Lésions anopérinéales de la maladie de Crohn (LAP)

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les différents types de LAP
  • Connaître les critères de gravité
  • Connaître les principales stratégies thérapeutiques médico-chirurgicales et leurs indications
  • Connaître la place des traitements immunosuppresseurs et les biothérapies
  • Connaître la place des traitements obturateurs et des cellules souches

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Les 5 points forts

  1. Les lésions anopérinéales de la maladie de Crohn ont une incidence élevée et sont de mauvais pronostic : elles se compliquent et laissent des séquelles fonctionnelles.
  2. L’exploration par IRM pelvi-périnéale est nécessaire (suppuration) et non suffisante (lésions non fistuleuses) au bilan anatomique des lésions anopérinéales. L’évaluation des lésions doit combiner examen proctologique et IRM.
  3. Le traitement des abcès est chirurgical : le recours exclusif aux antibiotiques n’est pas suffisant.
  4. Les anti TNF alpha permettent de tarir les suppurations mais la cicatrisation n’est effective qu’une fois sur trois.
  5. Les techniques chirurgicales d’épargne sphinctérienne ont encore besoin de progresser.

Conflits d’intérêt
Takeda, MSD, Ferring, AbbVie

Mots-clés : maladie de Crohn, fistules anales, anti TNF alpha

Définitions et position du problème

On appelle lésions anopérinéales de la maladie de Crohn, l’ensemble des lésions attribuées à la maladie de Crohn qui touchent le canal anal, la peau du périnée, le bas-rectum et la cloison recto-vaginale. Les principales lésions élémentaires sont représentées par les ulcérations, les suppurations et les sténoses. La notion de lésion primaire correspond au processus contemporain d’une poussée aiguë de la maladie de Crohn : elles sont principalement représentées par les ulcérations. Les suppurations et les sténoses sont souvent considérées comme la conséquence des lésions primaires : on parle de lésions secondaires. La nature crohnienne des lésions anopérinéales est souvent évoquée devant un processus très inflammatoire, un épaississement de la peau péri-anale, des marisques œdémateuses, des lésions multiples, des lésions qui s’étendent au-dessus de la ligne pectinée (Figure 1). Les fistules prennent classiquement naissance au sein d’une ulcération ou dans une cicatrice plutôt qu’au niveau des cryptes du canal anal. Les lésions élémentaires de la maladie de Crohn sont rarement isolées et elles sont le plus souvent observées en association. La présence d’une sténose du canal anal ou du rectum est très souvent associée à un processus inflammatoire et suppuratif [1]. Les ulcérations anales sont compliquées d’une suppuration dans la moitié des cas [2].

Figure 1. Lésions primaires anopérinéales de la maladie de Crohn. Les ulcérations sont multiples et ne ressemblent en rien dans leur aspect ou leur topographie à une fissure anale. Les bords sont décollés, oedémateux et la composante inflammatoire est majeure. Notez, sur la photographie de droite, le fond de l’ulcération qui met à nu un sphincter anal interne partiellement lésé par le processus.

Les études en population précisent l’incidence des lésions anales de la maladie de Crohn de façon plus fidèle que les études de centres de recours ou les études collaboratives [3, 4]. L’incidence des suppurations anales concerne plus de 21 % des malades souffrant d’une maladie de Crohn après 15 ans d’évolution. L’incidence des lésions non fistuleuses est de 20 % pour les ulcérations et de 5 % pour les sténoses. Finalement, c’est plus d’un malade sur trois qui aura une atteinte anale, 15 ans après le début de la maladie de Crohn. Les malades présentant une lésion primaire de type d’ulcération ont un risque de deux fois supérieur de développer une suppuration anale. Les lésions anales de la maladie de Crohn cicatrisent lentement. Les ulcérations anales ne sont durablement cicatrisées que dans 40 % des cas, après un an de suivi [5]. Les suppurations anales complexes imposent souvent un ou plusieurs gestes de drainage et la durée de prise en charge excède souvent plus d’un an. Les lésions anales de la maladie de Crohn constituent un processus inflammatoire chronique et exposent à un risque propre de dysplasie et de cancer du canal anal, du rectum ou dans le trajet de la suppuration chronique. Elles imposent une vigilance particulière notamment dans le cas des sténoses anorectales et justifient la réalisation de biopsies.

