Prise en charge endoscopique des hémorragies digestives hautes liées à l’hypertension portale

Objectifs pédagogiques

• Connaître les principes de la prévention primaire
• Connaître les principes du traitement médical associé
• Connaître les techniques endoscopiques, leurs indications et leurs résultats
• Connaître les indications du TIPS pré-emptif
• Connaître les possibilités thérapeutiques en cas d’échec de l’hémostase primaire
• Connaître les principes de la prévention secondaire

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Nous vous invitons à tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirés des exposés des différents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les réponses aux QCM seront mis en ligne à l’issue des prochaines journées JFHOD.

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Liens d’intérêt

Abbvie, Gilead, pas de lien avec ce travail

Mots-clés

Hypertension Portale, Hémorragie, Endoscopie

Abréviations

Hypertension portale (HTP)

Echoendoscopie (EUS)

Varices œsophagiennes (VO)

Varices gastriques (VG)

Maladie hépatique chronique avancée compensée (cACLD)

Acute on Chronic Liver Failure (ACLF)

Le contexte et quelques bases actuelles de discussion : tout parait clair ?

La prise en charge endoscopique de l’hypertension portale (HTP), sur cirrhose, semble être établie, parfaitement connue et codifiée, tant dans son évaluation initiale, sa prévention, sa thérapeutique à la phase aiguë et son suivi au long cours. Pourtant 4 exposés récents, avant celui-ci, pour s’en tenir uniquement à la FMC HGE, publiés dans POST’U en 2013, 2016, 2019 et 2023, répondent aux questions fréquentes qui se posent sur ce même sujet, en précisant à nouveau les bases et expliquant, clairement, les modifications successives, importantes sur la prise en charge endoscopique de l’HTP en moins de 10 ans. Depuis 30 ans l’évolution a été permanente avec le passage des scléroses de varices, aux ligatures, les bétabloquants en prophylaxie primaire puis secondaire, associés aux ligatures. Les drogues vaso actives permettant de remplacer, dans la majorité des cas les sondes de tamponnement, le TIPS, avec ses indications de plus en plus codifiées (TIPS préemptif), permettant ainsi de diminuer la mortalité liée à l’hémorragie digestive sur cirrhose, en passant de 40 % à moins de 20 % à 6 semaines. Les différentes conférences de consensus avec, en premier lieu, les éditions successives de “Baveno”, fixent des cadres clairs (mais posent également beaucoup de questions sur les zones “grises”).

L’apparition du “non invasif” et en particulier de l’élastographie dicte des règles, y compris pour l’indication même des endoscopies jugées “futiles” chez les patients présentant une cirrhose compensée, remplacé par le terme maladie chronique avancée compensée du foie, depuis Baveno V. Plus récemment, Baveno VII indique un bétabloquant (carvédilol) pour la prévention des complications de l’HTP, et non pas seulement l’hémorragie, en cas d’hypertension cliniquement significative avec une élasticité supérieure à 25 Kpa (équivalente à 10 mmHg par voie transjugulaire).

Parallèlement au non invasif, apparaît le “nouveau” concept de l’endo-hépatologie ou la prise en charge endoscopique et surtout l’écho endoscopique (EUS) permettrait de répondre aux différents problèmes posés par l’HTP. Cependant la diffusion de l’EUS reste très progressive notamment pour l’utilisation des injections de colle et de coils, les ponctions pour histologie du foie, des thromboses portes néoplasiques ou non. Des nouvelles aiguilles, toujours en évaluation, permettant une mesure directe de la pression portale et du gradient.

Dans ce contexte il paraît logique de préciser à nouveau les lésions élémentaires de l’HTP sur cirrhose sur le plan endoscopique, leur détection, leur évaluation, leur prise en charge thérapeutique actuelle sur le plan pratique et de fixer des perspectives grâce à l’EUS.

C’était « avant » : mais l’idée principale était déjà la prophylaxie primaire !

En 1959, une étude sur 115 patients porteurs d’une cirrhose, n’ayant jamais présenté d’hémorragie digestive, concluait qu’il pouvait être préférable d’effectuer une dérivation chirurgicale préventive, geste complexe avec une mortalité importante, devant le risque hémorragique « quasi inévitable » et le pronostic effroyable du premier épisode de saignement (1). Il s’agissait de la “prophylaxie primaire de l’époque”.

En 2013, il y a seulement 10 ans, la recommandation forte était : au moment du diagnostic de cirrhose, près de 50 % des patients ont des VO. Tous les patients atteints d’une cirrhose devaient bénéficier d’une endoscopie œsogastroduodénale à la recherche de VO ou de varices gastriques (VG). En l’absence de VO, aucun traitement en dehors de la maladie causale n’était recommandé pour prévenir l’apparition des VO (2).

Les « incontournables » Baveno VI et Baveno VII : L’élastographie est au premier plan pour l’élaboration des 2 conférences, mais quel est le lien avec la « Prise en charge endoscopique des hémorragies liées à l’hypertension portale » ?

Baveno VI, 2 notions essentielles

• Définition de la maladie hépatique chronique avancée compensée (« Compensated advanced chronic liver disease » : cACLD). Cette notion permet de regrouper les patients asymptomatiques avec fibrose sévère (F3) ou une cirrhose (F4), qui sont de pronostic et de risque évolutif similaire. 2 mesures de l’élasticité hépatique < 10 kPa permettent d’exclure la présence d’une cACLD, chez un patient asymptomatique.
• Pouvoir s’abstenir de réaliser une endoscopie œso gastroduodénale, pour des patients porteurs d’une cACLD avec une mesure de l’élasticité hépatique < 20 kPa et un taux de plaquettes > 150 000 /mm3. Ces patients ont en effet, un risque très faible d’avoir des VO et/ou gastriques nécessitant un traitement avec une valeur prédictive négative supérieure à 90 %.

Baveno VII, concerne la prévention de la décompensation

… pas seulement de l’hémorragie, mais en premier lieu de l’ascite en cas d’HTP cliniquement significative. Celle-ci est classiquement définie par un gradient porto cave supérieur à 10 mm Hg mesuré par voie transjugulaire, correspondant, de manière non invasive, à une élastographie ≥ 25 Kpa.

