Helicobacter : qui traiter et comment en 2018 ?

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les indications validées actuelles de la recherche d’une infection à helicobacter pylori chez l’adulte
  • Connaître les modalités du diagnostic
  • Savoir traiter selon les nouvelles recommandations 2017
  • Savoir vérifier l’éradication
  • Savoir organiser l’information et la prise en charge coordonnées avec le médecin traitant du patient

Les 5 points forts

  1. Les indications de recherche Hp validées : ulcère gastroduodénal, lymphome du MALT, dyspepsie fonctionnelle, traitement par AINS/aspirine (si antécédents d’ulcère), facteurs de risque cancer gastrique (familial, lésions pré néoplasiques, Lynch), avant by-pass (chirurgie bariatrique), carences en fer ou en vitamine B12, purpura thrombopénique idiopathique
  2. Les méthodes de recherche d’Hp :
    - La gastroscopie devrait être réalisée après 15 jours d’arrêt des IPP :
    → les biopsies (étude histologique) en 2 pots séparés (antre + angulus, fundus)
    → une étude de la sensibilité AB est souhaitable (1 biopsie antre et fundus dans le même pot), indispensable en cas d’échec des 2 premières lignes en raison de la fréquence actuelle de résistance aux antibiotiques (clarithromycine et lévofloxacine)
    - La sérologie est demandée s’il n’y a pas d’indication de gastroscopie, elle est suivie de l’endoscopie en cas de positivité
  3. Le traitement de l’infection à Hp :
    - Le traitement « guidé » par l’étude de la sensibilité aux antibiotiques en 1re ligne si possible
    - Plus de traitement séquentiel, remplacé par les quadrithérapies probabilistes (Concomitant 14 jours ou quadrithérapie 10 jours à base de Bismuth)
  4. Un contrôle d’éradication par test respiratoire, quand il n’y a pas d’indication de gastroscopie, est indispensable au minimum 4 semaines après la fin de l’antibiothérapie et après 2 semaines d’arrêt des IPP
  5. L’information du patient et la coordination avec le médecin traitant (courriers types si besoin) sont la garantie du succès thérapeutique

Déclaration d’intérêts

L’auteur est administrateur du Groupe d’etudes français des Hélicobacters (GEFH), association qui reçoit des subventions de l’industrie pharmaceutique et de fabricants de matériel.

La constatation, dans les enquêtes et l’analyse des bases de données privées et médico-administratives, d’écarts par rapport aux pratiques recommandées pour la prise en charge des infections H. pylori a poussé la HAS et le Conseil national professionnel d’hépatogastroentérologie (CNP HGE) à publier en 2017 deux fiches « Pertinence des soins » sur le diagnostic et le traitement de l’infection par H. pylori chez l’adulte [1].

De plus, le niveau de responsabilité variable de l’infection à H. pylori dans les pathologies digestives et extra­digestives justifiait de hiérarchiser les indications de recherche et d’adapter les méthodes d’identification de l’infection au contexte clinique.

Enfin, la progression de l’antibiorésistance diminue l’efficacité des combinaisons thérapeutiques entraînant une évolution régulière des recommandations nationales et internationales [2, 3] dans le choix des stratégies thérapeutiques et le recours aux antibiotiques, avec des variantes tenant compte des particularités nationales médicales, sanitaires, économiques et réglementaires.

Les recommandations actuelles sont fondées sur la revue systématique de la littérature, l’analyse des recommandations nationales et internationales, l’avis des sociétés savantes et des conseils professionnels. Elles ont été validées par un groupe de travail ­composé des professionnels concernés : gastroentérologues, généralistes, infectiologues, cancérologues, biologistes… [1].

La recherche d’une infection par H. pylori : chez quels patients ?

Elle est préconisée face à un ulcère gastrique ou duodénal (ulcère actif ou antécédent d’ulcère), en cas de lymphome gastrique du MALT, de prise d’aspirine ou d’AINS chez un patient ayant un antécédent d’ulcère gastroduodénal, de dyspepsie chronique sans lésion visible à la gastroscopie, s’il y a une anémie par carence en fer ou en vitamine B12 sans cause retrouvée [1-2]. La recherche d’une infection est également indiquée en présence de facteurs de risque de cancer de l’estomac (chez les apparentés au 1er degré à un patient ayant eu un cancer de l’estomac et, en cas de syndrome HNPCC/Lynch, de gastrectomie partielle ou de traitement endoscopique de lésions cancéreuses gastriques ou de lésions prénéoplasiques gastriques [atrophie sévère et/ou métaplasie intestinale, dysplasie]) [1, 2]. Elle est recommandée avant chirurgie de l’obésité de type bypass isolant une partie de l’estomac. Enfin, la seule indication extradigestive est le purpura thrombopénique immunologique (PTI) [1, 2].

La recherche d’une infection par H. pylori : quelles techniques ?

