TIPS et cirrhose : pour qui, quand, comment ?

Objectifs pédagogiques

• Connaître les indications du TIPS en cas d’hémorragie digestive
• Connaître les indications du TIPS en cas d’ascite ou hydrothorax réfractaire
• Connaître les indications du TIPS avant chirurgie
• Connaître le bilan pré TIPS et les contre-indications
• Connaître les modalités pratiques de la pose et la surveillance
• Connaître les complications du TIPS, leur prévention et leur traitement

Liens d’intérêt

L’auteure n’a pas déclaré avoir de conflit d’intérêt en lien avec sa présentation

Mots-clés

TIPS ; cirrhose ; hypertension portale

Abréviations

ACLF : Acute-on-Chronic Liver Failure ; GOV1 : varice œsogastrique de type 1 ; HTP : hypertension portale ; VO : varices œsophagiennes

Introduction

Le développement d’une hypertension portale (HTP) cliniquement significative, définie par un gradient de pression veineuse porto-sus hépatique ≥10 mmg, est un élément pronostique majeur au cours de la cirrhose, puisqu’elle est à l’origine du développement de complications pouvant mettre en jeu le pronostic vital à court terme. Ainsi, le risque de décès à 5 ans est de 20 % en cas de décompensation de cirrhose à la faveur d’une hémorragie digestive liée à l’HTP, de 30 % en cas de complication non hémorragique (principalement l’ascite), et de 88 % si les deux complications sont associées (1). Les mécanismes concourant à l’HTP sont complexes et intriqués. Les modifications architecturales du parenchyme hépatique s’accompagnent d’une capillarisation des sinusoïdes et de la formation de shunts intrahépatiques. À cette composante mécanique, s’ajoute un excès de vasoconstriction intrahépatique favorisée par la dysfonction des cellules endothéliales hépatiques par la transformation des cellules étoilées du foie en myofibroblastes contractiles. La conséquence de ces anomalies fonctionnelles et structurales est l’augmentation des résistances intrahépatiques au flux veineux portal (2). L’augmentation des résistances intrahépatiques favorise le développement d’une circulation collatérale porto-systémique ; elle a aussi pour conséquence l’apparition d’une vasodilatation artérielle splanchnique et systémique qui elle-même active les systèmes vasoconstricteurs (système sympathique et système rénine-angiotensine-aldostérone) à l’origine de la rétention hydrosodée et de l’augmentation du volume plasmatique, toutes deux contribuant à la survenue de l’ascite. Il résulte également de ces modifications hémodynamiques et volémiques une augmentation du flux porte et une aggravation de l’HTP (malgré le développement des collatéralités) entretenue par l’inflammation systémique observée au cours de la cirrhose décompensée. Lorsque les traitements médicamenteux de première intention sont insuffisamment efficaces pour contrôler les complications de l’HTP, la diminution des résistantes intrahépatiques par la restauration « mécanique » d’un flux porto-sus-hépatique doit être envisagée. La création d’une anastomose porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire a ainsi été proposée pour la première fois en 1969 chez le chien par Rösch et al (3). Le développement de la procédure endovasculaire pour le traitement de l’hémorragie par rupture de varices œsophagiennes (VO) chez l’homme a été freiné par des échecs techniques (notamment car les premiers shunts se refermaient rapidement faute de matériel implantable permettant de les maintenir perméables) qui se traduisaient par un taux élevé de récidive hémorragique et de mortalité à moyen terme (4). L’avènement des prothèses métalliques extensibles a relancé le développement de la technique au milieu des années 1980 (5) mais c’est seulement à partir de 1990 que la procédure telle qu’elle est encore réalisée aujourd’hui a connu en véritable essor pour le traitement de l’hémorragie par rupture de VO (6). L’amélioration de la technique de ponction a permis de réduire le temps de l’intervention et de diminuer la morbidité du geste (7). Le développement des stents expansifs couverts de polytetrafluoroethylene (e-PTFE) en 2004 a constitué une nouvelle avancée significative puisqu’il a permis de diminuer très nettement l’incidence des dysfonctions du TIPS dues aux thromboses précoces observées avec les TIPS non couverts, sans pour autant majorer le risque d’encéphalopathie hépatique. Dans cette mise au point seront abordées les indications du TIPS, les complications du dispositif et leur prise en charge ainsi que les modalités pratiques de l’évaluation pré-TIPS et de la mise en place du stent au cours de la cirrhose. Ce document s’appuie sur les récentes recommandations françaises 2023 de l’Association Française pour l’Étude du Foie « TIPS, indications et modalités » (8).

Indications du TIPS au cours de la cirrhose

Hémorragie digestive par rupture de varice œsophagienne ou varice œsogastrique de type 1 (GOV1)

TIPS préemptif

Au décours d’un épisode de rupture de VO, et malgré la prise en charge médicale et endoscopique optimale, le risque de mortalité à 6 semaines suivant le saignement initial reste élevé (9). L’utilisation du TIPS dans les 72 heures suivant l’épisode hémorragique pour prévenir le resaignement et améliorer le pronostic a été proposée dès les années 2000 avec un premier essai randomisé (TIPS vs. traitement standard) qui montrait une diminution du risque de récidive hémorragique (TIPS précoce : 12 % vs. traitement standard : 50 %, p< 0,01 et de mortalité à un an (TIPS précoce 31 % vs. traitement standard 65 %, p< 0,01) (10). Le second essai randomisé, publié en 2010 par Garcia-Pagan et al, a montré un bénéfice de survie chez les patients considérés à haut risque de récidive (score de Child-Pugh C<14 ou Child-Pugh B avec saignement actif au moment de l’endoscopie) par rapport au groupe recevant le traitement standard à 6 semaines (97 % vs. 67 %) et à un an (86 % vs. 61 % p < 0,001) (9). Ces données ont été confirmées depuis (11, 12). Le bénéfice du TIPS préemptif sur la survie des patients ayant une fonction hépatique préservée (Child- Pugh A à B7) n’est toutefois pas démontré et la définition du « haut risque » n’est pas encore consensuelle. Le recours au TIPS préemptif chez les patients à haut risque de récidive était déjà indiqué dans la conférence de consensus de Baveno V publiée en 2010 (13). Une étude observationnelle française conduite entre avril 2012 et mai 2013 a montré que seuls 7 % des patients théoriquement éligibles au TIPS préemptif recevaient finalement le dispositif, soulignant les réticences de certains praticiens à la mise en place du TIPS chez les patients les plus graves, et les disparités d’accès sur le territoire (14). Des résultats similaires ont été rapportés dans l’étude observationnelle multicentrique internationale du groupe collaboratif Baveno (15). Une autre étude du même groupe a montré récemment que la pose d’un TIPS préemptif améliorait la survie des patients présentant un syndrome d’Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) (16). La présence d’une ou plusieurs défaillances d’organes ne suffit donc pas à elle seule à contre-indiquer la pose d’un TIPS préemptif. Depuis 2015, il est recommandé de considérer la pose d’un TIPS préemptif dans les 72 h, idéalement dans les 24 h, chez les patients à haut risque d’échec du traitement pharmacologique et endoscopique (17).