Contrairement à une opinion répandue, les lésions proctologiques de la maladie de Crohn sont souvent symptomatiques et handicapantes. Les symptômes associés aux lésions anales de la maladie de Crohn sont principalement représentés par des douleurs en rapport avec une suppuration sous tension ou un syndrome fissuraire. Il existe fréquemment des phénomènes de suintement et d’émission de pus, parfois un syndrome rectal, des difficultés d’évacuation ou des troubles de la continence fécale. Les manifestations douloureuses permanentes doivent toujours faire craindre une suppuration profonde sous tension. Les difficultés d’évacuation peuvent être le témoin d’une sténose du canal anal ou du bas-rectum. Les troubles de la continence fécale peuvent être en rapport avec des séquelles de lésion sphinctérienne, mais elles peuvent être également liées à un processus inflammatoire de la paroi rectale ou à une fistule rectovaginale.

En conclusion, la prévalence élevée des lésions anales de la maladie de Crohn incite à rechercher systématiquement des symptômes proctologiques lors des consultations de suivi. L’examen proctologique doit être systématique.

La présence de lésions anopérinéales de la maladie de Crohn grève le pronostic de la maladie. La constatation d’une ulcération anale est le témoin d’une évolutivité de la maladie de Crohn [2]. Plusieurs études de cohortes soulignent que la présence de lésions anales inaugurales de la maladie de Crohn représente un facteur indépendant de complications ultérieures de la maladie de Crohn dans son ensemble [6]. La moitié des gestes chirurgicaux, effectués dans le cadre de la prise en charge thérapeutique de la maladie de Crohn, concerne des gestes proctologiques[7]. La présence de lésions anales de la maladie de Crohn peut également provoquer des délabrements sphinctériens importants et irréversibles: le sphincter anal interne est souvent lésé en cas d’ulcération profonde du canal anal ou en cas de suppuration. Le sphincter anal externe peut être lésé en cas de suppuration ou en cas de chirurgies de drainage itératives. Les stratégies ultérieures de réparation sphinctérienne sont inopérantes (sphincter anal interne) ou non évaluées dans cette indication (sphincter anal externe). Cette gravité anatomique particulière influence à la fois les symptômes fonctionnels, la qualité de vie et les stratégies de prise en charge thérapeutique. Les troubles de la continence fécale sont reportés avec une prévalence très élevée dans certaines études de cohortes de centres tertiaires : les trois quarts des patients ressentent des phénomènes d’incontinence, et, pour la moitié d’entre eux des accidents réguliers ou fréquents [8]. La qualité de vie peut être altérée par ces troubles fonctionnels séquellaires, mais également par les phénomènes de suintement et la présence de drains pendant plusieurs mois après les interventions chirurgicales [9]. Même lorsque les lésions anales de la maladie de Crohn sont prises en charge, les patientes retardent souvent l’échéance de leur première grossesse de plusieurs années comparativement à celles qui n’ont pas de lésion anale [10].

