Les sténoses ano-rectales

Objectifs pédagogiques

• Connaître les causes des sténoses anorectales
• Connaître les modalités de la prise en charge médicale
• Connaître la prise en charge endoscopique et ses indications
• Connaître les principes et les indications des traitements chirurgicaux

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Liens d’intérêt

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Mots-clés

Sténose

Dilatation

Plastie

Abréviations

LGV : lymphogranulomatose vénérienne

MICI : Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

TAMIS : Trans anal mini invasive surgery

TEM : transanal endoscopic microsurgery

Introduction – Position du problème

La sténose anorectale est une affection peu fréquente résultant le plus souvent d’une complication tardive d’un geste chirurgical sur le canal anal et la jonction anorectale. Il s’agit d’une pathologie pouvant avoir différents modes d’expression selon la hauteur, l’étendue et le diamètre de cette sténose. L’existence d’une sténose est affirmée cliniquement par la présence d’un rétrécissement permanent du canal anal ou du rectum pouvant empêcher le toucher rectal, le passage de l’anuscope ou de l’endoscope. Les symptômes chroniques induits par une sténose anorectale sont fréquemment à l’origine d’une altération importante de la qualité de vie. Son traitement est un véritable challenge et dépend de sa cause, de son anatomie et de son retentissement. L’enjeu de la prise en charge est de prévenir la récidive tout en préservant la continence et la qualité de vie du patient.

Étiologies

Il est habituel de classer les sténoses anorectales selon qu’elles sont congénitales, primaires ou secondaires. Les principales étiologies sont résumées dans le tableau 1.

Tableau 1 : Étiologie des sténoses anorectales

Les sténoses congénitales sont liées à des atrésies canalaires ou résultent d’imperforations anales. Elles ne sont pas le sujet de cette mise au point.

La sténose anale ou canalaire est principalement causée par le remplacement de la muqueuse canalaire normalement souple, élastique et sensible par un tissu cicatriciel fibreux, scléreux et rétractile. Elle survient dans 90 % des cas à distance d’une chirurgie hémorroïdaire (image 1) (1). La survenue d’une sténose est observée dans 1 à 7,5 % de cas après hémorroïdectomie pédiculaire (2,3). Toutes les chirurgies de résection muqueuse ou anodermique du canal anal peuvent aboutir à une sténose, par exemple à distance de la résection d’une condylomatose extensive, d’une lésion de néoplasie intra épithéliale, d’un traumatisme anorectal, de la prise en charge de suppurations chroniques (image 2). Les inflammations chroniques non chirurgicales constituent une autre cause de sténose anale comme la maladie de Crohn anopérineale (très volontiers associée à une suppuration), une lymphogranulomatose vénérienne (LGV), une tuberculose. Il existe enfin des causes iatrogènes comme la sténose post radiothérapie (image 3), ou certains médicaments (tableau 1).

Image 1 : Aspect de sténose anale posthémorroïdectomie (Photo Dr F. Pigot – Talence)

Image 2 : Aspect de bride sténosante postopératoire du pôle postérieur de l’anus. (Photo Dr F. Pigot – Talence)

Image 3 : Aspect de sténose anale post-radique

Les sténoses anastomotiques sont la cause la plus fréquente des sténoses rectales bénignes. Elles surviennent le plus souvent après proctectomie pour cancer et anastomose colo-anale ou colo-rectale. Leur fréquence est estimée entre 3 et 30 % (4,5). Les facteurs de risque de survenue de sténoses rectales anastomotiques sont : une anastomose mécanique (6), la radiothérapie postopératoire, une fistule anastomotique, l’obésité, une anastomose bas située ou une dérivation prolongée du flux fécal (7). Les autres causes classiques de sténoses rectales comprennent les MICI, l’ischémie rectale, les rectites infectieuses sexuellement transmissibles (LGV), les séquelles de radiothérapie, l’endométriose, certains traitements topiques. La survenue d’une sténose lors d’un syndrome de l’ulcère solitaire du rectum n’est pas décrit dans les grandes séries (8) mais est décrite dans des cas cliniques. Quelques cas de sténoses ont été rapportés après une dissection endoscopique sous-muqueuse circonférentielle (9).

La survenue d’une sténose anale ou rectale primaire doit faire redouter un processus tumoral anal, rectal ou locorégional.

