absentes ou rares

Tableau I. Classification de KUDO modifiée [17], histologie, et traitement correspondants
* Résection endoscopique curative si invasion de la sous-muqueuse < 1 000 μm
** Possibilité de traitement endoscopique pour une partie des type V-l si invasion sous-muqueuse < 1 000 μm

Type 1Type 2Type 3
Couleur (Intensité de couleur par rapport à la muqueuse avoisinante)Identique ou plus claire
que le tissu
Plus brun que le tissu (vérifier
que la couleur se distingue
des vaisseaux)
Brun ou noir, brun comparé
au tissu, parfois des zones blanchâtres essaimées
VaisseauxAbsence ou lacis de vaisseaux
fins et réguliers
Gros vaisseaux bruns encerclant des structures blanchesZones de vaisseaux très tortueux ou absents
Aspect des cryptesPoints sombres ou blancs de taille uniforme, ou absence d’anomalie de surfaceStructures blanches ovales, tubulaires ou branchées entourées de vaisseaux brunsZones avec distorsion des cryptes ou cryptes manquantes
Histologie la plus probableHyperplasiqueAdénomeCancer invasif avec atteinte
de la sous-muqueuse

Tableau II. Classification de NICE [2]

Figure 1. Classification de WASP conçue et validée pour différencier les polypes hyperplasiques, des polypes sessiles festonnés et des adénomes [5]

Des systèmes de classification I-SCAN [6], FICE [7] ou BLI [8] pour les polypes coliques ont également été développés en utilisant le pit pattern et les caractéristiques des microvaisseaux, le plus souvent calqués sur les classifications de NICE et de KUDO. Les résultats sur la précision diagnostique semblent proches de ceux du NBI, mais la littérature sur ces techniques est moins fournie que pour le NBI. Une méta-analyse qui a résumé 91 études portant sur la capacité à caractériser les polypes comme adénomateux ou hyperplasiques, en utilisant NBI, FICE, ou I-SCAN, a conclu que toutes les techniques pouvaient être utilisées par les endoscopistes après une formation appropriée pour faire un diagnostic optique [9]. Il est à préciser que si ces techniques sont utiles pour la caractérisation des polypes colo-rectaux, aucun avantage n’a été mis en évidence pour la détection des polypes notamment chez les individus à risque moyen de cancer colo-rectal [10]. Six méta-analyses (5-14 études, 1 199-5 074 patients) ayant comparé NBI, FICE, et I-SCAN, n’ont pas montré d’avantages significatifs pour la détection d’adénome ou de polypes pour n’importe quelle modalité [11].

Savoir utiliser les différentes colorations pour identifier et caractériser les polypes

En pratique, une des premières questions pour l’utilisation des colorations est celle du matériel dont dispose chaque endoscopiste. En effet, le matériel conditionne la technique de coloration : NBI pour Olympus, BLI ou FICE pour FUJIFILM et l’I-SCAN pour le matériel PENTAX, et bien sûr l’indigo carmin peut être utilisé avec tout endoscope. Pour chacune des techniques, une classification est disponible, et le plus souvent validée dans la littérature comme discuté plus haut. La deuxième étape est celle de la formation à l’interprétation de ces colorations virtuelles. Les recommandations de l’ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) suggèrent que « la formation améliore les performances de l’utilisation des techniques avancées d’imagerie endoscopique et qu’elle est une condition préalable à leur utilisation dans la pratique clinique. (Recommandation de faible niveau de preuve) » [10]. Un certain nombre de modules de formation ont été développés et évalués dans la littérature pour améliorer la précision du diagnostic optique des polypes avec les colorations virtuelles, le plus souvent en utilisant le NBI [10]. La formation initiale à la coloration virtuelle en utilisant des images fixes, une séance de formation en présence d’experts, une présentation PowerPoint validée, et/ou de courts clips vidéo de polypes, permet d’améliorer à la fois la précision et l’accord inter-observateur du diagnostic optique pour les endoscopistes de différents niveaux d’expérience [12-15].