TIPS de sauvetage

Environ 10 à 20 % des patients ayant reçu un traitement pharmacologique et endoscopique optimal présentent une hémorragie réfractaire ou une récidive hémorragique précoce (dans les cinq jours suivant l’épisode initial). L’échec du traitement initial a été défini par le consensus de Baveno V, par la présence de l’un ou l’autre des critères suivants : hématémèse de sang frais ou présence de plus de 100 mL de sang frais dans l’aspiration nasogastrique survenant plus de 2 heures après le traitement médicamenteux et endoscopique spécifique bien conduits, ou la survenue d’un choc hypovolémique ou la baisse du taux d’hémoglobine de plus de 3 g/dL (9 % d’hématocrite) sur une période de 24 heures, en l’absence de transfusion (13). En cas d’hémorragie réfractaire, ou d’hémorragie massive, la pose d’un dispositif de tamponnement œsophagien est indiquée en attendant la mise en place d’un TIPS dit de « sauvetage » (18). L’analyse rétrospective des données de la cohorte internationale du groupe Baveno et de la cohorte française CHOC a montré que, sur 103 patients ayant été traités par tamponnement pour une hémorragie réfractaire, la mise en place d’un TIPS de sauvetage après le tamponnement était associée à une survie cinq fois supérieure à six semaines par rapport au patient ne recevant pas de TIPS. Dans cette population, le pronostic était moins bon chez les patients traités par tamponnement qui présentaient un apparent contrôle de l’hémorragie et chez lesquels il n’était pas mis en place de TIPS de sauvetage (19). La mortalité à six mois et à un an après la pose d’un TIPS de sauvetage reste élevée malgré un effet bénéfique évident sur le contrôle hémorragique immédiat (20, 21). Ceci s’explique principalement par le fait que les patients concernés par la mise en place du TIPS de sauvetage sont pour la plupart ceux qui sont exclus de la procédure de TIPS préemptif, du fait d’une défaillance hépatique majeure (score de Child-Pugh >13), et qui présentent souvent une ou plusieurs défaillances d’organes extra hépatiques. La question du bénéfice ou de la futilité du TIPS de sauvetage en cas de défaillance multiviscérale reste débattue. Dans l’étude de Walter et al, le taux de mortalité à 6 semaines des patients ayant un score MELD score ≥ 30 et des lactates ≥ 12 mmol/L dans les 24 heures précédant la pose du TIPS était de 95 % (20). Des données récentes provenant d’une série monocentrique de patients hospitalisés en réanimation semblent toutefois indiquer que, bien que l’ACLF reste un facteur de mauvais pronostic à court terme en cas d’hémorragie réfractaire, la pose d’un TIPS chez ces patients est associée à une meilleure survie à long terme (22). Dans cette étude, le choix de mettre en place ou non d’un TIPS était laissé à l’appréciation de chaque praticien. Ces résultats provenant de données issues d’un centre expert dans la prise en charge de l’ACLF doivent être interprétés avec prudence et nécessitent confirmation. Même si à l’heure actuelle, aucune recommandation ne peut être formulée concernant des critères de « futilité » dans cette situation de menace vitale immédiate (8), la discussion doit être collégiale pour les patients les plus graves pour lesquelles les données de la littérature récente sont encore peu nombreuses concernant la survie à court et à long terme [dans l’étude de Kumar et al, la proportion de patients présentant 3 défaillances d’organes et recevant un TIPS n’était que de 17 % (22)]. La sollicitation d’un centre expert [tel que défini par les recommandations de l’AFEF(8)] est encouragée pour la discussion de ces situations complexes.

Prophylaxie secondaire

Après un épisode de rupture de varices œsophagiennes, la prophylaxie secondaire, chez les patients non candidats au TIPS préemptif, associe l’utilisation d’un traitement bêta-bloquant non cardiosélectif et les ligatures endoscopiques itératives des varices jusqu’à éradication. Dans l’essai randomisé le plus récent ayant comparé le TIPS couvert au traitement conventionnel dans cette situation, il était observé un meilleur contrôle hémorragique dans le groupe TIPS, au prix d’une fréquence accrue d’encéphalopathie hépatique, et sans gain de survie significatif (23). Des résultats similaires étaient retrouvés dans la méta-analyse de Zhou et al (24). En cas de thrombose porte, la pose d’un TIPS semble être plus efficace que le traitement conventionnel pour la prévention de la récidive hémorragique mais sans bénéfice de survie (25, 26). L’usage du TIPS est donc pour le moment réservé à l’échec de la prophylaxie secondaire bien conduite, sauf en cas de thrombose porte, situation dans laquelle il peut être envisagé d’emblée.

Hémorragie liée à l’HTP hors VO et varices œsogastriques de type 1 hors VO et GOV1

Varices gastriques

L’hémorragie par rupture de varice gastrique (GOV 2 ou varices gastriques isolées) représente environ 10 % des hémorragies liées à l’HTP. Les données concernant l’usage du TIPS préemptif et du TIPS de sauvetage dans cette situation spécifique sont peu nombreuses et proviennent de séries souvent rétrospectives avec de faibles effectifs. Le TIPS a été comparé à l’encollage itératif en prophylaxie secondaire dans un essai randomisé publié en 2007 (27). La pose d’un TIPS était associée à un moindre risque de récidive hémorragique mais sans bénéfice de survie et au prix d’un risque majoré d’encéphalopathie hépatique. Ce dernier est probablement moindre avec les TIPS couverts, mais cela n’a pas été démontré. Un essai randomisé récent n’ayant inclus que 21 patients suggère une meilleure survie sans récidive hémorragique chez les patients traités par TIPS préemptif vs. encollage itératif (28). Le consensus de Baveno VII indique que le TIPS préemptif couvert placé dans les 72 h et idéalement dans les 24 h est indiqué chez les patients présentant un saignement de varices gastriques de type 2 présentant un score de Child-Pugh B avec saignement actif ou Child Pugh C, ou en cas de gradient de pression veineuse hépatique >20 mmHg lors de l’épisode hémorragique (18). La place du TIPS préemptif sera précisée très prochainement par les résultats du PHRC national français GAVAPROSEC (NCT03705078). En cas d’hémorragie réfractaire, le tamponnement par stent œsophagien est de fait inefficace et des données rétrospectives récentes suggèrent que le TIPS de sauvetage devrait probablement être systématiquement discuté précocément (19).