Cette prévention sera assurée, en l’absence de contre-indication, en particulier cardiologique, par les béta bloquants et notamment le carvédilol, à la dose habituelle de 6,25 mg x 2/ jour. La valeur prédictive positive d’une élasticité ≥ 25 kPa en faveur d’une HTP cliniquement significative est supérieure à 90 % en cas d’hépatites C, B, de maladie alcoolique du foie et de NASH chez les patients non obèses (IMC < 30 kg/m2), mais moins de 65 % en cas d’obésité. (3-11).

Hémorragies digestives liées à l’HTP, quelles sont les lésions élémentaires ?

Les lésions élémentaires liées à l’HTP et susceptibles de saigner sont les suivantes : (Figure 1)

Figure 1

Varices œsophagiennes (VO)

La classification la plus utilisée est liée à la taille.

• Stade I : cordon visible, peu tendu, qui disparaît à l’insufflation.
• Stade II ne disparaissant pas à l’insufflation et intéressant moins de 2/3 du rayon.
• Stade III, varices confluentes sur le 1/3 inférieur de l’œsophage.

Cependant depuis les 2 dernières conférences de Baveno, la formule utilisée est « Varice Nécessitant un Traitement (VNT) ». Il est important de décrire les signes présents à la surface des varices, qui sont des marqueurs du risque hémorragique, tel que les zébrures (veinules serpigineuses), les macules rouges (dilatations kystiques <1 mm de diamètre), taches hématocystiques (dilatations kystiques > 1 mm de diamètre)

Les varices gastriques (VG)

Le groupe est extrêmement hétérogène, avec des causes hémodynamiques également différentes, des aspects et des pronostics très différents. Leur classification habituellement reconnue repose sur leur localisation dans l’estomac, avec des varices gastro œsophagiennes type 1 ou GOV1 : varices en prolongement d’un cordon de VO le long de la petite courbure gastrique. Les varices gastro œsophagiennes de type 2 ou GOV2 : varices en prolongement d’un cordon de VO le long de la grande courbure gastrique. Les varices gastriques isolées de type 1 ou IGV1 : VG isolée du fundus à distance du cardia et les varices gastriques isolées de type 2 ou IGV2 : VG isolée à distance du fundus (antre, pylore). Ces varices sont bien moins fréquentes que les VO sur cirrhose, on les estime à 20 % des patients porteurs d’une HTP (à condition de faire des explorations…), avec 74 % de GOV1, 16 % de GOV2, 8 % IGV1 et 2 % IGV2.

Gastropathie d’HTP

On distingue la gastropathie en mosaïque :

• Légère : petites zones polygonales de couleur, claire uniforme.
• Modérée : les polygones sont centrés par un point rouge.
• Sévère : les polygones sont de couleur rouge uniforme, les signes rouges plats (lésions < 1 mm rouges aplaties), les « cherry-red spots » ou signes rouges surélevés (lésions > 2 mm rouges légèrement surélevées), « black brown spots » ou taches brunes : tâches irrégulières, brunes ou noires, persistant après lavage et correspondant à des hémorragies intra muqueuses.

Ectasies vasculaires antrales

On distingue 2 aspects :

• Les macules rouges arrondies de 1 à 5 mm de diamètre nombreuses, quasi confluentes, siégeant préférentiellement au niveau de l’antre.
• « Water melon stomach » l’estomac pastèque : des bandes rouges convergeant vers le pylore, soit planes soit nodulaires.

Les varices ectopiques

Varices plus ou moins bien visibles en endoscopie, souvent découvertes lors d’un épisode hémorragique, siégeant en particulier autour des anastomoses ou des stomies réalisées chez des patients qui ont développé (en général secondairement) une HTP parfois par bloc intra hépatique ou plus souvent par HTP segmentaire après thrombose du système porte. La fréquence réelle de ces varices est très probablement sous-estimée. Leur diagnostic endoscopique est souvent difficile.

Les varices œsophagiennes : tout paraît codifié, mais…

Prophylaxie primaire, il faut définir les enjeux

• Prévenir la première décompensation (ascite en général) ou prévenir la première hémorragie ?
• Quel patient doit avoir une endoscopie ?

Le traitement de la cause de l’hépatopathie (éradication virale, sevrage de l’alcool, gestion du syndrome métabolique, etc.) est toujours au premier plan de la prophylaxie primaire et probablement le traitement le plus efficace pour la prévention des complications ultérieures. En effet, en cas d’évolution vers une maladie avancée du foie, les varices œsophagiennes sont, présentes chez 50 à 60 % des patients atteints de cirrhose compensée et jusqu’à 85 % chez les patients atteints de cirrhose décompensée. La mortalité liée à une hémorragie par rupture de varices reste toujours aux alentours de 15 à 20 % à 6 semaines avec la prise en charge actuelle. La première hémorragie digestive se produit avec un taux de 10 à 15 % par an puis un taux de récidive de 60 % par an. Ceci dépend bien sur de nombreux facteurs individuels tels que la prise en charge de la maladie initiale, la gravité de la maladie, habituellement évaluée par le score de Child et des signes, pour l’instant uniquement endoscopiques, tels que la taille des varices et la présence de signes “rouges” comme décrits plus haut et enfin, bien sûr, la mesure du gradient par voie transjugulaire (s’il est réalisé), supérieur à 12 mmHg (12, 13).

Ce chapitre est, probablement, celui qui a été le plus modifié ces dernières années et a été exposé plus haut :

Avant Baveno VI et VII, les recommandations internationales préconisaient une endoscopie de “dépistage” à tous les patients porteurs d’une cirrhose puis une prophylaxie primaire de l’hémorragie digestive chez les patients ayant des varices de grande taille par l’administration des bétabloquants non cardio sélectifs, (propranolol, carvédilol) ou les ligatures jusqu’à éradication endoscopique des varices.

Après Baveno VI : pas d’endoscopie nécessaire pour un patient porteur d’une pathologie hépatique sévère compensée, asymptomatique avec 2 élastographies inférieure à 15 Kpa et plaquettes sup à 150 G (sensibilité et valeur prédictive négative > 90 %) : surveillance

Après Baveno VII : la prévention de “toutes” les complications de la cirrhose, pas seulement de l’hémorragie, visent à être évitées par la prescription de carvédilol (6.25 mg x 2/ jour) dès la mise en évidence d’une HTP cliniquement significative, appréciée par l’élastographie supérieure à 25 Kpa. Il n’est donc pas conseillé de faire une gastroscopie (sans autre but que le dépistage de l’HTP) pour ce groupe de patient puisqu’une prophylaxie “globale” de l’HTP est mise en place.