Symptômes – Diagnostic

Les patients souffrant de sténoses anorectales présentent souvent une constipation terminale avec une lourde altération de la qualité de vie et nécessitant l’utilisation fréquente et prolongée de laxatifs oraux et distaux (paraffine, lavements).

Les symptômes associent en proportion variable une obstruction au passage de la selle avec dyschésie pouvant nécessiter le recours à des manœuvres digitales, une douleur à la défécation (défécation traumatique), un ténesme, une rétention de matières pouvant aboutir à une incontinence anale passive. Des signes digestifs sont fréquemment associés lié à cette obstruction telles que des douleurs abdominales ou une distension abdominale.

L’examen clinique doit être mené avec prudence afin d’éviter toute douleur liée au soin. L’inspection permettra de mettre en évidence un rétrécissement de l’orifice anal, d’identifier des cicatrices ou une lésion bourgeonnante. Le toucher rectal doit être prudent et permettra d’éliminer un spasme sphinctérien réversible, d’apprécier la hauteur de la sténose ainsi que son caractère circonférentiel ou localisé. Dans certains cas, un examen sous anesthésie peut être nécessaire en raison de la douleur pour éliminer une hypertonie anale sans sténose organique (spasme sphinctérien) et/ou réaliser des biopsies en cas de suspicion de lésion tumorale. Les imageries en coupe ne permettent le plus souvent pas d’apprécier le caractère sténosant d’une lésion anale.

Différents auteurs ont proposé des classifications de ces sténoses anorectales (1) (tableau 2). Ces classifications sont anciennes, pragmatiques, faciles à utiliser mais ne tiennent pas compte du retentissement symptomatique des patients et ne sont donc pas suffisantes pour guider la prise en charge thérapeutique. La classification de Cardiff est utilisée pour les sténose anales crohniennes (16) (tableau 3).

Tableau 2 : classification des sténoses anales d’après Mislom et al. (1)

Tableau 3 : Classification de Cardiff pour les sténoses anales de Crohn d’après Hughes (16)

Prise en charge

Le traitement des sténoses anorectales doit être guidé par les symptômes. Il convient de distinguer les sténoses anales basses et courtes, de meilleur pronostic, des sténoses canalaires hautes et étendues ou rectales pures, plus difficiles à soulager.

Le cas particulier des sténoses anales de maladie de Crohn

La survenue d’une sténose anorectale liée à la maladie de Crohn est un tournant dans l’évolution de la maladie, sa présence doublant le risque de suppuration associée, elle doit faire redouter la survenue de dysplasie et de cancer anal (17). L’IRM est l’examen de choix pour dépister et cartographier une éventuelle suppuration associée.

Il est classique de distinguer une sténose inflammatoire (ou plutôt à prédominance d’inflammation) (S1), potentiellement réversible, d’une sténose fibreuse (ou plutôt à prédominance de lésion fibreuse) (S2) dite irréversible, mais en pratique nous savons que l’inflammation et la fibrose évoluent de façon simultanée et progressive en proportion variable. Dans les deux cas, il convient de proposer un traitement médical de la dyschésie et/ou des douleurs associées.

La prise en charge d’une sténose S1 repose sur un traitement médical, discuté en réunion de concertation multidisciplinaire dédiée si cela est possible, associant un anti-TNF +/- immunosuppresseur (18). Une étude française sur le devenir des sténoses anorectales de la maladie de Crohn sous biothérapie décrit une régression dans 55 % des cas à trois ans sous biothérapie. Le drainage d’une suppuration associée doit être systématique. La prise en charge des sténoses irréversibles S2 est médico-chirurgicale associant combo thérapie et dilatation anale.

En pratique nous retenons que la dilatation d’une sténose anorectale de Crohn peut être proposée :

• pour les sténoses symptomatiques
• de préférence courtes (< 5 cm)
• lorsqu’elle rend impossible la surveillance endoscopique ou le drainage d’une suppuration.

La dilatation permet dans un certain nombre de cas de retarder la stomie de dérivation et la coloproctectomie. La dilatation simple est souvent d’efficacité limitée dans le temps et peut compromettre la continence. Pour les sténoses réfractaires, le recours aux plasties est exceptionnel, impliquant un parfait contrôle de l’inflammation et le risque de stomie de dérivation est important. Les taux de rétablissement de continuité sont faibles en raison du caractère fibreux, souvent irréversible de ces lésions et d’une inflammation non contrôlée (19).