Gastropathie d’HTP et varices ectopiques

Le niveau de preuve concernant la place du TIPS dans la prise en charge des varices ectopiques est faible. Par analogie avec les VO, et sur la base de données rétrospectives, les experts estiment qu’il est probablement recommandé de mettre en place un TIPS pour la prophylaxie secondaire de la rupture de varices ectopiques, en y associant une embolisation de ces varices pour éviter la récidive hémorragique (8). Concernant la gastropathie d’HTP, des données observationnelles suggèrent que la mise en place d’un TIPS chez les patients dont les besoins transfusionnels restent significatifs malgré le traitement de première intention par BBNS, supplémentation martiale et traitement endoscopique, permet une diminution des besoins transfusionnels (29). Le TIPS n’a en revanche pas de place dans le traitement des ectasies vasculaires antrales (29).

Ascite et hydrothorax réfractaires

Ascite réfractaire

La survenue d’une ascite au cours de la cirrhose marque un tournant évolutif puisque la survie à 5 ans passe de 80 % chez les patients compensés à 50 % chez les patients avec ascite (30). Dans 10 à 30 % des cas, l’ascite persiste malgré l’administration des diurétiques et le régime hyposodé. L’International Ascites Club (31) a défini l’ascite réfractaire comme une ascite persistante ou récidivant précocement (dans les 4 semaines) malgré la prise d’un traitement diurétique intensif (400 mg/jour de spironolactone et 160 mg/jour de furosémide) et une restriction sodée (<90 mmoles/ jour soit 5,2 g/j) pendant au moins 1 semaine. L’ascite est dite intraitable lorsque le patient présente une complication imputée directement aux diurétiques (par exemple une encéphalopathie hépatique, une insuffisance rénale aiguë, une hyponatrémie, une dyskaliémie, etc.). Les dernières recommandations de l’AFEF proposent une définition plus « opérationnelle » de l’ascite réfractaire comme une « ascite clinique ne pouvant être éliminée ou récidivant rapidement après ponction ou disparition initiale, malgré un régime sans sel et un traitement diurétique à la dose maximale tolérée » (8). L’ascite est dite récidivante lorsqu’elle nécessite au moins 3 paracentèses évacuatrices au cours d’une période d’un an, malgré un traitement médical bien conduit. Le risque cumulé de développer une ascite réfractaire est d’environ 20 % dans les cinq ans qui suivent l’apparition de l’ascite, et la mortalité à 2 ans de l’ascite réfractaire est d’environ 65 % (30). Le traitement de première ligne de l’ascite réfractaire consiste en l’évacuation mécanique de l’ascite (réalisation de paracentèses itératives). Le TIPS permet de faire diminuer la pression dans les sinusoïdes hépatiques et d’augmenter la volémie efficace en redistribuant le sang du territoire splanchnique vers la circulation systémique (32). Le niveau de preuve des études comparant les résultats du TIPS à ceux des paracentèses évacuatrices itératives est élevé car les données proviennent de nombreux essais contrôlés randomisés et de méta-analyses. Même s’il existe une certaine hétérogénéité dans les études concernant le phénotype des patients inclus (par exemple concernant le caractère réfractaire ou récidivant de l’ascite, la durée d’évolution de l’ascite), on retiendra que le contrôle complet ou partiel de l’ascite est obtenu dans environ 60-80 % des cas après mise en place d’un TIPS. Seul l’essai randomisé le plus récent comparant les paracentèses itératives à la pose d’un TIPS a utilisé des stents couverts (33). Dans cette étude, les patients inclus ne présentaient pas les critères de l’ascite réfractaire telle que définie par l’ICA (31). En effet, étaient inclus les patients qui avaient eu deux paracentèses de grand volume à au moins 3 semaines d’intervalle. Les patients ayant nécessité plus de 6 paracentèses de grand volume au cours des trois mois précédent l’inclusion étaient exclus. L’incidence de l’encéphalopathie hépatique à un an était identique dans les deux groupes (le diamètre maximal du stent était de 10 mm). La survie sans transplantation à un an était meilleure dans le groupe TIPS (93 % vs. 52 %), ainsi que cela avait déjà été suggéré notamment dans la méta-analyse de Bai et al (34). Le TIPS doit donc être envisagé précocement dans la stratégie de prise en charge de l’ascite difficile à traiter. Il est toutefois important de noter que les patients inclus dans les essais randomisés étaient sélectionnés sur l’âge (inférieur à 70 ans) et sur la sévérité de l’insuffisance hépatique (score MELD généralement < 12). En cas d’ascite récidivante ou réfractaire, a fortiori chez les patients avec une fonction hépatique altérée, il est indispensable d’envisager systématiquement la transplantation hépatique, seul traitement curatif de la cirrhose. En cas de délai d’attente présumé long chez un patient sans insuffisance hépatique, la pose d’un TIPS doit être envisagée.

Hydrothorax réfractaire

L’hydrothorax hépatique correspond au passage trans-diaphragmatique de liquide d’ascite dans l’espace pleural, favorisé par la pression intrathoracique négative et par la porosité du diaphragme. Il survient chez 5 à 15 % des patients ayant une HTP. Le traitement médical de première intention est le même que celui de l’ascite. Environ 20 à 30 % des hydrothorax deviennent réfractaires (récidive de l’hydrothorax malgré un traitement médical bien conduit). Le pronostic spontané de l’hydrothorax réfractaire est mauvais, avec une médiane de survie sans transplantation de 3 mois dans l’étude la plus récente (35). L’hydrothorax réfractaire est associé à un surrisque de mortalité liée au foie de 4,6 par rapport aux ascites réfractaires (36). Les résultats du TIPS dans l’hydrothorax réfractaire proviennent de séries toutes rétrospectives avec des effectifs faibles. Une méta- analyse regroupant 198 patients montrait une efficacité complète du TIPS dans 56 % des cas et partielle dans 18 % des cas, et une survie globale post-TIPS de 49,8 % seulement au cours d’un suivi maximal de 5 ans (37). Comme en cas d’ascite réfractaire, la transplantation hépatique doit toujours être envisagée car elle permet un gain de survie et de qualité de vie significatifs en cas d’hydrothorax réfractaire (35, 38).

Thrombose porte

Le traitement de première intention de la thrombose porte (à l’exclusion des envahissements tumoraux) est l’anticoagulation curative, qui permet une recanalisation dans plus de deux tiers des cas (39). Cependant, le taux de recanalisation diminue lorsque la thrombose porte est ancienne ou qu’il existe un cavernome (40). Le TIPS est donc une alternative thérapeutique en cas de thrombose porte résistante à l’anticoagulation ou lorsque cette dernière est contre-indiquée (41). Il doit être notamment envisagé lorsque la thrombose porte est associée à la survenue de complications de l’HTP (ascite ou hémorragie digestive) qui échappent au traitement médical (8). Deux essais randomisés contrôlés ont comparé l’efficacité du TIPS par rapport à l’association bêta-bloquants et ligatures itératives dans la prophylaxie secondaire de la RVO, en cas de thrombose porte (25, 26). Dans ces deux études, même s’il n’était pas montré de bénéfice significatif de survie dans le groupe « TIPS », celui-ci présentait un moindre taux de resaignement et un meilleur taux de recanalisation (42, 43). La procédure de mise en place du TIPS en cas de thrombose porte peut être complexe, et justifie une expertise de l’opérateur.