Une grande partie des questions concerne les patients compensés avec une élasticité entre 15 et 25 Kpa dans ce cas, le taux de plaquettes est pris en compte. Par extension, puisqu’aucune étude ayant l’élasticité au-dessus de 25 Kpa comme critère n’a validé cette recommandation, les patients avec une élasticité entre 20 et 25 Kpa et des plaquettes inférieures à 150 G/L, ou une élasticité entre 15 et 20 kPa et des plaquettes < 110 G/L non obèses, ont probablement une HTP cliniquement significative (avec cependant une erreur pour 40 % d’entre eux) doivent recevoir des bétabloquants.

Dans cette discussion, une élasticité de la rate supérieure à 40 Kpa associée aux critères précédents, permettrait de réduire cette zone dite « grise » et orienter vers une hypertension portale cliniquement significative.

En cas d’intolérance ou contre-indication aux bétabloquants, il est nécessaire de réaliser une fibroscopie œsogastroduodénale et en cas de « Varices Nécessitant un Traitement », les ligatures doivent être effectuées. Par extension encore, il est précisé que les patients qui ont des varices œsogastriques (donc qui ont eu une gastroscopie !) ou des shunts porto systémiques sur l’imagerie, doivent également avoir des bétabloquants puisque leur HTP est, cliniquement significative.

Reste le cas des patients obèses (IMC supérieur à 30) pour lesquels ces règles sont prises en défaut et l’endoscopie œsogastroduodénale doit être réalisée.

Pour tous les patients décompensés, une endoscopie œsogastroduodénale doit être réalisée et un traitement adapté doit être débuté, bétabloquants ou ligatures (14-18).

Afin de simplifier on pourrait proposer : (Figure 2)

Figure 2

Entre ces 2 situations (40 % à 60 % des patients sont dans cette zone, selon les étiologies), selon les conditions d’exercice quotidiens selon les possibilités de chacun avec une accessibilité “facile” aux différents spécialistes et techniques (Élastographie, IRM, radiologues formés à l’HTP, écho-endoscopistes), les différents moyens de mettre en évidence une hypertension portale seront utilisés. L’élastographie splénique, supérieure à 40 Kpa paraît également utile, associée aux autres critères.Le but restant la prise en charge du patient dans sa globalité, par l’hépato gastro- entérologue, très souvent, en dehors des centres experts, dans des conditions d’exercice très différentes mais en respectant au plus près les recommandations établies. (Figure 3)

Figure 3

Prophylaxie secondaire : place à l’endoscopie !

L’arrêt du saignement, la priorité !

L’endoscopie doit être effectuée « au plus tôt » mais chez un malade stabilisé sur le plan hémodynamique et dans des conditions permettant la réalisation d’un geste efficace avec une équipe entraînée et avec le matériel nécessaire à disposition. Il faut savoir décaler ce geste de quelques heures pour que ces conditions soient réunies dans les 12 heures.

Cette phase initiale est primordiale et fait partie des recommandations fortes :

• L’objectif du taux d’Hb est 7-8 g/dl, le risque de rupture des varices est majoré par la « sur-transfusion ». La tentative de correction de la coagulation (PFC, plaquettes, fibrinogène) n’est pas recommandée mais peut être discutée au cas par cas malgré l’absence de preuve d’efficacité.
• Les drogues vasoactives (terlipressine, octréotide, somatostatine) doivent être débutées le plus tôt possible (y compris pendant la prise en charge initiale par le SAMU comme cela avait été montré, dans un tableau clinique évoquant une hémorragie liée à l’http), et maintenues 2 à 5 jours.
• Il faut faire, dès que possible, une recherche systématique de foyer infectieux (ECBU, ponction d’ascite exploratrice, radiographie thoracique, hémoculture et examen cutané en particulier d’érysipèle des membres inférieurs).
• Une antibiothérapie intraveineuse par ceftriaxone 1 g/j est recommandée et les quinolones doivent être évitées.
• Si des IPP ont été prescrits, ils doivent être arrêtés en l’absence d’indication claire.
• Le lactulose est indiqué, dès que possible, per os ou en lavement en cas d’hémorragie active en prévention de l’encéphalopathie hépatique.
• Une imagerie en coupes, injectée, est recommandée, dès que possible, en tenant compte de la fonction rénale, en particulier dans cette situation d’instabilité hémodynamique, pour dépister un CHC, une thrombose portale et avoir une « cartographie » des collatérales la plus précise possible pour une décision ultérieure. À défaut, une échographie doppler doit être réalisée, ce qui est souvent plus facile à organiser en urgence.
• De l’érythromycine (250 mg IV en flash) peut être administrée 30-120 min avant l’endoscopie (en l’absence de QT long), afin d’obtenir une vidange gastrique rapide permettant une endoscopie avec une meilleure visualisation et un moindre risque d’inhalation.
• L’intubation est recommandée avant l’endoscopie chez les patients ayant une conscience altérée ou des vomissements de sang persistants au moment du geste.
• Les ligatures élastiques sont recommandées en cas de VO ou de varices œsogastriques de type 1 (GOV1) pour des raisons de vascularisation. Les autres techniques ne sont pas recommandées (poudre, laser, etc.). Sur un plan technique, lors de l’examen endoscopique, la recherche de l’origine du saignement est primordiale, ceci paraît être une banalité, mais le but est d’assurer une hémostase efficace et rapide et non pas de ligaturer tous les cordons plus ou moins bien visibles. La recherche du « clou plaquettaire » quasiment toujours visible, signant la zone de saignement, doit être minutieuse. L’autre notion importante, est de s’assurer de la présence ou non d’une GOV1 en rétrovision. Le traitement des VG « vraies » est abordé ultérieurement. (Figure 4)

Figure 4

Après mise en place du kit de ligature et après avoir vérifié son bon positionnement, le clou plaquettaire ou la GOV1 doivent être traités en premier, en centrant le clou, dans la chambre d’aspiration, sans relâcher cette aspiration en positionnant l’élastique. La GOV1 peut être traitée en rétrovision ou en vision directe selon les possibilités. Les autres élastiques sont positionnés en remontant et en restant habituellement sur le 1/3 inférieur, à moins de 30 cm des arcades dentaires. Il faut garder comme objectif principal, l’arrêt du saignement, la ligature sur un clou plaquettaire, clairement identifié, doit être la priorité.