La sévérité des lésions anales de la maladie de Crohn est corrélée à la taille des lésions et à leur retentissement anatomique. Plusieurs classifications sont proposées pour quantifier cette gravité. La classification la plus courante est celle de Cardiff (ou classification UFS) qui offre l’avantage de prendre en considération l’ensemble des lésions anales de la maladie en trois rubriques classiques (ulcération, fistules et abcès, sténose) (Tableau I) [11]. Les recommandations américaines proposent une autre classification des fistules, en séparant schématiquement les fistules simples (superficielles, intersphinctériennes, transsphinctériennes basses) et les fistules complexes (intersphinctériennes hautes, transsphinctériennes hautes, extra sphinctériennes, suprassphinctériennes, recto-vaginales, à trajets multiples) [12]. Ces classifications sont proches mais la classification de Cardiff est facile à mémoriser et à utiliser en pratique courante, dans sa version simplifiée. Dans les essais thérapeutiques ou les études de cohortes, une classification anatomo-fonctionnelle simple est utilisée pour quantifier la sévérité des lésions anales (Tableau II). Elle est facilement évaluable en pratique clinique : elle recueille deux données symptomatiques, deux données d’examen clinique et une donnée de retentissement personnel des troubles. Elle permet une quantification globale sous forme d’un score et elle est facile à mémoriser [13]. L’évaluation clinique de la gravité des lésions anales se heurte malheureusement à deux écueils importants qui sont une concordance inter observateur parfois insuffisante en fonction du type de lésion d’une part, un manque de sensibilité pour le diagnostic et l’évaluation des suppurations d’autre part. En effet, l’évaluation et la description des lésions sont très variables lorsqu’elles sont appréciées par des praticiens différents et de façon indépendante. Il existe un relatif consensus pour qualifier le caractère inflammatoire d’un orifice externe, mais pas pour la qualité du drainage ou le caractère complexe ou non de la fistule. L’évaluation de la sévérité d’une ulcération anale ne bénéficie pas d’une bonne concordance inter observateur [14].

Tableau I. Classification anatomique élémentaire des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn dite de Cardiff [11]. En pratique courante, le classement des lésions peut se résumer à un acronyme UFS en adjoignant une valeur numérique à chaque lettre en fonction de la sévérité de la lésion (de 0 à 2).

Écoulement de pus ou de matière par l’orifice
0 – Aucun
1 – Minime écoulement de pus
2 – Écoulement modéré de pus
3 – Important écoulement de pus
4 – Écoulement de matières
Sensibilité et douleurs
0 – Aucune perception
1 – Inconfort minime
2 – Inconfort modéré
3 – Inconfort important
4 – Douleur importante
Retentissement sur la sexualité
0 – Aucune restriction
1 – Minime
2 – Moyenne
3 – Importante
4 – Inenvisageable
Nature des lésions
0 – Aucune ou marisque
1 – Fissure
2 – Moins de 3 fistules
3 – Trois fistules et plus
4 – Ulcération avec décollement
Induration palpatoire lors de l’examen clinique
0 – Aucune
1 – Minime
2 – Modérée
3 – Importante
4 – Abcès

Tableau II. Principaux items symptomatiques et anatomiques recueillis lors de l’entretien et l’examen clinique d’une personne ayant des lésions anales de la maladie de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de pondération numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sévérité qui peut varier entre 0 et 20 (score PDAI pour Perineal Disease Activity Index). Adapté de Irvine [13]

Lorsqu’on compare les données de l’examen clinique à celle de l’IRM en utilisant la même classification, il apparaît que la concordance entre les données cliniques et radiologiques n’est correcte que dans 58 % des cas pour évaluer la gravité des fistules [15]. L’examen clinique sous-estime les fistules complexes dans un quart des cas et elle surestime les fistules simples dans trois quarts des cas (Tableau III). Dans le cas particulier des suppurations anales, l’I.R.M. est incontournable parce qu’elle permet d’apprécier la gravité des lésions avec une meilleure sensibilité que l’examen clinique. Elle repose sur une description précise des lésions et de leur topographie. Elle permet également la détermination d’un score d’activité qui a un intérêt pronostique, à la fois dans la prise en charge immédiate, et dans l’évolution à distance de la suppuration (Tableau IV) [16]. Il est important pour le clinicien qui prend en charge les lésions anales de la maladie de Crohn de disposer d’un examen radiologique de qualité avec des séquences pondérées T2 pour la recherche des collections (Figure 2). Cependant, les séquences pondérées T1 bénéficient d’une meilleure résolution anatomique et elles permettent d’évaluer de façon sensible le niveau inflammatoire de la suppuration (Tableau V). A l’inverse, la sensibilité diagnostique de l’IRM est très insuffisante au diagnostic des ulcérations anales (souvent identifiées comme des fistules intersphinctériennes) et des sténoses [15].

