Alcoolo-dépendance : boîte à outils pour l'hépato gastro-entérologue

POST'U 2024

Hépatologie

Objectifs pédagogiques

Savoir décrire un trouble lié à l’usage d’alcool : abus, usage nocif et/ou dépendance
Connaître les outils diagnostiques simples de l’usage nocif et de la dépendance
Savoir quand et comment proposer un parcours de soin addictologique
Connaître les traitements médicamenteux disponibles, leurs indications et leurs modalités d’utilisation
Connaître les bénéfices attendus d’une prise en charge addictologique

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Les 5 points forts

L’addiction à l’alcool est une maladie cérébrale chronique dont les premiers signes apparaissent le plus souvent avant la fin de la maturation neurobiologique (vers l’âge de 25 ans).
La consommation d’alcool est la seconde cause de décès évitables en France, 45 000 décès par an, et le facteur causal principal de plus de 400 pathologies différentes.
Pour tout patient, un repérage d’une consommation excessive d’alcool et une éventuelle intervention brève doivent être systématiques et répétés.
La prise en soins d’une addiction à l’alcool doit être pluriprofessionnelle, bienveillante et adaptée à la motivation de la personne.
Le traitement médicamenteux du sevrage en alcool repose sur l’association benzodiazépine de longue demi-vie et vitamine B1.

Liens d’intérêt

L’auteure n’a pas déclaré de conflit d’intérêt en lien avec sa présentation

Mots-clés

Non communiqués

Abréviations

Non communiquées

Introduction

La consommation d’alcool en France est en constante baisse depuis les années 1960, elle se situait en 2022 à 10,76 équivalents litre d’alcool par an et par habitant de plus de 15 ans (1). Elle reste néanmoins parmi les plus élevées d’Europe (2). Les modalités de consommation et le type d’alcool consommé ont évolué, ainsi les jeunes de moins de 25 ans consomment plutôt sur le mode de l’alcoolisation ponctuelle importante (API) (nommée également « Binge Drinking »), 62 % d’entre eux au moins une fois par semaine (3). En population générale, 35 % des 18-75 ans consomment à eux seuls 91 % de l’alcool total bu en France.

Les repères de la consommation excessive d’alcool en France

Depuis 2017, de nouveaux repères de consommation excessive d’alcool sont utilisés en France suite à de nombreuses études sur l’association alcool/ risque cancer (4) ; il est ainsi estimé que la consommation d’alcool devient excessive ou à risque à partir de plus de 10 portions d’alcool par semaine, et ce quel que soit le genre de la personne, avec les notions d’un maximum de 2 verres par occasion et celle de journées sans alcool. En résumé, Santé Publique France préconise « Pour votre santé, l’alcool, c’est maximum deux verres par jour et pas tous les jours » (5). En 2017, 24 % des personnes de 18-75 ans dépassaient ces seuils (hommes 33 % et femmes 14 %) en France, avec un continuum en fonction de l’âge ; les jeunes avaient tendance à dépasser le nombre de verres par occasion alors que les plus âgés ne respectaient pas la notion de journées sans alcool. Cette dernière enquête épidémiologique confirmait à nouveau l’association entre faible niveau de revenu et consommation d’alcool notamment chez les hommes (6).

Définition du trouble de l’usage d’alcool

Dans certaines situations la consommation d’alcool peut être en lien avec un trouble de l’usage d’alcool (TUA) ou addiction. Ce trouble est une maladie du cerveau (7), liée à une dysrégulation neurobiologique qui va le plus souvent se mettre en place avant la maturation neurobiologique qui survient vers 25 ans. Le diagnostic et la prise en soins sont souvent retardés, d’au moins 15 à 20 ans, avec des conséquences sociale, sanitaire ou judiciaire majeures. Il s’agit d’une maladie dont la genèse est multifactorielle résultant de vulnérabilités croisées entre l’Individu, l’environnement et le produit rencontré. Ces 3 éléments interagissant de façon réciproque les uns avec les autres.

Cette maladie chronique se caractérise par la perte de contrôle de l’usage d’une substance ou d’un comportement qui engendre des conséquences néfastes pour l’individu concerné. L’addiction est définie par les classifications internationales des maladies ; le DSM V de l’Association Américaine de Psychiatrie (8) et la CIM 11 de l’Organisation Mondiale de la Santé (9) avec des approches diagnostiques légèrement différentes du trouble (Annexe 1). En effet, La CIM 11 propose une approche catégorielle et ontologique, permettant de différencier les différents mésusages d’alcool, puis avec des mécanismes de dépendances, elle est principalement utilisée en clinique pour le codage des maladies. Le DSM V propose une approche dimensionnelle qui prend en compte, certes les mécanismes de dépendance, mais également les conséquences personnelles et interpersonnelles de l’usage. Cette dernière classification est moins stigmatisante pour l’individu, plus réaliste, elle est également utilisée dans le cadre de la recherche.