TIPS avant chirurgie

Lorsqu’une indication chirurgicale est retenue chez un patient atteint de cirrhose, la présence d’une HTP est redoutée en raison du risque hémorragique per-opératoire, de décompensation de la cirrhose et de survenue d’ACLF en période post-opératoire. La possibilité de limiter ces risques par la pose d’un TIPS pré-opératoire a été évoquée mais aucune étude prospective n’a été réalisée à ce jour. Les données de la littérature doivent être interprétées avec d’autant plus de prudence que les séries rétrospectives et les études de cohortes concernées sont très hétérogènes, aussi bien concernant les critères d’inclusion des patients (par exemple sévérité de la cirrhose, indication de la chirurgie, type de chirurgie hépatique ou non hépatique etc.), que concernant les critères de jugement utilisés. Les circonstances de la pose du TIPS étaient variables, certains TIPS étant déjà en place pour une autre indication au moment de la chirurgie, d’autres étant posés spécifiquement dans la perspective de la chirurgie. Les revues récentes semblent indiquer que la procédure de TIPS préopératoire est bien tolérée (44, 45). Dans la série multicentrique française de Tabchouri et al, qui comparait 56 patients ayant reçu un TIPS à 68 patients n’en ayant pas reçu avant une chirurgie abdominale, le taux de complications post-opératoires sévères et la mortalité à 3 mois étaient similaires entre les deux groupes ; seule la survenue d’une ascite post opératoire était moins fréquente dans le groupe ayant reçu un TIPS (46). Compte tenu du faible niveau de preuve des études disponibles à ce jour, les experts ne recommandent pas la pose d’un TIPS avant chirurgie en cas de cirrhose avec HTP (8).

Principes techniques, modalités pratiques de la pose

Le shunt est réalisé à l’aide d’une procédure endovasculaire complexe dont la maîtrise passe par une courbe d’apprentissage. La ponction transveineuse qui permet de canuler la veine porte à partir de la veine hépatique est l’étape la plus délicate et la plus fréquemment source de complications per-procédure (tableau 1). Elle est généralement réalisée sous guidage échographique mais de nouvelles techniques de guidage (fusion, 3D) pourraient permettre de simplifier la procédure à l’avenir (47, 48). Les enjeux du bon positionnement du TIPS sont d’une part d’assurer sa perméabilité, et d’autre part de ne pas complexifier la chirurgie d’explantation ou la création d’anastomose en cas de transplantation hépatique ultérieure (49). La prothèse est recouverte d’une membrane de PTFE (50) afin d’éviter le développement d’une hyperplasie pseudo-intimale.

Tableau 1. Résumé des indications pour lesquelles la mise en place d’un TIPS est recommandée

Abréviations : GOV : varice œsogastrique ; GPVH : gradient de pression veineuse hépatique ; HTP : hypertension portale ; IGV : varice gastrique isolée

* Si nécessité de transfusions itératives malgré l’association bêtabloquants et traitement endoscopique

Le diamètre du shunt est de 8 mm ou de 10 mm (51). La modification du diamètre du shunt permet de moduler le gradient de pression veineuse hépatique en fonction de l’objectif fixé si possible préalablement à la procédure (hors TIPS de sauvetage) et qui tient compte à la fois de la nécessité de contrôler les complications de l’HTP et du risque d’encéphalopathie hépatique post TIPS (8). Les prothèses auto-expansives à diamètre contrôlé, de développement récent, semblent prometteuses bien que les données d’efficacité et de tolérance soient encore peu nombreuses et contradictoires (52-54). La procédure est réalisée dans la majorité des cas sous anesthésie générale. L’évaluation clinique juste avant la pose doit permettre de s’assurer de l’absence d’infection patente (une infection documentée ou suspectée devant faire différer la procédure, en dehors des situations d’hémorragie réfractaire). Il n’y a pas de recommandation formelle concernant la surveillance post TIPS immédiate ; la durée d’hospitalisation est laissée à l’appréciation du clinicien et dépend du contexte clinique (TIPS programmé ou procédure d’urgence, âge et comorbidités, sévérité de la cirrhose…). Les experts proposent une surveillance clinique (avec un dépistage de l’encéphalopathie hépatique) et biologique (surveillance de la fonction hépatique) au cours de la première semaine post TIPS, puis à 1 mois, 3 mois puis tous les 3 mois pendant 12 mois. La réalisation d’une échographie doppler hépatique est préconisée à 6 mois puis selon le rythme semestriel recommandé par ailleurs pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) (8).

Complications : prévention et traitement

Dans les études historiques, le taux de complications majeures directement liées à la procédure de TIPS était de 5 %. Une série rétrospective récente recensait une mortalité directement liée aux complications de la procédure inférieure à 1 % (55). La morbidité du geste est probablement moindre en 2023, grâce à l’amélioration des techniques d’implantation, et de la gestion des complications, notamment par la prévention médicamenteuse de l’encéphalopathie hépatique et la possibilité de recalibrer le stent. Pour autant, une étude récente a rapporté un taux de ré-hospitalisation de 30 % dans les 3 mois suivant la pose du TIPS (56). Certaines complications peuvent survenir pendant la procédure, d’autres dans les suites immédiates du geste ou à distance (tableau 1). Dans le cas des procédures programmées (prévention de la récidive hémorragique et ascite/hydrothorax réfractaire principalement), les complications survenant au décours de la procédure doivent être anticipées au maximum lors du bilan pré-TIPS. Le tableau 2 indique les principales complications pouvant survenir pendant et après la pose d’un TIPS.

Tableau 2 : Principales complications pendant et après la pose du TIPS

Insuffisance hépatique

La mise en place de la prothèse s’accompagne d’une diminution de la perfusion hépatique. Bien qu’en partie compensée par l’augmentation immédiate du flux sanguin artériel hépatique, cette déportalisation partielle peut favoriser la survenue d’une insuffisance hépatocellulaire sévère, aggraver une dysfonction hépatique préexistante et impacter négativement la survie sans transplantation hépatique. Les données de la littérature ne permettent pas de déterminer un niveau d’insuffisance hépatique qui contre-indiquerait formellement le TIPS programmé, car les patients les plus graves étaient exclus des études a priori. De nombreux scores pronostiques spécifiques (57-60) ont été élaborés pour tenter d’améliorer la prédiction du score MELD, historiquement développé dans cette indication, mais les résultats concernant les performances de ces scores sont contradictoires (61, 62). Le score bilirubine-plaquettes (63) et plus récemment le Freiburg index of post-TIPS survival (FIPS) qui intègre l’albumine (64) ont, eux, fait l’objet de validations externes et sont des outils utiles pour l’appréciation de la fonction hépatique. Lorsque celle-ci est altérée (Child-Pugh C, MELD > 18, bilirubine > 50 μmol/L, plaquettes < 75G/L), la prudence doit être la règle et le TIPS ne peut être discuté que chez les patients pour lesquels la transplantation hépatique est envisageable en cas de complication sévère de la procédure (8).

Encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique post TIPS est une complication fréquente. Sa prévalence reste élevée (environ 30 %) même après avoir soigneusement sélectionné les patients. La présence de facteurs de risque d’encéphalopathie hépatique préalablement à la procédure (antécédents d’encéphalopathie hépatique, présence d’une encéphalopathie hépatique minime, altération de la fonction hépatique et/ou rénale, hyponatrémie, sarcopénie, âge élevé, présence de volumineux shunts porto-systémiques, diabète) doivent être recherchés, mais ceux-ci ne sont pas suffisants pour contre-indiquer le TIPS. Seule l’existence d’une encéphalopathie hépatique chronique ou récurrente en l’absence de facteur déclenchant clairement identifié, représente une contre-indication au TIPS (65). Un essai randomisé récent sur 197 patients a comparé un groupe de patients recevant une prévention primaire de l’encéphalopathie hépatique par rifaximine par rapport à un groupe recevant un placebo avant la mise en place du TIPS (66). L’incidence de l’encéphalopathie hépatique clinique au cours des 6 mois post TIPS était de 34 % dans le groupe rifaximine versus 53 % dans le groupe placebo (odds ratio, 0,48 [IC, 0,27- 0.-,87]). L’administration de rifaximine débutée 15 jours avant la pose d’un TIPS programmé et poursuivie 6 mois la procédure est recommandée (8). Aucun autre traitement médicamenteux n’a encore démontré son intérêt dans cette indication. L’optimisation du statut nutritionnel, le contrôle du diabète sont bien sûr recommandés. L’embolisation des shunts de plus de 6 mm concomitamment à la pose d’un TIPS a montré un intérêt dans un essai randomisé récent (67), mais des données confirmatoires sont nécessaires. Lorsque l’encéphalopathie hépatique survient, la lactulose est le traitement de première intention ; en cas d’échec, la rifaximine peut être prescrite seule ou en association au lactulose si celui-ci est bien toléré. En cas d’encéphalopathie hépatique réfractaire au traitement médical, une réduction du calibre du shunt voire une occlusion complète peuvent être tentées mais le résultat est inconstant et cette complication doit systématiquement faire discuter la transplantation hépatique (8).

Insuffisance cardiaque

L’insuffisance cardiaque est également une complication qui peut survenir après la pose d’un TIPS et dont le risque doit être évalué au cours du bilan pré-TIPS. Les modifications hémodynamiques consécutives à la création du shunt porto cave favorisent l’augmentation de la précharge cardiaque, l’exacerbation de l’état hyperkinétique, l’élévation des pressions artérielles pulmonaires moyennes, et la diminution des résistances vasculaires systémiques (68-70). Bien que la prévalence exacte de la cardiomyopathie cirrhotique reste débattue, les études les plus récentes utilisant les critères diagnostiques actualisés estiment qu’elle concerne environ 30 % des patients atteints de cirrhose (71). Seule une étude prospective française a évalué l’impact d’une cardiopathie préexistante sur les décompensations cardiaques post TIPS (72). Dans cette cohorte, un diagnostic de cardiopathie était posé chez 28 % des patients avant la pose du TIPS. Parmi les patients présentant une décompensation cardiaque post-TIPS, 45 % n’avaient pas de cardiopathie compensée connue avant la pose du TIPS. L’évaluation cardiaque par ETT est donc indispensable dans le bilan pré-TIPS (8). Cette ETT devra notamment permettre de dépister une valvulopathie sévère ou une hypertension porto pulmonaire qui contre-indiqueraient le geste. En cas d’hypertension porto pulmonaire, les modifications hémodynamiques secondaires à la pose du TIPS sont susceptibles de provoquer une insuffisance cardiaque droite majeure voire létale (73). L’augmentation des pressions droites peut elle-même être responsable d’une augmentation de la pression portale se traduisant par une inefficacité du TIPS (74, 75). Un cathétérisme invasif des cavités cardiaques droites doit donc être réalisé au moindre doute échographique. Il est recommandé de ne pas proposer de TIPS en cas d’hypertension porto pulmonaire sévère (PAPm > 45 mmHg). En cas d’hypertension porto pulmonaire modérée (PAPm 35-45 mmHg), la prudence est recommandée et la balance bénéfice/risque doit être évaluée avec les cardiologues (8).

Contre-indications au TIPS

Les contre-indications absolues à la mise en place d’un TIPS sont peu nombreuses. Les contre-indications liées à l’état clinique du patient qui sont retenues par les sociétés savantes sont l’hypertension artérielle pulmonaire sévère (PAPm > 45 mmHg), une dysfonction cardiaque droite ou gauche sévère, une valvulopathie sévère, une encéphalopathie hépatique réfractaire (encéphalopathie hépatique persistante malgré un traitement médical optimal), un sepsis non contrôlé (8, 32, 76, 77). D’un point de vue radiologique, la contre-indication technique formelle est l’absence d’accès vasculaire. Il existe des contre-indications relatives qui peuvent être temporaires, et qui peuvent parfois être contournées grâce à l’expérience de l’opérateur (dilatation des voies biliaires, polykystose hépatique par exemple) (8).

Les données disponibles dans la littérature concernant les résultats du TIPS pré emptif et du TIPS de sauvetage en cas de CHC sont peu nombreuses et hétérogènes en particulier concernant le stade du CHC. En cas d’hémorragie par rupture de varice œsophagienne ou gastrique chez un patient avec CHC, le rapport bénéfice/risque est favorable à la pose du TIPS (discutable toutefois en cas d’envahissement tumoral vasculaire) (8). Dans le cadre de l’ascite réfractaire, la mise en place du TIPS peut parfois permettre le traitement du carcinome hépatocellulaire après assèchement de l’ascite. La présence d’un CHC n’est donc pas une contre-indication en soi à la pose d’un TIPS. En cas de projet de transplantation hépatique, il faut s’assurer de ne pas poser le TIPS en situation transtumorale pour ne pas favoriser les emboles tumoraux et la récidive de CHC post transplantation (8). Ainsi que cela a été mentionné plus haut, les experts estiment qu’il n’est probablement pas recommandé de programmer un TIPS si la fonction hépatique est altérée (Child-Pugh C, MELD >18, bilirubine > 50µ mol/L, plaquettes <75 G/L), mais que cela peut être discuté au cas par cas chez les patients pour lesquels une transplantation hépatique est envisageable en cas de complication sévère de la procédure (8). Les données de la littérature concernant l’impact de l’âge sur la morbi-mortalité post TIPS sont peu nombreuses car les patients âgés de plus de 65 ans étaient généralement exclus des études. Néanmoins, l’âge avancé est un facteur de risque d’encéphalopathie hépatique et l’étude de Vizzutti et al a identifié une surmortalité liée au foie chez les patients âgés de plus 70 ans recevant un TIPS (60). Chez les patients âgés non éligibiles à la transplantation hépatique, le rapport bénéfice-risque du TIPS doit toujours être soigneusement mesuré (8).