Tableau III. Analyse comparative du classement de sévérité des fistules anales de Crohn selon qu’il soit réalisé par un simple examen clinique ou lors d’une exploration IRM. Bien qu’utilisant le même outil de classification (Cardiff), la concordance n’est observée que dans un peu plus de la moitié des cas (adapté de Garros et al. [15])

Nombre de trajets
0 – Aucun
1 – Simple direct
2 – Simple ramifié
3 – Multiple
Localisation du trajet principal de la suppuration
1 – Intersphinctérien
2 – Transsphinctérien
3 – Supra sphinctérien
Extension maximale de la suppuration en profondeur
1 – Sous lévatorienne
2 – Supra lévatorienne
Hyper signal du trajet fistuleux en séquence pondérée T2
0 – Absent
4 – Modéré
8 – Élevé
Collection de plus de 3 mm
0 – Absente
4 – Présente
Epaisseur de la paroi rectale
0 – Non
2 – Oui

Tableau IV. Principaux items recueillis lors de l’analyse IRM d’une suppuration anale de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de pondération numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sévérité qui peut varier entre 0 et 22. Le recueil de ces informations et le calcul du score est aujourd’hui recommandé par la société française de radiologie lors de l’édition de tout compte rendu. Adapté de Van Assche et al. [16]

Figure 2. Comparaison de deux séquences pondérées T2 d’une suppuration anale haute et complexe sous lévatorienne avec réaction inflammatoire supra lévatorienne : celle de gauche avant saturation de la graisse, celle de droite après saturation de la graisse (Fat Sat). Le plan des muscles releveurs est matérialisé par un aspect arciforme de part et d’autre l’axe du canal anal.

En séquence pondérée T2
Les liquides sont blancs et la graisse aussi sauf après retraitement numérique des images dite « Fat Sat » (saturation de la graisse).
L’injection de gadolinium n’apporte pas beaucoup à l’interprétation.
Cette séquence a une grande sensibilité pour le diagnostic de collections.
En séquence pondérée T1
Les liquides sont noirs.
L’injection de Gadolinium constitue un bénéfice d’interprétation majeur.
Cette séquence est très spécifique et la qualité anatomique de l’analyse est excellente.
L’activité des lésions peut être précisée (niveau inflammatoire, fibrose jeune).

Tableau V. Lorsqu’on analyse les images IRM, l’utilisation comparée des séquences pondérées permet une interprétation fine notamment dans le diagnostic des collections (séquence pondérée T2) et de l’importance du processus inflammatoire et des rapports sphinctériens (séquence pondérée T1).

En conclusion, la sévérité habituelle des lésions anales de la maladie de Crohn doit être prise en considération même lorsque la symptomatologie ne domine pas l’expression de la maladie de Crohn. Le seul examen par IRM ne suffit pas à évaluer correctement les lésions anales de la maladie de Crohn. L’évaluation des lésions doit reposer à la fois sur les données d’un bon examen clinique (ulcérations, sténoses, fistule rectovaginale) mais également sur celles de l’IRM (sévérité et extension de la suppuration, abcès mal drainés profonds). Cette méthode radiologique tend à s’imposer également dans l’évaluation de l’efficacité des traitements mis en place pour le traitement des suppurations.