Selon la CIM 11, il existe plusieurs catégories de mésusages d’alcool dont l’usage nocif correspondant à la présence de dommages liés à la consommation d’alcool sans mécanismes de dépendance, puis la dépendance. Pour le DSM V, le trouble de l’usage ou addiction correspond à la présence d’au moins 2 critères sur 11 de la classification depuis au moins douze mois chez un individu (Annexe 1). Ces critères correspondent à la description de la dépendance physique, psychologique (dont le craving), des mécanismes de tolérances et/ou des conséquences personnelles ou interpersonnelles. La sévérité de l’addiction est en lien avec le nombre de critères et peut évoluer tout au long de la vie de l’individu.

Que l’usage soit à risque (consommation excessive sans mécanisme de dépendance et sans dommages), nocif (consommation excessive avec dommages et sans mécanismes de dépendance) ou une maladie addictive, le repérage et la prise en soins doivent être systématiquement fait par l’ensemble des soignants.

Le repérage

Le repérage précoce accompagné d’une intervention brève (RPIB) est recommandé par l’HAS (10) au moins une fois par an lors de l’entretien médical. Cette technique d’entretien peut être faite par un soignant et/ou un médecin, elle a prouvé largement son efficacité à moyen termes dans les situations où la personne concernée n’a pas une addiction sévère (11).

Ce repérage permet de quantifier de manière bienveillante et non jugeante la quantité d’alcool consommée, d’évaluer le risque et de proposer des actions favorables pour la santé, en fonction de la motivation de l’usager. L’évaluation du risque peut se faire par l’utilisation d’auto ou hétéro- questionnaires validés comme le FACE (10) ou l’AUDIT-C (Annexe 2).

Ces questionnaires simples, permettent d’identifier le type de consommation d’alcool (mésusage ou pas) et de proposer un accompagnement, une référence aux soins ou une information simple en fonction de la motivation de l’usager.

La référence aux soins addictologique peut être proposée en cas de demande exprimée par l’usager bien entendu mais doit également l’être de façon systématique en cas d’usage avec une dépendance probable. Dans ce dernier cas en effet, le RPIB est moins efficace et les risques liés à la consommation plus importants.

L’accompagnement

L’accompagnement d’une personne ayant une consommation excessive d’alcool doit être global. Médical, certes, mais psychologique et social, du moins la proposition doit être faite. L’approche et la posture médicales se doivent d’être bienveillantes, chaleureuses et empathiques, toujours en lien avec la motivation de l’usager, lui-même expert de ses difficultés. L’autodétermination de l’individu, à condition qu’il ait reçu des informations claires sur les risques encourus liés à sa consommation, doit être accueillie et respectée.

L’usager peut souhaiter une abstinence ou un contrôle de sa consommation ainsi des médicaments appropriés à chacune de ces indications existent.

Le sevrage en alcool

Celui-ci peut être proposé en ambulatoire ou en hospitalisation. Des contre-indications formelles existent au sevrage en ambulatoire ; la présence de signes physiques majeurs de manque en alcool, l’antécédent de Délirium Tremens ou de crise d’épilepsie liés au sevrage, la décompensation d’une maladie somatique grave, la présence d’une problématique en santé mentale décompensée. Dans tous les autres cas, l’accompagnement peut se faire à domicile.

Le traitement du sevrage en alcool repose sur l’association d’une benzodiazépine de longue demi-vie (le Diazepam) et de la thiamine (vitamine B1). La première a pour objectif de limiter les symptômes de manque physique à l’alcool, la deuxième de lutter contre l’apparition de l’encéphalopathie carentielle de Gayet-Wernicke.

Ces traitements doivent le plus souvent être proposés per os, le Diazepam doit être adapté à l’intensité des signes de manque calculés grâce à des échelles validées (Cushman ou CIWA-AR) (11, 12) et être arrêtés en 5 à 10 jours en fonction de ceux-là.

La thiamine n’est pas remboursée mais l’utilisation au moins sur les 10 premiers jours de sevrage est préférable, l’idéal étant de la prolonger si la personne présente des signes d’atteinte neurologique.

En cas de maladie du foie liée à l’alcool décompensée, l’utilisation de benzodiazépines doit être évaluée et surveillée de près, les recommandations préconisent des benzodiazépines de courte demi-vie (Oxazepam). Les modalités détaillées du sevrage sont facilement accessibles en page 28 des recommandations de l’association Française pour l’étude du foie pour la prise en charge de la maladie du foie liée à l’alcool (13).