Éviter une récidive : la prophylaxie secondaire

Au décours de cette prise en charge immédiate, le risque de récidive hémorragique est estimé à 60 % à 1 an et une mortalité de 30 %. De ce fait, 3 situations différentes sont à envisager :

• L’hémorragie est contrôlée, le délai retenu pour ce « contrôle » est fixé à 5 jours suivant l’hémorragie initiale et sa prise en charge : la prophylaxie secondaire « classique » est débutée. Cette prévention secondaire de la récidive repose toujours sur la prise en charge de la pathologie initiale et une bithérapie qui associe bétabloquants non cardiosélectif (propranolol ou carvédilol) et les ligatures des varices œsophagiennes, toutes les 1 à 4 semaines, jusqu’à l’éradication jugée endoscopiquement (donc « subjective »). Les « chutes d’escarre » entre 7 et 15 jours ne sont pas jugées comme des échappements à cette prise en charge, en l’absence de facteurs de risques évoqués plus bas. Le traitement par bétabloquants doit être débuté en relais du traitement vasoactif. Sa tolérance doit être évaluée sur le plan clinique avec un pouls entre 50 et 60 et une tension systolique supérieure à 90 mmHg. Son efficacité est plus difficile à affirmer.
• L’hémorragie n’est pas jugée « contrôlable » par l’endoscopiste. Malgré une prise en charge « optimale », le contrôle de l’hémorragie par ligature ne paraît pas possible, ce qui concerne environ 10 % des patients. L’endoscopiste peut disposer, selon les lieux et les conditions d’exercice, d’une sonde de tamponnement, avec de nombreuses complications possibles (inhalation, perforation, rendant le geste endoscopique ultérieur plus complexe) ou de sa version « moderne », la prothèse hémostatique « auto expansive », avec un contrôle immédiat et efficace de l’hémorragie, pour des varices uniquement œsophagiennes. Ces deux modes d’hémostase doivent être temporaires et les plus brefs possibles (moins de 72 h), avant la mise en place d’un TIPS de « sauvetage », si cela est possible, dans la structure de prise en charge.
• L’hémorragie est « contrôlée » mais le patient a des facteurs de risque qui laissent prévoir une récidive précoce ou une diminution de la survie. Les patients ayant un gradient de porto-sus-hépatique > 20 mmHg dans les 72 h suivant l’hémorragie ont un pronostic plus défavorable, mais ceci n’est pas réalisé ou réalisable en pratique. Pour les malades Child B avec saignement actif lors de l’endoscopie initiale (d’appréciation difficile) et les Child C10-13 du fait de la gravité de leur maladie, un TIPS dit « préemptif », dans les 72 h, doit être discuté (19).

Les varices œsogastriques et gastriques : rien n’est formellement recommandé, mais…

Existe-t-il une prophylaxie primaire ? Pourquoi serait-elle justifiée ?

Le problème est, là encore, lié à l’histoire naturelle de ces varices et surtout à leurs caractères hétérogènes (causes, vascularisations). La classification adoptée est toujours celle de Sarin en 1992, mais c’est surtout le risque d’hémorragie à 2 ans, associé à cette classification, qu’il est important de prendre en compte. Pour rappel, 20 % des patients avec HTP ont des varices gastriques, GOV1 : 74 %, GOV2 : 16 %, IGV1 : 8 %, IGV2 : 2 % et le risque hémorragique à 2 ans est pour les GOV1 de 28 %, les GOV2 de 55 % et les IGV1 de 78 %, le pourcentage de patients est donc faible dans ces différents groupes, mais à très haut risque hémorragique sur le plan individuel. Une des explications de l’absence de recommandation tient probablement à ce nombre et à la difficulté de faire des études dans ces groupes hétérogènes.

On peut « extraire » de ce groupe, les GOV1 qui ont une vascularisation et une évolution superposable aux varices œsophagiennes et donc une prise en charge identique. Pour les GOV2, IGV1 (et IGV2 ?), il n’existe qu’un seul essai contrôlé randomisé (89 patients) comparant les bétabloquants et l’injection de colle intra variqueuse par voie endoscopique, pour prévenir une première hémorragie ou le décès. Les résultats ont montré que l’injection de cyanoacrylate avait une probabilité plus faible de saignement (13 %) par rapport aux bétabloquants (28 %) et au fait de ne pas intervenir (45 %). Il n’y avait pas de différence de survie entre les 2 premiers traitements. Des études ont porté sur la taille des varices, en particulier au-delà de 2 cm, qui nécessiteraient peut-être une prise en charge endoscopique par colle en prévention primaire mais cela n’est pas démontré.

Cependant Baveno VII recommande l’utilisation des bétabloquants (le carvedilol), non pas pour le risque hémorragique pris isolément, mais pour la prévention de la décompensation. Actuellement, il n’y a pas d’indication pour l’oblitération radiologique par ballonnet occlusif ou pour le TIPS pour la prévention d’une première hémorragie par varices gastriques.

Hémorragie liée aux VG

La prise en charge immédiate est endoscopique ! Le reste est plus complexe à démontrer.

La préparation du patient au geste endoscopique est identique à ce qui a été décrit pour les VO. La technique d’hémostase endoscopique par colle biologique nécessite un matériel plus important que la ligature, un opérateur et du personnel entraîné, et comporte un risque de complications pour le patient, à connaitre, ainsi qu’une attention particulière pour le matériel endoscopique. Il est préférable, si cela est possible, de préparer les produits, seringues, aiguilles et revoir les différents temps d’injection, avec l’infirmier Le geste, quand il est débuté, doit être précis rapide et sans hésitation de la part des intervenants. Les aiguilles d’injection sont des 21, 22 ou 23 G, afin de pouvoir injecter le mélange de colle et Lipiodol de manière facile et sans obstruer l’aiguille. La colle habituellement utilisée est le 2-cyanoacrylate de butyle, mélangée au Lipiodol (variable selon les équipes, mais en général, 1 pour 1) avec entre 2 et 4 cc de mélange préparés, des seringues de 1 à 3 cc pour pouvoir injecter sans problème ce mélange. Il faut être parfaitement synchronisé avec l’aide qui injecte en se rappelant qu’il y a un décalage d’environ 2 cc (l’espace mort de l’aiguille) entre ce qui est injecté et ce qui pénètre dans la varice. De nombreuses techniques existent, habituellement on injecte un maximum de 2 cc en un point d’injection ou 4 cc au total en 2 points, à la base de la varice et non pas au sommet ou sur le « clou plaquettaire » éventuel puisque la pression est plus importante à ce niveau. Il est toujours conseillé d’éviter d’aspirer afin de ne pas obstruer l’endoscope et de couper l’extrémité de l’aiguille, après avoir sorti le tube, pour éviter de mettre de la colle dans le canal opérateur. Le risque d’embolisation (poumon, cerveau) est de 1 % dans les grandes séries. Le taux d’hémostase immédiat est variable mais peut aller jusqu’à 90 % avec cependant un taux de récidive supérieur à 30 %. Tous ces chiffres sont complexes à interpréter car les groupes sont très hétérogènes liés à la prise en charge différente et aux VG de physiopathologie extrêmement différentes.