Prendre en charge une suppuration anale de Crohn à la phase initiale

La prise en charge d’une suppuration anale de Crohn à la phase aiguë repose principalement sur le drainage des collections. La présence d’un abcès représente une des rares des indications de chirurgie urgente en proctologie. L’abcès est très mal évalué car sa diffusion au niveau des tissus mous de la graisse des fosses ischio anales ne le rend pas toujours accessible à un seul examen clinique. Très souvent, son importance est sous-estimée et la prise en charge urgente dans un centre non spécialisé conduit parfois un retard à la prise en charge chirurgicale (abcès est jugé « non mûr »). La difficulté d’accès à une exploration radiologique de type IRM ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale lorsqu’il existe un doute sur une suppuration sous tension. Une suppuration de petite taille en rapport avec une fistule simple peut devenir, en quelques heures, une suppuration complexe du fait de son extension et de sa prise en charge thérapeutique. La présence d’un abcès de 2 cm de diamètre ou plus, la survenue de manifestations douloureuses itératives avec perception d’une sensation de tension d’une fistule anale, une induration palpatoire sensible sont les trois éléments qui doivent conduire à un geste de drainage non différé. Le drainage chirurgical peut être effectué sous anesthésie locale lors d’une consultation lorsque l’abcès est facilement accessible et peu profond. Il doit être réalisé sous anesthésie générale dans les autres cas. L’identification d’un trajet fistuleux et d’un orifice interne doit conduire à mettre en place une anse de drainage. L’appareil sphinctérien doit toujours être respecté et un geste de mise à plat ne se conçoit à ce stade que pour les seuls décollements sous cutanés. Les antibiotiques ne peuvent pas représenter, à eux seuls, la prise en charge d’un abcès anal [12]. On ne dispose finalement pas d’essai randomisé visant à évaluer l’efficacité des médicaments antibiotiques dans le traitement des fistules anales à la phase aiguë. Les antibiotiques ayant une couverture anti Bacilles Gram négatifs et anti anaérobies sont habituellement prescrits : ils encadrent le geste chirurgical. Le métronidazole et la Ciprofloxacine sont les deux antibiotiques les plus régulièrement prescrits. Les biothérapies n’ont pas de place dans le traitement des suppurations lorsqu’il existe une collection non ou mal drainée. Elles doivent même être suspendues jusqu’à la date du drainage. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens utilisés de façon intempestive pour contrôler l’intensité de la douleur sont formellement contre-indiqués. Cette stratégie est valide à la fois lors de la prise en charge d’un premier épisode de suppuration, mais également dans le cadre d’une suppuration ancienne et/ou déjà opérée.

En conclusion, la suspicion d’un abcès ou d’une fistule insuffisamment drainée doit conduire en priorité à une prise en charge chirurgicale. Les autres stratégies non chirurgicales ne doivent pas être privilégiées à ce stade.

Thérapeutiques non chirurgicales des lésions anales de Crohn

Fistules et suppurations

On dispose d’une méta-analyse du niveau de réponse sous placebo observé dans les essais cliniques visant à traiter des fistules anales de la maladie [17]. Cette méta-analyse permet de préciser le niveau de réponse observée sous placebo mais aussi les facteurs qui sont associés à un niveau de réponse plus élevé. Une amélioration symptomatique est observé chez un malade sur cinq et un tarissement des fistules anales chez un peu plus d’un malade sur sept. Le taux de réponse thérapeutique favorable est meilleur en cas d’administration sous-cutanée du placebo, lorsque la durée de traitement est longue et lorsque l’évaluation est tardive. Les médicaments anti-TNF alpha permettent d’obtenir un meilleur tarissement des trajets fistuleux drainés que le placebo : le bénéfice thérapeutique initial semble se maintenir à l’occasion du traitement d’entretien. La méta-analyse des essais contrôlés randomisés montre un bénéfice deux à trois fois supérieur au placebo au terme du schéma d’induction [18]. Le premier essai contrôlé randomisé dédié au traitement des fistules anales a été publié en 1999 [19]. Le bénéfice thérapeutique était, en termes d’amélioration symptomatique et de guérison, de 68 et 55 % sous Infliximab versus 26 et 13 % sous placebo respectivement au terme du traitement d’induction. Le traitement d’entretien permettait, à un an, un tarissement durable de la fistule dans 36 % des cas sous Infliximab et 19 % sous placebo [20]. Des résultats comparables étaient rapportés avec l’adalimumab dans le cadre d’une analyse de sous-groupe d’essais non spécifiquement dédiées aux fistules anales [21]. Des études sont actuellement en cours pour tester l’efficacité de vedolizumab dans cette indication. L’évaluation de la réponse thérapeutique reste un point crucial dans l’évaluation de l’efficacité des traitements. Depuis la publication de l’essai princeps, le critère de guérison repose sur l’absence d’écoulement de l’ensemble des orifices externes visible soumis à une pression digitale douce et la réponse symptomatique par l’absence d’écoulement d’au moins la moitié des orifices. Ce critère a une pertinence clinique (le malade va bien), mais il est finalement assez grossier quand il est comparé aux données de l’IRM. L’expérience d’un centre tertiaire a pu montrer que les deux tiers des malades considérés en cicatrisation clinique avaient des fistules encore actives sur le plan radiologique [22]. La rémission profonde en IRM ne concerne dans une autre expérience qu’un tiers des patients alors que 53 % étaient en rémission clinique après 40 mois de traitement par infliximab [23].