Aide au maintien de l’abstinence

Des médicaments addictolytiques peuvent être prescrits en compléments de l’approche non médicamenteuse dans le suivi. Il en existe plusieurs ; l’Acamprosate, la Naltrexone en première intention, le Disulfiram et le Baclofène en deuxième intention. En cas de maladie du foie liée à l’alcool, les modalités thérapeutiques doivent être adaptées en fonction du niveau d’insuffisance hépato-cellulaire et de la tolérance médicamenteuse (14, 15).

Annexe 1 : Les classifications de l’usage d’alcool

Approche catégorielle
Dépendance	Usage Nocif
Description : La dépendance à l’alcool est un trouble du contrôle de la consommation d’alcool résultant d’une consommation répétée ou continue d’alcool. Elle se caractérise par une forte pulsion interne de consommer de l’alcool, qui se manifeste par une altération de la capacité à contrôler la consommation, une priorité croissante accordée à la consommation par rapport à d’autres activités et la persistance de la consommation malgré les dommages ou les conséquences négatives. Ces expériences sont souvent accompagnées d’une sensation subjective d’envie ou de besoin impérieux de consommer de l’alcool. Les caractéristiques physiologiques de la dépendance peuvent également être présentes, notamment la tolérance aux effets de l’alcool, les symptômes de sevrage après l’arrêt ou la réduction de la consommation d’alcool, ou la consommation répétée d’alcool ou de substances pharmacologiquement similaires pour prévenir ou atténuer les symptômes de sevrage. Les caractéristiques de la dépendance se manifestent généralement sur une période d’au moins 12 mois, mais le diagnostic peut être posé si la consommation d’alcool est continue (quotidienne ou quasi quotidienne) pendant au moins 3 mois.	Description : Schéma de consommation d’alcool qui a porté préjudice à la santé physique ou mentale d’une personne ou a entraîné un comportement portant atteinte à la santé d’autrui. Le schéma de consommation d’alcool est évident sur une période d’au moins 12 mois si la consommation de la substance est épisodique ou d’au moins un mois si la consommation est continue. Un préjudice est porté à la santé de l’individu pour une ou plusieurs des raisons suivantes : (1) comportement lié à une intoxication ; (2) effets toxiques directs ou secondaires sur les organes et systèmes du corps ; ou (3) voie d’administration nocive. L’atteinte à la santé d’autrui comprend toute forme de préjudice physique, y compris un traumatisme, ou un trouble mental directement attribuable à un comportement dû à une intoxication par l’alcool de la part de la personne concernée par le schéma nocif de consommation d’alcool.
Approche dimentionnelle – CM11
Les 11 critères diagnostics du DSM V de I’American Psychiatric Association
• Besoin impérieux et irrépressible de consommer la substance ou de jouer (craving) • Perte de contrôle sur la quantité et le temps dédié à la prise de substance ou au jeu • Beaucoup de temps consacré à la recherche de substances ou au jeu • Augmentation de la tolérance au produit addictif • Présence d’un syndrome de sevrage, c’est-à-dire de l’ensemble des symptômes provoqués par l’arrêt brutal de la consommation ou du jeu • Incapacité de remplir des obligations importantes • Usage même lorsqu’il y a un risque physique • Problèmes personnels ou sociaux • Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l’activité • Activités réduites au profit de la consommation ou du jeu • Poursuite de la consommation malgré les dégâts physiques ou psychologiques
Ces critères permettent de caractériser le degré de sévérité de l’addiction
• Présence de 2 à 3 critères : addiction faible • Présence de 4 à 5 critères : addiction modérée • Présence de 6 critères ou plus : addiction sévère

Annexe 2 : AUDIT et AUDIT-C (AUDIT-C = les 3 premières questions)

		Score
	Questions	0	1	2	3	4
1	Quelle est la fréquence de votre consommation d’alcool ?	Jamais	1 fois/mois ou moins	2 à 4 fois/mois	2 à 3 fois par semaine	4 fois/semaine ou plus
2	Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez ?	1 ou 2	3 ou 4	6 ou 6	7 â9	10 ou plus
3	Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d’une occasion particulière ?	Jamais	Moins d’une fois par mois	Une fois par mois	Une fois par semaine	Chaque jour ou presque
4	Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ?	Jamais	Moins d’une fois par mois	Une fois par mois	Une fois par semaine	Chaque jour ou presque
6	Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consommation d’alcool vous a- t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?	Jamais	Moins d’une fois par mois	Une fois par mois	Une fois par semaine	Chaque jour ou presque
6	Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?	Jamais	Moins d’une fois par mois	Une fois par mois	Une fois par semaine	Chaque jour ou presque
7	Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ?	Jamais	Moins d’une fois par mois	Une fois par mois	Une fois par semaine	Chaque jour ou presque
8	Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?	Jamais	Moins d’une fois par mois	Une fois par mois	Une fois par semaine	Chaque jour ou presque
9	Vous êtes-vous blessé ou avez-vous blessé quelqu’un parce que vous aviez bu ?	Non		Oui, mais pas dans les 12 derniers mois		Oui, au cours des 12 derniers mois
10	Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ?	Non		Oui, mais pas dans les 12 derniers mois		Oui, au cours des 12 derniers mois
Interprétation des scores : Mésusage d’alcool si score supérieur ou égal à 7 chez l’homme (4 pour l’AUDIT-C) et score supérieur ou égal à 6 chez la femme (3 pour l’AUDIT-C)