Bilan à réaliser avant la pose du TIPS

Le bilan pré TIPS a pour but d’une part de dépister une contre-indication absolue ou relative à la pose du dispositif et d’autre part d’anticiper et de prévenir la survenue de complication(s) au décours du geste. Il faut en effet distinguer le contexte de l’urgence (TIPS de sauvetage, TIPS préemptif) de celui du geste programmé (ascite/hydrothorax réfractaire, prophylaxie secondaire de la rupture de VO ou gastrique, thrombose porte, chirurgie). Quelle que soit l’indication, la recherche de signes cliniques d’insuffisance cardiaque et la réalisation d’un électrocardiogramme, d’une échographie cardiaque transthoracique à la recherche de signes directs ou indirects d’HTAP, ainsi que la réalisation d’une imagerie abdominale (au minimum une échographie doppler hépatique) sont indispensables. En cas de TIPS programmé, il est important de prendre le temps d’évaluer la fonction hépatique en calculant les scores pronostiques, de dépister l’encéphalopathie hépatique et d’évaluer les paramètres associés au risque d’encéphalopathie hépatique post TIPS (appréciation de l’état nutritionnel, de la sarcopénie, de la fragilité, de la fonction rénale). La réalisation d’une imagerie en coupes est recommandée. Une consultation d’anesthésie est requise. Ce bilan doit être l’occasion de solliciter l’avis d’un « centre expert TIPS », d’identifier les situations dans lesquelles une discussion multidisciplinaire est indispensable, et de discuter systématiquement la transplantation hépatique comme option thérapeutique alternative ou de recours en cas de complication du TIPS (8).

Conclusion et perspectives

La place du TIPS dans l’algorithme de prise en charge de l’hémorragie par rupture de varices œsophagiennes et de l’ascite réfractaire est bien définie et fait l’objet de recommandations de haut grade (8). Les progrès réalisés dans la technique de pose et dans la conception des stents au cours de la dernière décennie ont permis de diminuer significativement l’incidence des complications et en particulier de l’encéphalopathie post TIPS. Il persiste des questions non résolues qui ouvrent des perspectives sur la possibilité d’étendre les indications du TIPS programmé à des patients plus âgés (60), et du TIPS préemptif à des patients présentant une fonction hépatique plus altérée (16) mais des études confirmatoires seront nécessaires. L’évaluation de l’état général du patient souvent fragile et de ses comorbidités (en particulier le diabète et la sarcopénie) est cruciale et doit faire l’objet d’une attention particulière et d’une prise en charge spécifique en cas de pose de TIPS, afin de limiter le risque de complications au décours de la procédure, en particulier l’encéphalopathie hépatique. La méta-analyse de Larrue et al qui a comparé l’évolution de 2 338 patients traités par TIPS ou traitement standard en cas d’ascite réfractaire ou de prévention de la récidive hémorragique, a montré que le TIPS était associé à un risque 2 fois inférieur de nouvelle décompensation de la cirrhose et à une meilleure survie à 2 ans que le traitement standard (78). Si ces données sont confirmées, le TIPS pourrait dans un futur proche être envisagé encore plus précocement au cours de l’histoire naturelle de la cirrhose. En dépit de l’élargissement récent et sans doute à venir des indications du TIPS, la morbidité associée à la procédure en particulier chez les patients les plus sévères doit faire systématiquement évoquer la transplantation hépatique comme traitement alternatif ou comme traitement de recours en cas d’inefficacité ou de complication du dispositif. Lorsqu’une indication de TIPS programmé est identifiée, la discussion de la stratégie thérapeutique avec le centre de TIPS et le centre de transplantation hépatique est donc toujours encouragée. Le traitement de la cause de la cirrhose, lorsqu’il est possible, doit toujours être entrepris.