Les travaux de cohortes apportent quelques arguments utiles à la prise en charge thérapeutique. Ils concernent certains éléments pronostiques du bénéfice thérapeutique prolongé et l’analyse des associations dans le contexte d’une prise en charge multimodale. Un travail multicentrique transversal récent suggère un lien statistique entre la proportion de malades cicatrisés et les taux résiduels d’infliximabémie mesurés [24]. En d’autres termes, les taux étaient trois fois supérieurs chez les malades ayant une fistule tarie que chez les malades ayant encore une fistule active. Dans un autre travail bicentrique analysant le bénéfice thérapeutique de l’infliximab chez 156 malades ayant une fistule anale de Crohn, une plus longue exposition à l’infliximab ou encore l’association de l’infliximab à l’azathioprine étaient des facteurs indépendants de meilleure réponse thérapeutique [25]. Plusieurs expériences de centres tertiaires illustrent la complexité d’analyse d’efficacité des thérapeutiques lorsque sont associés des gestes chirurgicaux et des traitements. Ces stratégies combinées concernent finalement l’immense majorité sinon la totalité des malades pris en charge: l’azathioprine (ou le methotrexate), l’infliximab et la chirurgie sont proposés à 80 %, 77 % et 95 % des malades ayant une fistule de Crohn [26]. Le tarissement de la fistule est observé plus de trois fois sur quatre après un suivi de 48 mois, mais il est difficile d’analyser la part des gestes chirurgicaux itératifs ou des changements de traitement de fond dans le bénéfice thérapeutique acquis. Finalement, l’efficacité des antibiotiques administrés sur des longues périodes de temps n’est pas prise en considération. Dans un essai contrôlé randomisé, l’association de la ciprofloxacine à l’adalimumab pendant une période de 12 semaines doublait la proportion de réponse complète par rapport au placebo (65 % versus 33 %). Ce résultat ne se maintenait pas après l’arrêt de l’antibiotique [27].

Lésions anales non fistuleuses

Les biothérapies n’ont pas d’AMM dans cette indication, et les études de cohortes dédiées à évaluer leur efficacité sont peu nombreuses. Les ulcérations anales de la maladie de Crohn cicatrisent dans 47 et 70 % des cas après un et deux ans de suivi respectivement [5]. Les ulcérations les plus sévères cicatrisent plus lentement. Les malades traités par infliximab seul ou associé aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail [5] Les sténoses du canal anal ont une prévalence moindre, mais leur prise en charge thérapeutique est souvent délicate et le pronostic fonctionnel est clairement engagé. La composante inflammatoire est souvent présente et les suppurations complexes y sont associées dans deux tiers des cas. La régression de la sténose est observée dans 32 et 45 % des cas après un et deux ans de suivi respectivement. L’évolution était plus favorable encore chez les malades qui avaient une suppuration associée. Les malades traités par infliximab seul ou associé aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail rétrospectif [1].

En conclusion, les anti-TNF alpha et en particulier l’infliximab sont des médicaments recommandés dans la prise en charge des suppurations anales de la maladie de Crohn drainée. Le bénéfice symptomatique est franc chez plus d’une personne traitée sur deux, mais la rémission profonde radiologique ne concerne qu’un malade sur trois. Il peut y avoir un bénéfice à optimiser la dose, maintenir le traitement longtemps et associer des thiopurines et/ou la ciprofloxacine. Les stratégies de traitement d’entretien et de désescalade de même que les autres biothérapies manquent actuellement d’études d’évaluation. Le bénéfice des biothérapies et des immunosuppresseurs est probablement marginal dans les lésions anales non fistuleuses et nécessite d’être évalué par des études dédiées.