L’Acamprosate a un effet sur l’amélioration de la dysrégulation neurobiologique liée à la maladie ainsi qu’une action de neuroprotection. Il a prouvé son efficacité dans l’aide au maintien de l’abstinence (16). Il peut être prescrit dès le début du sevrage à 4 ou 6 comprimés par jour en fonction du poids (< ou > à 60 kg), sa durée de prescription peut aller jusqu’à 12 à 18 mois de durée d’abstinence. Les principaux effets indésirables sont digestifs (diarrhées), la posologie peut être revue à la baisse dans ce cas avec maintien de la molécule.

La Naltrexone peut également être prescrite dès le début du sevrage, elle a une action principalement sur le craving et a prouvé son efficacité dans l’aide au maintien de l’abstinence (17). La posologie est de 1 comprimé par jour, cette molécule ne doit pas être associée à des médicaments antalgiques opioïdes faibles ou forts. Le Baclofène a largement été étudié en association ou pas avec une maladie du foie liée à l’alcool (18-20), il a principalement un effet anti craving, il est bien toléré même en cas de maladie du foie décompensée et semble avoir une efficacité sur le maintien de l’abstinence. Son efficacité n’a pas été comparée avec celle de la Naltrexone et/ou de l’Acamprosate. Il doit être introduit de façon progressive en commençant par de petites posologies (5 mg X 3 par jour) et être augmenté progressivement dans le but d’obtenir un désintérêt vis à vis de l’alcool. L’apparition d’effets indésirables (digestifs, neuropsychologiques) doivent amener à une réduction de la posologie au pallier antérieur. La Disulfiram est un médicament antabuse qui bloque le métabolisme de l’alcool et provoque ainsi une sensation de malaise avec flush, et tachycardie en cas d’association avec l’alcool. Il ne peut être utilisé qu’en deuxième intention à distance du sevrage. La posologie est de 0,5 à 1 comprimé par jour, il est contre indiqué en cas d’insuffisance hépato-cellulaire. Il est essentiellement utilisé par les addictologues.

La consommation contrôlée

Si la personne souhaite une consommation contrôlée, le Nalméfène ou le Baclofène peuvent être prescrits après échec de mesures d’accompagnement non médicamenteuses. Le Nalméfène doit être prescrit à 1 comprimé par jour et permettre une réduction de la consommation d’alcool. En cas d’inefficacité de ce traitement associé à l’accompagnement global, il doit être arrêté après 12 semaines. Au même titre que la Naltrexone, il ne doit pas être associé à des antalgiques opioïdes faibles ou forts. Ses principaux effets indésirables sont des sensations vertigineuses et des nausées.

Annexe 3 : Les portions d’alcool (INPES)
Chaque verre correspond à une même quantité d’alcool. Tous les alcools sont potentiellement nocifs.

Le suivi

L’efficacité de l’accompagnement à l’arrêt ou à la réduction d’alcool se base sur plusieurs critères. Tout d’abord, la consommation déclarée d’alcool, sous la forme déclarative simple en consultation ou en utilisant un calendrier des consommations de type TLFB (21). Un TLFB n’est rien d’autre qu’un calendrier de sa consommation d’alcool journalière tenu par la personne concernée. Afin de le réaliser au mieux, il faut avant tout avoir expliqué à la personne ce que représente une portion d’alcool (Annexe 3).

Ensuite, sur l’amélioration de la qualité de vie (relations familiales, activités sociales et professionnelles, bien être, humeur, etc.) et par des tests biologiques hépatiques. Ces derniers ne sont pas recommandés mais peuvent être utilisés à visées motivationnelles ou de suivi d’une maladie du foie. Les marqueurs biologiques directs d’alcoolisation ne sont pas validés dans cette indication de suivi de la consommation d’alcool et ne sont utilisés actuellement que dans le cadre de la transplantation hépatique et le plus souvent en recherche.

Conclusion

La consommation excessive d’alcool concerne un grand nombre de personnes en France, elle est responsable de graves conséquences en termes de morbi-mortalité. Il est recommandé de systématiquement la repérer et de proposer un accompagnement ou une référence aux soins.

Références

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