Références

1. D’Amico G, Pasta L, Morabito A, D’Amico M, Caltagirone M, Malizia G, et Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients. Aliment Pharmacol Ther. 2014;39(10):1180-93.
2. Moller S, Bendtsen The pathophysiology of arterial vasodilatation and hyperdynamic circulation in cirrhosis. Liver Int. 2018;38(4):570-80.
3. Rosch J, Hanafee WN, Snow Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study. Radiology. 1969;92(5):1112-4.
4. Gordon JD, Colapinto RF, Abecassis M, Makowka L, Langer B, Blendis LM, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a nonoperative approach to life-threatening variceal bleeding. Can J Surg. 1987;30(1):45-9.
5. Rossle M, Richter GM, Noeldge G, Siegerstetter V, Palmaz JC, Wenz W, et [The intrahepatic portosystemic shunt. Initial clinical experiences with patients with liver cirrhosis]. Dtsch Med Wochenschr. 1989;114(40):1511-6.
6. Conn Transjugular intrahepatic portal-systemic shunts: the state of the art. Hepatology. 1993;17(1):148-58.
7. Perarnau JM, Noeldge G, Rossle [Intrahepatic portacaval anastomosis by the transjugular approach. Use of the Palmaz endoprosthesis]. Presse Med. 1991;20(36):1770-2.
8. Recommandations de l’Association Française pour l’Etude du Foie: TIPS, indications et modalités. 2023.
9. Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, Laleman W, Appenrodt B, Luca A, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010;362(25):2370-9.
10. Monescillo A, Martinez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, Sierra A, Guevara C, Jimenez E, et al. Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. 2004;40(4):793-801.
11. Lv Y, Zuo L, Zhu X, Zhao J, Xue H, Jiang Z, et Identifying optimal candidates for early TIPS among patients with cirrhosis and acute variceal bleeding: a multicentre observational study. Gut. 2019;68(7):1297-310.
12. Nicoara-Farcau O, Han G, Rudler M, Angrisani D, Monescillo A, Torres F, et al. Effects of Early Placement of Transjugular Portosystemic Shunts in Patients With High-Risk Acute Variceal Bleeding: a Meta-analysis of Individual Patient Gastroenterology. 2021;160(1):193-205 e10.
13. de Franchis R, Baveno Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2010;53(4):762-8.
14. Thabut D, Pauwels A, Carbonell N, Remy AJ, Nahon P, Causse X, et Cirrhotic patients with portal hypertension-related bleeding and an indication for early-TIPS: a large multicentre audit with real-life results. J Hepatol. 2017;68(1):73-81.
15. Hernández-Gea V, Procopet B, Giráldez Á, Amitrano L, Villanueva C, Thabut D, et Preemptive-TIPS Improves Outcome in High-Risk Variceal Bleeding: An Observational Study. Hepatology. 2019;69(1):282-93.
16. Trebicka J, Gu W, Ibáñez-Samaniego L, Hernández-Gea V, Pitarch C, Garcia E, et al. Rebleeding and mortality risk are increased by ACLF but reduced by pre-emptive TIPS. J Hepatol. 2020;73(5):1082-91.
17. de Franchis R, Baveno Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015;63(3):743-52.
18. de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76(4):959-74.
19. Weil-Verhoeven D, Thabut D, Hernandez-Gea V, Cervoni J-P, Procopet B, Pauwels A, et al. Rescue TIPS (rTIPS) must be considered as soon as a tamponade is used: results from two international multicenter cohorts of 3019 patients with portal hypertension (PTH)-related Hepatology. 2022;76.
20. Walter A, Rudler M, Olivas P, Moga L, Trepo E, Robic MA, et al. Combination of Model for End-Stage Liver Disease and Lactate Predicts Death in Patients Treated With Salvage Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Refractory Variceal Hepatology. 2021;74(4):2085-101.
21. Bouzbib C, Cluzel P, Sultanik P, Bernard-Chabert B, Massard J, Benosman H, et Prognosis of patients undergoing salvage TIPS is still poor in the preemptive TIPS era. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2021;45(6):101593.
22. Kumar R, Kerbert AJC, Sheikh MF, Roth N, Calvao JAF, Mesquita MD, et Determinants of mortality in patients with cirrhosis and uncontrolled variceal bleeding. J Hepatol. 2021;74(1):66-79.
23. Holster IL, Tjwa ET, Moelker A, Wils A, Hansen BE, Vermeijden JR, et Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy + beta-blocker for prevention of variceal rebleeding. Hepatology. 2016;63(2):581-9.
24. Zhou GP, Sun LY, Wei L, Qu W, Zeng ZG, Liu Y, et Comparision between portosystemic shunts and endoscopic therapy for prevention of variceal re-bleeding: a systematic review and meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2019;132(9):1087-99.
25. Luo X, Wang Z, Tsauo J, Zhou B, Zhang H, Li X. Advanced Cirrhosis Combined with Portal Vein Thrombosis: A Randomized Trial of TIPS versus Endoscopic Band Ligation Plus Propranolol for the Prevention of Recurrent Esophageal Variceal Radiology. 2015;276(1):286-93.
26. Lv Y, Qi X, He C, Wang Z, Yin Z, Niu J, et Covered TIPS versus endoscopic band ligation plus propranolol for the prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients with portal vein thrombosis: a randomised controlled trial. Gut. 2018;67(12):2156-68.
27. Lo GH, Liang HL, Chen WC, Chen MH, Lai KH, Hsu PI, et al. A prospective, randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanoacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding. 2007;39(8):679-85.
28. Escorsell A, Garcia-Pagán JC, Alvarado-Tapia E, Aracil C, Masnou H, Villanueva C, et al. Pre-emptive TIPS for the treatment of bleeding from gastric fundal varices: Results of a randomised controlled trial. JHEP Rep. 2023;5(6):100717.
29. Kamath PS, Lacerda M, Ahlquist DA, McKusick MA, Andrews JC, Nagorney Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic shunting in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2000;118(5):905-11.
30. D’Amico G, Morabito A, D’Amico M, Pasta L, Malizia G, Rebora P, et al. Clinical states of cirrhosis and competing J Hepatol. 2018;68(3):563-76.
31. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003;38(1):258-66.
32. García-Pagán JC, Saffo S, Mandorfer M, Garcia-Tsao Where does TIPS fit in the management of patients with cirrhosis? JHEP Rep. 2020;2(4):100122.
33. Bureau C, Thabut D, Oberti F, Dharancy S, Carbonell N, Bouvier A, et Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts With Covered Stents Increase Transplant-Free Survival of Patients With Cirrhosis and Recurrent Ascites. Gastroenterology. 2017;152(1):157-63.
34. Bai M, Qi XS, Yang ZP, Yang M, Fan DM, Han TIPS improves liver transplantation-free survival in cirrhotic patients with refractory ascites: an updated meta-analysis. World J Gastroenterol. 2014;20(10):2704-14.
35. Osman KT, Naritsin A, Amuchi B, Qamar Liver transplantation for refractory hepatic hydrothorax is associated with a greater survival benefit compared to other complications of cirrhosis. Liver Transpl. 2023.
36. Chin A, Bastaich DR, Dahman B, Kaplan DE, Taddei TH, John Refractory hepatic hydrothorax is associated with increased mortality with death occurring at lower MELD-Na compared to cirrhosis and refractory ascites. Hepatology. 2023.
37. Ditah IC, Al Bawardy BF, Saberi B, Ditah C, Kamath Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrothorax: A systematic review and cumulative meta-analysis. World J Hepatol. 2015;7(13):1797-806.
38. Xiol X, Tremosa G, Castellote J, Gornals J, Lama C, Lopez C, et al. Liver transplantation in patients with hepatic Transpl Int. 2005;18(6):672-5.
39. Luca A, Miraglia R, Caruso S, Milazzo M, Sapere C, Maruzzelli L, et Short- and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gut. 2011;60(6):846-52.
40. Intagliata NM, Caldwell SH, Tripodi Diagnosis, Development, and Treatment of Portal Vein Thrombosis in Patients With and Without Cirrhosis. Gastroenterology. 2019;156(6):1582-99.e1.
41. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol. 2016;64(1):179-202.
42. Salem R, Vouche M, Baker T, Herrero JI, Caicedo JC, Fryer J, et Pretransplant Portal Vein Recanalization-Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Patients With Complete Obliterative Portal Vein Thrombosis. Transplantation. 2015;99(11):2347-55.