Les bêtabloquants non sélectifs ont été étudiés et n’offraient aucun avantage significatif en termes de saignement ou de survie globale et sur la prophylaxie secondaire des VG, ils sont donc inférieurs à l’injection de colle. Il n’existe, de ce fait, pas de consensus clair concernant l’approche optimale pour la prophylaxie secondaire du saignement lié à ces varices. La récidive hémorragique est fréquente (jusqu’à 45 % à 3 ans) malgré les efforts endoscopiques d’éradication des VG. De ce fait, les bétabloquants sont recommandés comme traitement d’appoint des varices gastriques chez les patients présentant des varices œsophagiennes concomitantes. D’autre part, l’efficacité d’une nouvelle séance de traitement endoscopique des VG pour réduire la récidive reste incertain puisqu’aucune technique d’évaluation n’est clairement reconnue. La place du TIPS est discutée dans le chapitre suivant. Des études sont encore nécessaires, probablement en individualisant le risque en fonction de la vascularisation, de l’accès « direct » aux vaisseaux et de l’apport de l’EUS (20-22).

VO et VG hémorragiques. Places du TIPS, de sauvetage ? Préemptif ? En prévention de la récidive ? Un impact sur la survie ?

Les dernières recommandations de l’AFEF en novembre 2023 fixent les indications du TIPS qui apparait comme un traitement efficace en particulier pour le contrôle des hémorragies digestives liées à l’HTP. Une contre-indication incontournable du TIPS reste l’insuffisance cardiaque mais dans des conditions d’urgence comme l’hémorragie, cette évaluation est difficile avec un patient en choc hémorragique, parfois en ACLF, parfois ventilé. Les différentes dénominations dans l’hémorragie, « TIPS de sauvetage », « TIPS préemptif (early TIPS) », « TIPS en prévention de la récidive », TIPS dit « futile » sont précises et correspondent à des situations cliniques différentes et parfaitement codifiées grâce aux études actuellement disponibles. Les résultats du TIPS dans ces conditions sont étudiés pour l’arrêt de l’hémorragie mais également pour le risque de complication comme l’encéphalopathie et la survie. D’autre part, l’accès au TIPS est extrêmement variable selon les conditions d’exercice malgré des recommandations claires. Le maillage du territoire reste insuffisant avec, au niveau national, plus de 200 000 pts cirrhotiques, 30 % décompensés, plus de 10 000 décès/an, et « seulement » un peu plus de 1 000 TIPS posés en 2023 sur 54 centres dont la moitié au-dessus de 20 TIPS/an. Ces recommandations sont donc primordiales mais les possibilités d’application sont encore très restreintes.

Le TIPS de sauvetage

Il faut, parallèlement, définir une hémorragie « réfractaire », ou échec du traitement, selon Baveno V : le décès ou la nécessité de changer de traitement du fait de l’apparition d’un des critères suivants : Hématémèse fraîche ou >100 ml de sang frais dans l’aspiration nasogastrique ≥ 2 heures après le début d’un traitement médicamenteux ou endoscopique spécifique et bien conduit, apparition d’un choc hypovolémique, baisse du taux d’hémoglobine de ≥3 g/dl (9 % d’hématocrite) sur une période de 24 heures sans transfusion.

Dans ce contexte les recommandations sont les suivantes :

• En cas d’hémorragie réfractaire ou de récidive hémorragique précoce liée à l’HTP, il est recommandé de discuter la mise en place d’un TIPS de sauvetage en urgence afin d’améliorer la survie.
• Il est probablement recommandé de réaliser un traitement d’attente par tamponnement (avec une préférence pour la prothèse œsophagienne auto-expansive) en fonction de la faisabilité technique et du délai attendu pour le TIPS (très variable selon les conditions d’exercice…)
• La mise en place du TIPS a un taux d’hémostase immédiate entre 90 à 100 %. Plusieurs études (1 542 patients au total), ont retrouvé une mortalité à 30 jours entre 7 % et 60 % et une récidive hémorragique rapportée chez 7 % à 30 % des patients. Cependant aucun groupe contrôle n’est disponible pour la majorité d’entre elles. C’est dans ce contexte que ces recommandations sont faites, avec la notion de TIPS “futile”.

Le TIPS jugé futile

La mise en place d’un TIPS de sauvetage en cas d’hémorragie digestive réfractaire pourrait s’avérer futile chez les patients clairement récusés pour une transplantation hépatique et avec :

• Une défaillance multiviscérale
• Ou un score de Child-Pugh ≥ 14
• Ou avec un score de MELD score ≥ 30 et/ou une lactatémie ≥ 12 mmol/L après les premières heures d’une prise en charge réanimatoire.

La décision de réaliser ou non un TIPS chez ces patients doit rester une décision concertée, prise au cas par cas, après avis auprès d’un centre expert si nécessaire.

Le TIPS préemptif

Définit par un TIPS décidé dans les 72 h (24 h : Early TIPS), dans les suites d’une hémorragie digestive contrôlée chez des patients à haut risque de récidive. (Figure 5)

Figure 5

Lors d’une hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes, GOV 1 ou GOV 2, les patients à haut risque de récidive hémorragique remplissent au moins l’un des trois critères suivants : un gradient de pressions veineuses hépatiques > 20 mmHg au moment de l’hémorragie ; un score de Child-Pugh C ; un score de Child-Pugh B avec saignement actif au moment de l’endoscopie, réalisée sous agents vaso actifs.