La recherche de H. pylori repose sur différentes techniques choisies en fonction du contexte clinique [1, 4] :

  • soit la sérologie (si sensibilité/spécificité ≥ 90 %) [1, 5], suivie d’une gastroscopie avec biopsies si la sérologie s’avère positive, chez les patients sans symptôme digestif présentant un antécédent familial de cancer gastrique (âge < 40-45 ans) ou un antécédent d’ulcère gastroduodénal sans preuve d’éradication de H. pylori ou un PTI ;

  • soit la gastroscopie avec biopsies en 1re intention chez les patients avec des symptômes orientant vers une pathologie digestive haute ou des facteurs de risque de cancer ­gastrique notamment un antécédent familial (âge ≥ 40-45 ans), en cas de lymphome gastrique du MALT, d’anémie par carence en fer ou en vitamine B12 inexpliquée ou avant une intervention bariatrique [1-2]. Les biopsies gastriques permettent de rechercher H. pylori et de détecter des lésions précancéreuses par l’examen anatomo-pathologique (2 antre et 1 angulus dans un pot, 2 fundus dans un autre pot) et d’évaluer la sensibilité aux différents antibiotiques par la culture et/ou la PCR (1 biopsie antre et 1 fundus, dans milieu de transport) [1, 2, 4].

Infection par H. pylori : quel traitement ?

    • Le traitement « guidé » en fonction de l’étude de la sensibilité de H. pylori aux antibiotiques (clarithromycine et lévofloxacine en 1re ligne) autorise une trithérapie adaptée de 10 jours (IPP + amoxicilline + clarithromycine ou lévofloxacine), garantissant des taux d‘éradication supérieurs à 90 % [1, 7, 8], ou repose sur une quadrithérapie (oméprazole + PYLERA®) en cas de double résistance clarithromycine/lévofloxacine ou d’allergie à l’amoxicilline [1].

    • Si l’étude bactériologique n’est pas possible, une quadrithérapie « probabiliste » est nécessaire, soit « concomitante » (IPP + amoxicilline + clarithromycine + métronidazole, 14 jours), dont l’efficacité est supérieure aux trithérapies probabilistes et au traitement séquentiel [1-3, 9], soit « avec bismuth » (IPP + PYLERA®, 10 jours selon AMM), à privilégier en cas de prise antérieure de macrolide ou d’allergie à l’amoxicilline [1-2, 10]. En cas d’échec de ces 2 quadrithérapies, la culture sur biopsies gastriques est nécessaire pour évaluer la sensibilité à tous les antibiotiques afin de guider la trithérapie de recours (IPP et 2 antibiotiques) selon les recommandations des experts (Centre national de référence des Campylobacters et Hélicobacters ou GEFH) [1].

Contrôle d’éradication

L’efficacité du traitement doit être ­systématiquement contrôlée après chaque ligne de traitement, soit par le test à l’urée marquée, soit par l’examen des biopsies (si gastroscopie indiquée), avec un délai d’au moins 4 semaines après traitement et interruption des IPP au moins 2 semaines avant le test [1-2].

Comment réussir l’éradication ?

Le succès du traitement repose sur la qualité de l’information du patient pour qu’il comprenne l’intérêt de l’éradication, la nécessité de bien prendre le traitement jusqu’à son terme pour une efficacité optimale et l’importance du contrôle d’éradication. Ces nouvelles recommandations mettent l’accent sur la nécessaire collaboration entre les différents spécialistes impliqués, avec un rôle central des gastroentérologues dans la coordination de la prise en charge en lien principalement avec les généralistes (mise à disposition de courriers-types) [1].

Références

  1. Fiches « Pertinence des soins » sur le diagnostic et le traitement de l’infection par H. pylori chez l’adulte et rapport d’élaboration.
    https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2774179/fr/pertinence-des-
    actes-et-prescriptions-medicamenteuses-chez-un-patient-adulte-infecte-par-helicobacter-pylori
  2. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017;66(1):6-30.
  3. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, Fischbach L, Gisbert JP, Hunt RH, et al. The Toronto Consensus for the treatment of Helicobacter pylori infection in adults. Gastroenterology 2016;151(1):51-69.
  4. Megraud F, Floch P, Labenz J, Lehours P. Diagnosis of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2016;21 Suppl 1:8-13.
  5. Burucoa C, Delchier JC, Courillon-Mallet A, de Korwin JD, Megraud F, Zerbib F, et al. Comparative evaluation of 29 commercial Helicobacter pylori serological kits. Helicobacter 2013;18(3):169-79.
  6. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, Graham DY, El-Omar, EM, Miura S, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori ­gastritis. Gut 2015;64(9):1353-67.
  7. Lopez-Gongora S, Puig I, Calvet X, Villoria A, Baylina M, Munoz N, et al. Systematic review and meta-analysis: susceptibility-guided ­versus empirical antibiotic treatment for Helicobacter pylori infection. J Antimicrob Chemother 2015;70(9):2447-55.
  8. Martos M, Bujanda L, Salicio Y, Sarasqueta C, Ibarra B, Mendarte U, et al. Clarithromycin for first-line treatment of Helicobacter pylori infection after culture in high resistance regions. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014;
    26(12):1380-4.
  9. Apostolopoulos P, Koumoutsos I, Ekmektzoglou K, Dogantzis P, Vlachou E, Kalantzis C, et al. Concomitant versus sequential therapy for the treatment of Helicobacter pylori infection: a Greek randomized prospective study. Scand J Gastro­enterol 2016;51(2):145-51.
  10. Liou JM, Fang YJ, Chen CC, Bair MJ, Chang CY, Lee YC, et al. Concomitant, bismuth quadruple, and 14-day triple therapy in the first-line treatment of Helicobacter pylori: a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2016;388(10058):2355-65.