43. Habib A, Desai K, Hickey R, Thornburg B, Vouche M, Vogelzang RL, et Portal vein recanalization-transjugularintrahepatic portosystemic shunt using the transsplenic approach to achieve transplant candidacy in patients with chronic portal vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 2015;26(4):499-506.
44. Lahat E, Lim C, Bhangui P, Fuentes L, Osseis M, Moussallem T, et Transjugular intrahepatic portosystemic shunt as a bridge to non-hepatic surgery in cirrhotic patients with severe portal hypertension: a systematic review. HPB (Oxford). 2018;20(2):101-9.
45. Jain D, Mahmood E, M VB, Feyssa Preoperative elective transjugular intrahepatic portosystemic shunt for cirrhotic patients undergoing abdominal surgery. Ann Gastroenterol. 2018;31(3):330-7.
46. Tabchouri N, Barbier L, Menahem B, Perarnau JM, Muscari F, Fares N, et Original Study: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt as a Bridge to Abdominal Surgery in Cirrhotic Patients. J Gastrointest Surg. 2019;23(12):2383-90.
47. Ketelsen D, Groezinger G, Maurer M, Lauer UM, Grosse U, Horger M, et Three-dimensional C-arm CT-guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement: Feasibility, technical success and procedural time. Eur Radiol. 2016;26(12):4277-83.
48. Boning G, Ludemann WM, Chapiro J, Jonczyk M, Hamm B, Gunther RW, et al. Clinical Experience with Real-Time 3-D Guidance Based on C-Arm-Acquired Cone-Beam CT (CBCT) in Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt (TIPSS) Cardiovasc Intervent Radiol. 2018;41(7):1035-42.
49. Matsushima H, Fujiki M, Sasaki K, Cywinski JB, D’Amico G, Uso TD, et Can pretransplant TIPS be harmful in liver transplantation? A propensity score matching analysis. Surgery. 2020;168(1):33-9.
50. Perarnau JM, Le Gouge A, Nicolas C, d’Alteroche L, Borentain P, Saliba F, et al. Covered uncovered stents for transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled trial. J Hepatol. 2014;60(5):962-8.
51. Riggio O, Ridola L, Angeloni S, Cerini F, Pasquale C, Attili AF, et Clinical efficacy of transjugular intrahepatic portosystemic shunt created with covered stents with different diameters: results of a randomized controlled trial. J Hepatol. 2010;53(2):267-72.
52. Miraglia R, Maruzzelli L, Luca Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: A Single-Centre Mid-term Experience Using the Viatorr Controlled-Expansion Stent. Dig Dis Sci. 2021;66(12):4565-7.
53. Srinivasa RN, Srinivasa RN, Chick JFB, Hage A, Saad Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Reduction Using the GORE VIATORR Controlled Expansion Endoprosthesis: Hemodynamics of Reducing an Established 10-mm TIPS to 8-mm in Diameter. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018;41(3):518-21.
54. Kloster ML, Ren A, Shah KY, Alqadi MM, Bui JT, Lipnik AJ, et High Incidence of Hepatic Encephalopathy After Viatorr Controlled Expansion Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation. Dig Dis Sci. 2021;66(11):4058-62.
55. Yin X, Gu L, Zhang M, Yin Q, Xiao J, Wang Y, et al. Covered TIPS Procedure-Related Major Complications: Incidence, Management and Outcome From a Single Center. Front Med (Lausanne). 2022;9:834106.
56. Khan A, Maheshwari S, Gupta K, Naseem K, Chowdry M, Singh Rate, reasons, predictors, and burden of readmissions after transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement. J Gastroenterol Hepatol. 2021;36(3):775-81.
57. Chalasani N, Clark WS, Martin LG, Kamean J, Khan MA, Patel NH, et al. Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting. 2000;118(1):138-44.
58. Brensing KA, Raab P, Textor J, Gorich J, Schiedermaier P, Strunk H, et Prospective evaluation of a clinical score for 60-day mortality after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt: Bonn TIPSS early mortality analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(7):723-31.
59. Bai YW, Liu JC, Yang CT, Wang YL, Wang CY, Ju SG, et al. Inclusion of sarcopenia improves the prognostic value of MELD score in patients after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2022;34(9):948-55.
60. Vizzutti F, Celsa C, Calvaruso V, Enea M, Battaglia S, Turco L, et al. Mortality after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in older adult patients with cirrhosis: A validated prediction model. Hepatology. 2023;77(2):476-88.
61. Zhou C, Hou C, Cheng D, Tang W, Lv Predictive accuracy comparison of MELD and Child-Turcotte-Pugh scores for survival in patients underwent TIPS placement: a systematic meta-analytic review. Int J Clin Exp Med. 2015;8(8):13464-72.
62. Allegretti AS, Frenk NE, Li DK, Seethapathy H, Vela Parada XF, Long J, et al. Evaluation of model performance to predict survival after transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement. PLoS One. 2019;14(5):e0217442.
63. Bureau C, Metivier S, D’Amico M, Peron JM, Otal P, Pagan JC, et Serum bilirubin and platelet count: a simple predictive model for survival in patients with refractory ascites treated by TIPS. J Hepatol. 2011;54(5):901-7.
64. Bettinger D, Sturm L, Pfaff L, Hahn F, Kloeckner R, Volkwein L, et Refining prediction of survival after TIPS with the novel Freiburg index of post-TIPS survival. J Hepatol. 2021;74(6):1362-72.
65. Horhat A, Bureau C, Thabut D, Rudler Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with cirrhosis: Indications and posttransjugular intrahepatic portosystemic shunt complications in 2020. United European Gastroenterol J. 2021;9(2):203-8.
66. Bureau C, Thabut D, Jezequel C, Archambeaud I, D’Alteroche L, Dharancy S, et The Use of Rifaximin in the Prevention of Overt Hepatic Encephalopathy After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt : A Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med. 2021;174(5):633-40.
67. Lv Y, Chen H, Luo B, Bai W, Li K, Wang Z, et Concurrent large spontaneous portosystemic shunt embolization for the prevention of overt hepatic encephalopathy after TIPS: A randomized controlled trial. Hepatology. 2022;76(3):676-88.
68. Fili D, Falletta C, Luca A, Hernandez Baravoglia C, Clemenza F, Miraglia R, et Circulatory response to volume expansion and transjugular intrahepatic portosystemic shunt in refractory ascites: Relationship with diastolic dysfunction. Dig Liver Dis. 2015;47(12):1052-8.
69. Ascha M, Abuqayyas S, Hanouneh I, Alkukhun L, Sands M, Dweik RA, et Predictors of mortality after transjugular portosystemic shunt. World J Hepatol. 2016;8(11):520-9.
70. Busk TM, Bendtsen F, Poulsen JH, Clemmesen JO, Larsen FS, Goetze JP, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: impact on systemic hemodynamics and renal and cardiac function in patients with Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2018;314(2):G275-G86.
71. Moller S, Hove Cirrhotic cardiomyopathy: Toward an optimized definition. Liver Transpl. 2022;28(8):1283-4.
72. Billey C, Billet S, Robic MA, Cognet T, Guillaume M, Vinel JP, et A Prospective Study Identifying Predictive Factors of Cardiac Decompensation After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt: The Toulouse Algorithm. Hepatology. 2019;70(6):1928-41.
73. Parvinian A, Bui JT, Knuttinen MG, Minocha J, Gaba Right atrial pressure may impact early survival of patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. Ann Hepatol. 2014;13(4):411-9.
74. DuBrock HM, Krowka The Myths and Realities of Portopulmonary Hypertension. Hepatology. 2020;72(4):1455-60.
75. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, et 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-731.
76. Fagiuoli S, Bruno R, Debernardi Venon W, Schepis F, Vizzutti F, Toniutto P, et Consensus conference on TIPS management: Techniques, indications, contraindications. Dig Liver Dis. 2017;49(2):121-37.
77. Boike JR, Thornburg BG, Asrani SK, Fallon MB, Fortune BE, Izzy MJ, et North American Practice-Based Recommendations for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts in Portal Hypertension. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(8):1636-62 e36.
78. Larrue H, D’Amico G, Olivas P, Lv Y, Bucsics T, Rudler M, et TIPS prevents further decompensation and improves survival in patients with cirrhosis and portal hypertension in an individual patient data meta-analysis. J Hepatol. 2023;79(3):692-703.