Pour ces patients à haut risque de récidive, avec une cirrhose et une hémorragie digestive par rupture de varice œsophagienne ou de GOV 1, il est recommandé de mettre en place un TIPS préemptif avec une prothèse couverte dans les 72 heures, idéalement dans les 24 heures (Early TIPS). Lorsqu’il est indiqué, il est probablement recommandé de mettre en place un TIPS préemptif chez les patients avec une ACLF et/ou une encéphalopathie hépatique à l’admission. Il n’est pas conseillé de mettre en place un TIPS préemptif en cas d’antécédent d’insuffisance cardiaque sévère, de valvulopathie sévère, d’hypertension artérielle pulmonaire sévère, d’encéphalopathie hépatique réfractaire, de sepsis incontrôlé ou d’anomalies anatomiques empêchant la création du shunt. En cas de thrombose porte complète/ extensive, la discussion du TIPS préemptif doit se faire au cas par cas avec un opérateur expert. À ce jour, il n’a pas été mis en évidence de critère de futilité du TIPS préemptif concernant l’âge, le score de MELD ou la créatinine.

Les données scientifiques sont insuffisantes pour recommander de mettre en place un TIPS préemptif après 72 heures.

Le TIPS préemptif est associé à une réduction du risque relatif de mortalité à 6 semaines de 80 % et à 1 an de 51 %. La réduction du risque absolu de mortalité à 1 an est de – 5,2 % chez les patients Child B avec saignement actif et de – 20,3 % chez les patients Child C. L’incidence cumulée de décès à 1 an était également plus faible dans le sous-groupe de patients Child B avec saignement actif (9,4 % vs. 27,7 %, p= 0, 014). Le bénéfice du TIPS préemptif est cependant moins prononcé pour les patients les plus sévères.

Le TIPS en prévention de la récidive en cas d’échec d’une prophylaxie secondaire bien conduite

L’échec de la prophylaxie secondaire est défini par un épisode cliniquement significatif d’hémorragie digestive liée à l’HTP au-delà du 5e jour après l’épisode hémorragique, malgré une prophylaxie secondaire bien conduite. Les recommandations sont les suivantes :

Il est conseillé de mettre en place un TIPS en cas d’impossibilité de mener une prophylaxie secondaire adéquate (intolérance, contre-indication ou inobservance des bétabloquants ou des ligatures itératives) ou chez les patients présentant une ascite récidivante ou réfractaire.Il est recommandé d’envisager la mise en place d’un TIPS en prophylaxie secondaire en cas de thrombose porte associée.En l’absence de données suffisantes, il n’est probablement pas justifié de proposer un TIPS en première intention en prophylaxie secondaire de la rupture de VG de type GOV 2 et IGV sauf si une ascite récidivante et/ou une thrombose partielle de la veine porte sont associées (23-30).

Les lésions gastriques de l’HTP : gastrite d’HTP et ectasies vasculaires antrales, 2 entités très différentes dans leur physiopathologie et dans leur prise en charge

La gastropathie d’HTP, dite gastropathie en mosaïque et les ectasies vasculaires antrales décrites précédemment. Ces 2 entités sont parfois mal distinguées pourtant leur physiopathologie et leurs prises en charge sont totalement différentes.

Pour la gastropathie d’HTP en cas de saignements répétés attribués à cette lésion, les béta- bloquants et le TIPS peuvent être discutés.

En revanche, les ectasies vasculaires antrales gastrique (GAVE) sont liées à une déformation microvasculaire acquise de la muqueuse gastrique, de cause et de pathogénie mal connues. La GAVE est décrite sous des formes différentes :

• « Estomac pastèque », avec des bandes alternées de rouge et de rose rayonnent du pylore à l’antre
• GAVE ponctuée sous la forme de lésions pétéchiales aléatoires, toujours dans l’antre (plus typique de la cirrhose, bien qu’elle ne soit pas une composante de l’HTP en tant que telle.)
• Les lésions nodulaires fragiles au contact, d’aspect inflammatoire, toujours dans l’antre en pré pylorique et pas de lésion dans le bulbe. Le diagnostic est fait lors d’une anémie ferriprive ou lors d’une hémorragie gastro-intestinale franche. Cependant, en plus de la cirrhose, des troubles auto-immuns et du tissu conjonctif et d’autres comorbidités vasculaires sont souvent associées à la GAVE.

Les 3 traitements utilisés sont la coagulation par laser argon, la radiofréquence (matériel moins souvent disponible) et la ligature avec les kits utilisés pour les VO. Initialement, il était conseillé d’utiliser le laser argon (ou la radiofréquence si disponible) pour les GAVE planes ou ponctuées de pétéchies et la ligature pour les lésions nodulaires. Cependant plusieurs métas analyses montrent que la ligature est le traitement de choix des GAVE quel que soit leur aspect, du fait de la physiopathologie des GAVE, avec moins de séance, un meilleur contrôle du saignement, moins de transfusions, des hospitalisations plus brèves permettant une réduction de la charge de soins et des coûts au total pour cette pathologie. Le TIPS n’est pas indiqué pour la prise en charge des GAVE dont la physiopathologie n’est pas en lien direct avec l’HTP. (Figure 6)

Figure 6

En cas de saignements non contrôlés, il est parfois nécessaire d’aller jusqu’à l’indication d’une gastrectomie polaire inférieure (22, 31-36).

Les varices ectopiques : la première des choses : y penser !

Dans un contexte d’HTP intra hépatique, une circulation collatérale “inhabituelle” peut se développer, en péri anastomotiques ou peristomiale après chirurgie digestive, ou de manière un peu différente, dans un bloc infra hépatique, par thrombose porte du système porte, avec apparition de varices duodéno jéjunales ou colo-rectales. Les collatérales péri anastomotiques sont difficiles à mettre en évidence car on ne visualise pas un vrai cordon variqueux et nécessitent une étude EUS et radiologique. Dans ces différentes conditions, il n’y a pas de recommandation globale et la prise en charge sera très différente avec une embolisation par coils ou colle, selon la possibilité d’accès à ces varices, par voie endoscopique, écho endoscopique ou radiologique. Le problème principal est d’y penser ! Le cas le “plus fréquent” est celui d’un patient ayant eu une duodéno-pancréatectomie céphalique avec une HTP intra hépatique (cirrhose) ou infrahépatique (thrombose), avec des saignements itératifs, exploré à de multiples reprises, en urgence, avec visualisation d’un saignement péri anastomotique sur une ulcération non spécifique, avec mise en place de clips, injections d’adrénaline, et malgré ces prises en charge, des récidives fréquentes. Dans ce contexte, il est logique d’avoir une réflexion par étape :

• Existe-t-il des anastomoses digestives ?
• Existe-t-il une HTP, segmentaire (thrombose) ou globale sur hépatopathie ?
• Un scanner a-t-il été réalisé avec un temps portal bien étudié ?
• Existe-t-il une circulation collatérale ?
• La localisation d’un saignement est-elle précisée ? (endoscopies précédentes, vidéocapsule par ex.)
• L’accès à cette zone supposée est-il possible en EUS ?