L’effet de l’utilisation des injections de cellules souches allogéniques dans la prise en charge des sténoses anopérinéales de Crohn n’est pas encore connu.

Cas des sténoses anales et anorectales non crohniennes

Le traitement conservateur

Le traitement médical des sténoses anorectales repose sur un traitement symptomatique de la dyschésie avec la prise de laxatifs osmotiques. Les traitements distaux tels que les suppositoires exonérateurs ou les lavements peuvent également être utiles (mais parfois mal tolérés). L’objectif est d’obtenir une consistance des selles suffisamment souple pour permettre une défécation facile et sans symptômes obstructifs. Ce traitement s’avère le plus souvent suffisant chez les patients souffrant de sténose minime au prix d’une adhésion thérapeutique au long cours.

La dilatation anale est un geste régulièrement prescrit dans le cadre de sténoses fibreuses postopératoires. Elle peut être réalisée en consultation sur des sténoses peu serrées ou bien sous anesthésie générale ou rachianesthésie pour des sténoses plus serrées (au doigt ou à la bougie de Hegar). Cette première dilatation peut ensuite être suivie d’auto-dilatations au doigt ou à l’aide de dilatateurs (anuscopes à usage unique, bougies de Hegar, dispositif Dilatan®). Il n’existe pas de protocole d’autodilatation évalué dans la littérature. La dilatation anale est cependant souvent mal tolérée, nécessite des procédures répétées et peut être à l’origine de traumatismes itératifs responsables d’une possible aggravation de la sténose par phénomènes fibreux et cicatriciels.

Des incisions radiaires aussi appelées « fentes » réalisées sous anesthésie permettent fréquemment de rétablir un diamètre normal lors d’une sténose courte. Elles sont volontiers réalisées en cas de bride scléreuse symptomatique localisée non circonférencielle (image 2). Ces incisions n’intéressent que la portion scléreuse et cicatricielle de l’épithélium en respectant les fibres musculaires sous-jacentes (image 4). Les taux de récidive peuvent être importants (20). Certains auteurs préconisent la sphinctérotomie pour ce type de lésion mais cette pratique est à éviter afin de limiter les dégâts sur l’appareil sphinctérien.

Image 4 : Sténose post-hémorroïdectomie traitée par incision radiaire des brides fibreuses. (Photo Dr P. Hemery – Nantes)

Le traitement chirurgical

L’enjeu du traitement chirurgical des sténoses anorectales est de remplacer le tissu cicatriciel, fibreux par du tissu sain, cutané ou rectal, souple, sensible le plus souvent, au moyen d’une plastie tout en préservant la continence anale.

Les plasties anales sont particulièrement indiquées pour des sténoses courtes, bas situées sur le canal anal, moyennement ou très symptomatiques malgré un traitement conservateur.

Plasties anales d’avancement

La plastie anale la plus pratique en France est l’anoplastie muqueuse. Il s’agit d’une intervention relativement simple, consistant à reséquer le tissu fibreux cicatriciel, au moyen d’une fissurectomie et de recouvrir partiellement la partie supérieure de la plaie par de la muqueuse rectale fixée au sphincter interne par des points séparés de fils résorbables. L’efficacité dans cette indication est évaluée à 80 % dans une étude ancienne (21). (Image 5).

La plastie Y-V est une plastie représentée en image 5. La forme en pointe de ce lambeau ne permet pas une excision large des tissus scléreux sténosant, et majore le risque de nécrose de la pointe en cas de tension importante ou de mobilisation trop faible.

Image 5 : Aspect en fin d’anoplastie muqueuse (muqueuse rectale amarrée au sphincter interne par points séparés)

Plasties anales de transfert

La plastie anale en V-Y (image 6) est un transfert d’un îlot de peau de la marge anale et d’une couche de graisse sous cutanée. La vascularisation de cet îlot n’est assurée que par les vaisseaux issus de la graisse sous cutanée, son épaisseur doit être donc suffisante pour réduire le risque de nécrose. Cette plastie a montré de bons résultats pour des sténoses basses sévères, associées ou non à un ectropion localisé (1).