Obturer les fistules et limiter les séquelles des lésions anales

Les stratégies de prise en charge des lésions anales de la maladie de Crohn reposent sur le concept de diminution du processus inflammatoire à la fois par le drainage de la suppuration et par l’utilisation des biothérapies. Ces stratégies sont souvent insuffisantes pour obtenir la fermeture complète du trajet fistuleux. Le trajet n’est plus productif ou il l’est faiblement. Comme dans la maladie luminale, il existe une perte de réponse au cours du suivi qui concerne environ un tiers des patients [22, 26]. L’objectif des stratégies d’obturation des trajets fistuleux est triple: diminuer l’inconfort lié à la persistance de passages de mucus ou de gaz, limiter le risque de récidive de la suppuration (nouvel abcès sur le trajet de la fistule) et épargner l’appareil sphinctérien pour limiter les troubles de la continence séquellaire. Des stratégies chirurgicales ont donc été proposées pour répondre à cet objectif. Ces stratégies dites d’obturation ne peuvent être envisagées que lorsque les trajets sont bien drainés, peu inflammatoires, sans collection résiduelle et sans atteinte inflammatoire rectale. Les techniques les plus simples sont représentées par l’obturation du trajet fistuleux par une colle biologique, par un bouchon de bio collagène ou par l’injection in situ de cellules souches mésenchymateuses. Les méthodes plus délicates reposent sur des stratégies chirurgicales de lambeau muco musculaire interposé au niveau de l’orifice interne de la fistule anale (lambeau rectal d’avancement) ou par la ligature du trajet fistuleux dans sa traversée intersphinctérienne. Il existe enfin des alternatives plus innovantes encore, représentées par la coagulation du trajet fistuleux par procédés physiques (laser, radiofréquence). Les autres techniques chirurgicales sont anecdotiques. On dispose de trois essais multicentriques contrôlés randomisés contre placebo dédiés à l’évaluation du traitement des fistules anales de Crohn drainées. Un premier essai a évalué l’efficacité de la colle biologique [28]. Huit semaines après le geste d’obturation, un tiers des malades traités par colle biologique ne présentait plus d’écoulement par le trajet fistuleux (contre 16 % sous placebo). Le bénéfice était significativement meilleur chez les malades ayant une fistule simple. Ce résultat ne se maintenait pas dans le temps puisque terme d’un suivi court de 16 semaines, 6 à 11 % des malades seulement gardaient un résultat anatomique satisfaisant. La mise en place d’un bouchon de bio collagène permet d’obtenir une fermeture du trajet fistuleux dans 33 % des cas contre 23 % sous placebo [29]. La différence n’était pas statistiquement significative. En analyse per protocole, la moitié des malades était en rémission clinique au terme de la première année de suivi sans différence entre les deux groupes. L’injection autour du trajet fistuleux d’une suspension de cellules souches mésenchymateuses allogéniques a également fait l’objet d’un essai contrôlé randomisé. Tous les malades avaient également une fermeture chirurgicale simple de l’orifice primaire [30]. Malgré une réponse sous placebo élevée (plus d’un tiers des patients traités) il existait une différence significative en faveur des cellules souches avec un bénéfice supplémentaire de 20 % (analyse per protocole). Cette différence persistait selon que les malades étaient ou non sous combothérapie au moment du traitement. Le temps médian de rémission clinique était de sept semaines après injection de cellules souches contre quinze semaines sous placebo. Ce bon résultat se maintenait dans le temps (suivi à un et deux ans). En revanche les paramètres I.R.M. n’étaient pas significativement modifiés.