Dans le cas d’une anastomose post duodéno-pancréactomie l’EUS met-elle en évidence des collatérales ou des perforantes dans cette zone péri anastomotique ?

Le traitement dans ce cas, peut consister en l’injection de colle biologique dans les perforantes, sous contrôle EUS. Parfois le traitement sera radiologique, en cas d’accès endoscopique “ciblé” difficile, avec l’embolisation des vaisseaux par colle et coils, et parfois, de manière plus récente avec une recanalisation des thromboses et bien sur la mise en place d’un TIPS en cas de bloc intra hépatique, voire souvent l’associations de plusieurs techniques (37-40).

Endo Hépatologie ou « revenir aux fondamentaux » vasculaires de l’HTP en EUS. Un intérêt dans les zones « grises » ? Un geste thérapeutique ciblé ?

Les fondamentaux : la « cartographie » de l’hypertension portale. (Figure 7)

Figure 7

Les premières études (autopsiques) dans les années 1900 avaient clairement décrit les vaisseaux afférents, efférents péri œsogastriques dans le cadre d’une hypertension portale. Les chirurgiens hépatiques connaissent parfaitement cette vascularisation, les radiologues interventionnels l’analysent pour leurs gestes d’embolisation et de recanalisation du système porte. Les hépato gastro entérologues « redécouvrent » ces notions, en particulier grâce à l’EUS qui permet de visualiser ces collatérales et de réaliser une intervention « ciblée ».

Les veines afférentes des VG sont le plus souvent la veine gastrique gauche (LGV) et la veine gastrique postérieure (VGP) et, moins fréquemment, la veine gastrique courte et les veines gastro-épiploïques. Les varices gastriques se drainent par deux voies en redirigeant le sang hors de la circulation portale, la voie la plus courante est le drainage par une dérivation gastro-rénale (80 %) formé par la veine phrénique inférieure rejoignant la veine rénale gauche. La deuxième voie est une dérivation gastro cave directe, dans laquelle les veines gastro-intestinales se drainent dans la veine cave inférieure (VCI) via la veine phrénique inférieure. Pour guider les interventions endovasculaires, on classe les VG en fonction de l’anatomie de leurs veines afférentes (alimentation) et efférentes (drainage). La compréhension de cette anatomie est d’une importance cruciale pour succès technique de l’oblitération des VG et la diminution des risques d’embolisation à distance par les vaisseaux efférents.

Dans ce contexte, on peut évoquer deux axes différents pour utiliser l’EUS.

• Soit ce qui est réalisé depuis de nombreuses années, c’est-à-dire, se servir de cet outil pour un geste local ciblé, comme injecter de la colle dans un vaisseau sous contrôle EUS, de manière isolée et ponctuelle.
• Soit utiliser l’EUS dans le cadre du nouveau concept de l’Endo Hépathologie qui vise à se servir de l’EUS et de toutes ses possibilités : doppler, mesure de vitesse et de flux, de débits, visualisation de vaisseaux collatéraux, de ponctions ciblées pour analyse histologique, de technique interventionnelle telle que l’injection de coils et de colle. L’objectif est de réaliser une « cartographie » individuelle pour chaque patient afin d’avoir une vision globale du patient et de proposer une approche spécifique individualisée. L’EUS permet la visualisation du système porte, analyse doppler, circulations collatérales, vaisseaux alimentant les varices, afférents et efférents mais aussi le diagnostic de thrombose porte, la réalisation d’une histologie du thrombus si nécessaire, la ponction d’hépatocarcinome, biopsie hépatique, la quantification de l’HTP, la mesure de débit azygos, ou par ponction directe de la veine porte et sus hépatique afin d’obtenir un gradient porto systémique.

Cette approche paraît particulièrement adaptée pour la prise en charge d’hémorragies liées à l’HTP, dans des cas « complexes », sortants des recommandations classiques et essayer d’apporter des réponses adaptées aux différentes « zones grises ».

Toutes les études initialement faites sur les scléroses, les ligatures, ne prenaient pas en compte l’EUS. Parallèlement, les études écho endoscopiques portant sur la description et l’influence de la circulation collatérale péri œso gastrique, ont toutes clairement permis d’individualiser des groupes de mauvaise réponse aux traitements endoscopiques et de mauvais pronostic à moyen et long terme. De manière très significative, la persistance de cette circulation collatérale est plus importante après ligature qu’après sclérose et la quasi-totalité des récidives hémorragiques, se produit dans les groupes avec collatérales développées et des perforantes individualisables.

Il apparait nécessaire de prendre en compte ces données mais également les autres renseignements fournis par l’écho-endoscopie, lors d’un même examen, telles qu’une thrombose porte partielle ou totale et probablement, une quantification de l’HTP, pour prendre une décision adaptée (traitements locaux, décisions de recanalisation vasculaire ou embolisation radiologique ou TIPS).

De ce fait, le geste doit être réalisé par un endo hépatologue, c’est-à-dire un échoendoscopiste interventionnel avec une « culture » de l’HTP, ou selon les conditions d’exercice, d’un binôme hépatologue et échoendoscopiste en collaboration étroite (41-62).

Les VG hémorragiques

Sur le plan pratique, il faut rappeler qu’une antibioprophylaxie est indispensable et la prise en charge de la phase hémorragique est la même que celle décrite plus haut selon les recommandations.