Connaître l’impact de la caractérisation sur les techniques de résection

Caractériser les polypes et les classer est intéressant, mais connaître l’impact de cette caractérisation sur les techniques de résection est primordiale, afin de rentabiliser et pérenniser cet apprentissage. Les recommandations de l’ESGE [16], suggèrent que « la chromoendoscopie virtuelle (NBI, FICE, I-SCAN) et la chromoendoscopie conventionnelle peuvent être utilisées, dans des conditions strictement contrôlées, pour le diagnostic optique en temps réel des polypes colorectaux diminutifs (≤ 5 mm) pour remplacer le diagnostic histopathologique. Le diagnostic optique doit être signalé dans le compte rendu à l’aide de classifications validées, doit être documenté de manière adéquate (photos) et ne peut être effectué que par des endoscopistes expérimentés, formés et audités (recommandation faible, haut niveau de preuve) ». L’ESGE recommande également « l’utilisation de la chromoendoscopie conventionnelle ou virtuelle (NBI) pour prédire le risque de cancer invasif et d’invasion sous-muqueuse profonde pour des lésions avec une composante déprimé (0-IIc selon la classification de Paris) ou les LST non-granulaires ou mixtes (recommandation faible, niveau de preuve modérée) ». En effet, la distinction est importante afin d’évaluer la résécabilité endoscopique de la lésion, et de guider la technique de résection (mucosectomie, ou dissection sous-muqueuse).

Références

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  2. Hayashi N, Tanaka S, Hewett DG, Kalten­bach TR, Sano Y, Ponchon T, et al. Endoscopic prediction of deep submucosal invasive carcinoma: validation of the narrow-band imaging international colorectal endoscopic (NICE) classification. Gastrointest Endosc. 2013 Oct;78(4):625-32.
  3. Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y, Tanaka S, Saunders BP, Ponchon T, et al. Validation of a simple classification system for endoscopic diagnosis of small colorectal polyps using narrow-band imaging. Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):599-607.e1.
  4. East JE, Vieth M, Rex DK. Serrated lesions in colorectal cancer screening: detection, resection, pathology and surveillance. Gut. 2015 Jun;64(6):991-1000.
  5. IJspeert JEG, Bastiaansen BAJ, van Leerdam ME, Meijer GA, van Eeden S, Sanduleanu S, et al. Development and validation of the WASP classification system for optical diagnosis of adenomas, hyperplastic polyps and sessile serrated adenomas/polyps. Gut. 2016 Jun;65(6):963-70.
  6. Bouwens MWE, de Ridder R, Masclee AAM, Driessen A, Riedl RG, Winkens B, et al. Optical diagnosis of colorectal polyps using high-definition i-scan: an educational experience. World J Gastroenterol. 2013 Jul 21;19(27):
    4334-43.
  7. Teixeira CR, Torresini RS, Canali C, Figuei­redo LF, Mucenic M, Pereira Lima JC, et al. Endoscopic classification of the capillary-vessel pattern of colorectal lesions by spectral estimation technology and magnifying zoom imaging. Gastrointest Endosc. 2009 Mar;
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  9. Wanders LK, East JE, Uitentuis SE, Leeflang MMG, Dekker E. Diagnostic performance of narrowed spectrum endoscopy, autofluorescence imaging, and confocal laser endomicroscopy for optical diagnosis of colonic polyps: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2013 Dec;14(13):1337-47.
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  16. Kamiński MF, Hassan C, Bisschops R, Pohl J, Pellisé M, Dekker E, et al. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastro­intestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2014 May;46(5):435-49.
  17. Nagata S, Tanaka S, Haruma K, Kitadai Y, Yoshihara M, Shimamoto F, et al. Advanced colorectal carcinoma smaller than 10 mm in maximum diameter with special reference to clinicopathologic and molecular features: a report of 3 cases. Gastrointest Endosc. 2002 Aug;56(2):299-303.