Il n’existe pas d’essais contrôlés randomisés spécifiquement dédiées à l’analyse d’efficacité du lambeau rectal d’avancement dans le traitement des fistules anales de Crohn. On dispose, en revanche, d’expérience de centres tertiaires dans le traitement des fistules drainées crohniennes et non crohniennes ainsi que du traitement des fistules recto-vaginales. Globalement, cette opération permet de cicatriser la moitié à deux tiers de malades, au terme de procédures parfois répétées [31]. Dans certains travaux récents, les malades avec fistule de Crohn ont un résultat fonctionnel et anatomique comparable à ceux ayant une fistule anale d’origine cryptique. En cas de traitement de fistules crohniennes par lambeau rectal d’avancement, le recours associé aux anti-TNF alpha permettrait d’obtenir de meilleures chances de guérison. La réalisation d’une stomie de dérivation permet d’augmenter les chances de succès d’un facteur deux à trois chez les malades ayant une fistule recto-vaginale, notamment en cas de récidive de la suppuration après un premier geste d’obturation [32]. Un essai contrôlé randomisé récent multicentrique a montré, dans les fistules d’origine cryptique non crohniennes, un bénéfice clair en faveur du lambeau rectal d’avancement (38 % de rechute à 12 mois) par rapport à l’insertion d’un bouchon de bio collagène (66 % de rechute à 12 mois) [33]. Cette stratégie thérapeutique pourrait être par extrapolation pour la prise en charge des suppurations anales drainées de la maladie de Crohn, notamment lorsque l’orifice interne est large.

Finalement les stratégies d’épargne sphinctériennes sont souvent décevantes : l’injection de cellules souches est aujourd’hui la méthode la plus efficace mais le bénéfice anatomique évalué en IRM questionne. Le lambeau rectal d’avancement manque d’évaluation dans le champ des fistules anales de Crohn. Il reste une alternative séduisante dans une stratégie bénéfice, risque et coûts favorable.

Les séquelles fonctionnelles anorectales de la maladie de Crohn sont principalement dominées par les troubles de la continence, notamment chez les femmes [34]. Ce constat invite aujourd’hui à privilégier les stratégies qui limitent les lésions sphinctériennes comme les stratégies d’obturation évoquées plus haut, mais ce ne sont pas les seules. Les approches chirurgicales du traitement des ulcérations et des sténoses du rectum ou du canal anal ne sont pas recommandées. Les parturientes et leurs médecins sont plus facilement enclins à proposer une délivrance par césarienne dont l’incidence est plus élevée qu’en population. Cette option peut être validée chez les patientes qui présentent des lésions suppuratives actives et importantes au moment de l’accouchement et chez celles qui ont des séquelles importantes avant l’accouchement (lésions sphinctériennes et troubles de la continence). En revanche, il n’y a pas, aujourd’hui, d’argument pour impliquer la responsabilité de l’accouchement par voie basse dans la survenue ou l’aggravation de lésions anales de la maladie de Crohn [10]. Le risque de survenue d’un phénomène suppuratif après délivrance est faible (8 % à un an et 12 % à deux ans). Ce sont davantage les évènements liés à l’histoire de la maladie de Crohn (notamment les épisodes antérieurs de fistule) que les conditions obstétricales (épisiotomie) qui conditionnent leur survenue.

Conclusions

Les lésions anopérinéales méritent une attention particulière parce qu’elles constituent un élément de pronostic défavorable de l’histoire naturelle de la maladie de Crohn. Elles se compliquent souvent, altèrent la qualité de vie et sont sources de séquelles fonctionnelles. Une vigilance particulière des cliniciens est attendue au stade du diagnostic des complications (ne pas méconnaître un abcès), à la mise en œuvre de séquences thérapeutiques adaptées (drainage, biothérapie, antibiothérapie) et à l’accompagnement de la prise en charge lorsque le processus inflammatoire est contrôlé (obturation des trajets, séquelles fonctionnelles).

Références

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Questions à choix unique

Concernant l’histoire naturelle et les complications des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn, toutes les assertions suivantes sont justes sauf une, laquelle ?

Exact! Faux!

[POST’U 2018 – Paris] Lésions anopérinéales de la maladie de Crohn (LAP)
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Les explications des réponses à ces QCU (en relation avec les textes) sont disponibles sur le site Gastro-Learning.

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