L’hémostase en phase hémorragique est réalisée habituellement par une injection de colle directement sous endoscopie avec taux global d’hémostase initiale de 90 %, un taux de récidive hémorragique de 15-20 % et un taux d’oblitération de 60 % avec un risque emboligène symptomatique de près de 1 à 5 %. Des séances répétées, en prophylaxie secondaire, sont recommandées pour assurer l’oblitération maximale des varices mais l’appréciation de l’efficacité et la nécessité d’une nouvelle injection sont très empiriques et très variables selon les habitudes y compris en associant un contrôle sous scopie radiologique. L’injection guidée par EUS a démontré un bénéfice clinique pour le traitement des VG en termes d’oblitération complète (86 vs. 62 %), de récidive (5 vs. 18 %) et de re-saignement tardif (9 vs. 17 %). Cependant, en termes d’hémostase initiale et de re-saignement précoce, l’endoscopie conventionnelle n’est pas inférieure à la prise en charge EUS, car l’approche EUS peut s’avérer beaucoup plus difficile dans le cadre d’une hémorragie aiguë, en particulier chez les patients instables. L’EUS intervient donc en dehors de l’hémorragie active ou secondairement. L’injection de cyanoacrylate guidée par EUS permet de visualiser directement le vaisseau, d’analyser les collatérales, le flux afférent et efférent, qu’il est primordial de définir pour un geste efficace et réduire les complications emboliques, comme le font les techniques radiologiques et de confirmer l’hémostase en utilisant l’échographie doppler. L’embolisation par coils guidée par EUS a été évaluée comme méthode d’hémostase avec une efficacité comparable et un risque réduit de migration ou d’embolie à distance. Récemment, le déploiement de coils guidé par EUS, associée à l’injection de cyanoacrylate a été étudié et il a été démontré qu’il réduisait le risque d’embolisation par la colle et était plus efficace que l’embolisation par coils seuls. Les techniques sont variables, mais le but est sous contrôle EUS, de déployer le maximum de coils dans la varice et surement dans le vaisseau afférent et d’associer 1 ou 2 ml de colle maximum pour faire disparaitre totalement le signal doppler, si possible dans le même temps. Ce geste est finalement plus simple sur le plan technique et moins risqué pour un échoendoscopiste habitué aux ponctions, plutôt qu’un geste purement endoscopique de colle à « l’aveugle » dans une volumineuse VG. Une seule méta analyse récente compare les différentes thérapies endoscopiques, EUS et radiologiques pour le traitement des varices gastriques. Avec des taux élevés d’oblitération des varices, les taux inférieurs d’hémorragie, un taux acceptable d’événements indésirables et une plus faible mortalité, l’EUS associant coils et colle peut être préféré à la colle en endoscopie dans les centres disposant de cette expertise.La radiologie interventionnelle peut être une alternative potentielle à l’EUS compte tenu des taux élevés d’oblitération, de faibles taux de re-saignement, un profil de sécurité acceptable et un plus grand nombre d’études et semble-t-il, de centres formés. Le TIPS, d’autre part, peut être envisagé chez les patients présentant une hémorragie variqueuse gastrique avec d’autres complications de la cirrhose (ascite, thrombose porte partielle) afin de contrôler de manière globale l’hypertension portale cliniquement significative. Les critères de sélection des patients pour la « meilleure » technique applicable « à la carte » sont encore insuffisamment décrits. (Figure 8)

Figure 8

Les varices œsophagiennes

Les vaisseaux sanguins impliqués dans la formation des varices œsophagiennes comprennent les veines d’alimentation, telles que la veine gastrique gauche (LGV), la veine gastrique postérieure et la veine gastrique courte, ainsi que des vaisseaux ayant un aspect vertical, les veines para- œsophagiennes, et les veines perforantes, au-dessus du cardia (au-dessus du pilier du diaphragme en écho endoscopie). L’HTP entraîne un phénomène de « contre-courant » à partir de la veine porte, ce qui entraîne la formation de varices œsophagiennes par l’intermédiaire de ces veines « redevenues » afférentes. Il a été montré par portographie trans-hépatique percutanée, que, chez tous les patients porteurs de varices œsophagiennes sur cirrhose, la voie principale qui alimentait les varices œsophagiennes était la LGV puis des vaisseaux drainent le sang vers la veine azygos (en dehors de shunt larges « gauches » qui peuvent se diriger directement vers la veine cave). Pour les perforantes individualisables au cardia, en cas de volumineuses varices œsophagiennes, la réponse à la ligature seule est insuffisante. En effet, Il existe une corrélation importante entre la taille et le trajet de la veine gastrique gauche (LGV) et les varices œsophagiennes avec une valeur seuil optimale du diamètre de la LGV, pour identifier les varices œsophagiennes de grande taille, de 3,55 mm.

Dans ce contexte, l’injection de colle biologique sous EUS, directement dans une perforante au cardia, peut être réalisée avec, au maximum, par séance, 1 cc de colle et 1 cc de Lipiodol mélangés. Le geste est « plus facile et moins risqué » pour le matériel, qu’en endoscopie, puisque la colle est injectée à distance, dans la paroi. Il faut un examen EUS minutieux, avec doppler pour mettre en évidence cette perforante au niveau du cardia, au-dessus du pilier du diaphragme qui « alimente » les VO. Cette perforante alimentée par la LGV, de 4 à 5 mm, habituellement, doit être d’accès facile pour une ponction (aiguille 22G) en EUS. Pour ces perforantes, le déploiement de coils n’est pas possible en raison du volume peu important et la colle est uniquement utilisée. Ces techniques sont décrites mais il n’existe pas de recommandation établie. (Figure 9)

Figure 9

Pour toutes ces interventions sous EUS, la « cartographie des vaisseaux » doit être effectuée de manière précise comme cela est le cas pour une embolisation par voie radiologique. Les études radiologiques sont maintenant nombreuses pour décrire les collatérales et l’hémodynamique des varices œsogastriques mais sont encore peu nombreuses en EUS. Il reste également des études à mener de manière prospective et multicentrique pour en apprécier le bénéfice immédiat et au long terme, afin de les intégrer, à terme, dans les recommandations pour la prise en charge des hémorragies digestives liées à l’HTP.

Conclusions

La prise en charge endoscopique de l’hypertension portale débute par le dépistage. Les règles récentes fixées par l’élastographie reviennent au concept, plus global, d’hypertension portale cliniquement significative et orientent vers une prévention de l’ensemble des complications liées à l’hypertension portale. Ceci est validé mais des questions persistent pour certaines étiologies et comorbidités. En revanche, cela n’est applicable que pour les malades ayant une pathologie du foie, compensée. La prise en charge de l’hémorragie, en particulier, reste endoscopique, voire écho- endoscopique et radiologique. Les limites de chacune de ces techniques interventionnelles sont encore à définir afin d’obtenir un traitement adapté pour chaque patient en fonction de la gravité de sa maladie hépatique, de la « cartographie » de son hypertension portale, du recours possible ou non à la transplantation et des conditions d’exercices, qui restent une réalité de terrain, à prendre en compte.

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