Image 6 : aspect de double plastie en V-Y. (Dr F. Pigot – Talence)

Les autres plasties de transfert décrites dans la littérature sont les Diamonds Flap, House Flap, U- Flap ou Rectangular Flap selon la forme de l’îlot (image 7)

A : Anoplastie muqueuse. B : Plastie en Y-V. C : Plastie en V-Y, D : Diamond flap, E : House Flap, F : U-Flap, G : Plastie en S. [d’après Brisinda et al. 2009 (22)]

Les plasties anales de rotation

Il s’agit de plasties essentiellement développées pour corriger les conséquences de sténoses circonférentielles et avec ectropion faisant suites aux hémorroïdectomies de Whitehead ou après résections circonférentielles de lésion de maladie néoplasique intraépithéliale. Elle est à réserver à des mains expertes, pour des sténoses complexes.

Le choix des procédures

Le choix de la procédure dépend des caractéristiques de la sténose (diamètre, localisation, étendue) et du patient (importance des symptômes, présence d’une diarrhée…). Un algorithme est proposé dans le tableau 4.

Tableau 4 : Application des différents types de plasties anales en fonction des caractéristiques de la sténose d’après Liberman et al. (20)

Le traitement préventif

Quatre-vingt-dix pour cent des sténoses anales surviennent après une hémorroïdectomie chirurgicale. Il apparaît donc capital de questionner nos habitudes afin d’identifier quels sont les facteurs de risque de cicatrisation sténosante et comment les éviter.

Le meilleur moyen de prévenir la survenue de sténose post opératoire est de bien mesurer l’indication d’une hémorroïdectomie chirurgicale. Depuis plusieurs années maintenant et l’avènement des techniques dites mini invasive (ligature artérielle sous contrôle Doppler avec mucopexie, radiofréquence, Hémorroïdoplastie Laser…) l’indication d’une hémorroïdectomie tend à devenir moins fréquente. Les taux de sténose post- opératoire sont de 1 % à 12 mois pour la ligature artérielle sous contrôle Doppler avec mucopexie (23), nulle ou < 1 % pour la radiofréquence (24,25,26). Dans une méta-analyse récente comparant l’hémorroïdoplastie Laser à l’hémorroïdectomie conventionnelle, le risque de développer une sténose anale après hémorroïdoplastie Laser est très inférieur au risque lié à une hémorroïdectomie conventionnelle (HR : 0,07 IC : 0,02-0,31 ; p= 0,0004) (27).

Privilégier les techniques mini invasives est donc un bon moyen de prévention primaire de la survenue de sténose. En cas d’indication d’hémorroïdectomie conventionnelle, la limitation de la résection aux paquets pathologiques ou la réalisation de techniques mixtes (associant résection mono-pédiculaire à des mucopexies ou des ablations par radiofréquence sur les autres paquets par exemple) sont autant de moyens limitant la surface des plaies muqueuses ou anodermiques et le risque de sténose cicatricielle. De façon générale, la préservation de ponts cutanéo-muqueux larges, bien vascularisés, et la bonne réalisation des soins post opératoires si besoin avec la réalisation de toucher rectaux sont les piliers de la prévention de ce type d’évolution.

Cas des sténoses rectales pures (hors cancer)

Les sténoses rectales pures peuvent bénéficier d’une dilatation mécanique à la bougie ou préférentiellement par voie endoscopique (dilatation hydraulique sous contrôle scopique) qui permet le plus souvent de retrouver un calibre suffisant pour obtenir un soulagement symptomatique. La dilatation hydraulique expose au risque de perforation, saignement et translocation bactérienne. Une méta-analyse retrouve une amélioration des symptômes dans plus de 70 % des cas avec une très faible mortalité (28). Les taux de récidive peuvent atteindre 60 % après une première dilatation, plusieurs séances pouvant s’avérer nécessaires (29,30). Le recours aux stents couverts peut être utile pour des sténoses réfractaires à la dilatation avec un taux de succès dans la littérature autour de 60 % dans plusieurs séries de cas. Enfin quelques cas de chirurgie par TAMIS (31) (Trans Anal Mini Invasive Surgery), par TEM (32) (Transanal Endoscopic Microsurgery) ou cœlioscopique décrivent des techniques de stricturoplastie rectale. En cas d’échec, une réfection de l’anastomose ou la mise en place d’une dérivation est à discuter.

Conclusion

La sténose anorectale est une pathologie peu fréquente mais très invalidante. Si les sténoses peu serrées, basses et localisées sont de plutôt bon pronostic, les sténoses hautes, serrées et étendues restent de véritables challenges thérapeutiques pouvant conduire à une stomie de dérivation. La prise en charge doit essentiellement être guidée par les symptômes et requiert une collaboration médicochirurgicale.

Références

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