Troubles du transit chez les patients « neurologiques » : les clés de la prise en charge

Objectifs pédagogiques

• Connaître les troubles du transit et leurs mécanismes en fonction de la pathologie neurologique
• Connaître les examens complémentaires utiles
• Connaître les principes de prise en charge

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Mots-clés

Troubles colo-rectaux ; neurologie ; constipation ; incontinence anale

Abréviations

N/A

Introduction et épidémiologie

Les atteintes du système nerveux central sont particulièrement fréquentes et en augmentation régulière à travers le monde. Elles regroupent diffé- rentes pathologies de mécanismes variés. Les lésions de la moelle épinière, traumatiques ou non, ont une prévalence estimée à plus de 2,5 millions de personnes (1). Selon un registre européen, le spina bifida, ou dysraphisme spinal, concerne 0,5 naissances/1 000 avec des degrés d’atteinte variables (2). La sclérose en plaques (SEP), qui est la maladie neurologique invalidante la plus fréquente chez les jeunes adultes, et la maladie de Parkinson, qui est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente, touchent respectivement plus de 1,5 million et 3 millions de personnes (3). Les accidents vasculaires cérébraux, certaines démences et l’infirmité motrice cérébrale font également partie des atteintes neurologiques centrales pouvant être à l’origine de troubles colorectaux. Il est important de noter que des neuropathies périphériques comme le diabète peuvent également être à l’origine de troubles colorectaux invalidants.

Dans la plupart des cas, c’est la constipation qui est le symptôme le plus fréquent. Néanmoins, une incontinence anale est souvent associée, ce qui peut compliquer la prise en charge thérapeutique. La fréquence des troubles varie, entre autres, en fonction du type de pathologie neurologique. Chez les patients atteints de lésion médullaire, les fréquences respectives de la constipation et de l’incontinence anale sont de 95 et 75 % (4). Dans la SEP, les troubles colorectaux (constipation, incontinence anale, ou association des deux) concernent plus d’un malade sur deux (5). Chez les patients atteints de maladie de Parkinson, la constipation est particulièrement fréquente, à la fois de transit et d’évacuation, puisqu’elle peut concerner jusqu’à 80 % des patients (6). Enfin, la constipation peut concerner 60 % des patients diabétiques, une incontinence anale étant décrite dans 20 % des cas (7). Le plus souvent, quelle que soit la pathologie concernée, la sévérité des troubles est liée à celle de la maladie et à son ancienneté avec une aggrava- tion dans le temps. De plus, les troubles colorectaux de ces patients sont souvent aggravés par les prises médicamenteuses associées (anticholiner- giques notamment), la perte de mobilité, la réduction volontaire de l’hydratation pour éviter la pollakiurie et l’âge du patient.

En cas de maladie neurologique, les troubles colorectaux ont un impact négatif considérable sur la qualité de vie, l’intégration sociale et l’indépen- dance (8). Leur impact est si lourd que les patients atteints de lésions médullaires déclarent que les troubles colorectaux sont plus problématiques que les troubles vésicaux, les troubles sexuels, la douleur, la fatigue ou la perception de l’image corporelle (9). Enfin, ils ont un impact négatif majeur sur l’évolution des maladies neurologiques en raison d’une réduction des activités physiques, de la vie sociale (incluant des séances de rééducation), et de l’impact psychologique.

Rappels physiologiques

L’innervation colorectale et anale est à la fois intrinsèque et extrinsèque.

L’innervation intrinsèque (système nerveux entérique) est constituée des plexus myentériques et sous-muqueux reliés entre eux par des fibres sensitives et motrices. L’innervation extrinsèque comprend un système supra-spinal de contrôle et de coordination (cortex cérébral, tronc cérébral, hypothalamus, système limbique) et des nerfs périphériques. Des centres nerveux végétatifs et cortico-spinaux sont répartis dans la moelle et le tronc cérébral.

La stimulation du contingent extrinsèque parasympathique entraîne une augmentation de l’activité des fibres musculaires lisses du côlon et une relaxation du sphincter anal interne, alors que la stimulation du contingent extrinsèque sympathique entraine une réduction de l’activité colique et une contraction du sphincter anal interne. La commande du sphincter anal externe est volontaire.

La continence fécale repose sur trois systèmes : un système capacitif représenté par l’organe réservoir qu’est le rectum, un système résistif repré- senté par l’appareil sphinctérien et un système sensitif permettant l’analyse discriminative du contenu rectal. L’arrivée de matières fécales dans l’ampoule rectale induit une distension à l’origine de la stimulation de mécanorécepteurs. Leur stimulation entraîne d’une part une sensation de besoin et, d’autre part, le réflexe d’échantillonnage. Celui-ci est caractérisé par une séquence motrice qui comprend contraction rectale, relâchement du sphincter anal interne (réflexe recto-anal inhibiteur [RRAI]), contraction du sphincter anal externe et du muscle pubo-rectal. Le relâchement du sphincter anal interne et la contraction rectale permettent aux matières d’atteindre la partie haute du canal anal. Durant cette période, la continence anale est préservée par la contraction du sphincter anal externe et du muscle pubo-rectal. En fonction du résultat de l’analyse du contenu rectal par les terminaisons sensitives et des conditions environnementales sociales, la défécation sera alors déclenchée ou différée. Si elle est différée, la contraction du sphincter anal externe et du muscle pubo-rectal permet au rectum d’adapter son volume à son contenu (c’est la compliance rectale) et de cesser la stimulation des mécanorécepteurs. Lorsque la défécation est déclenchée, l’évacuation du contenu rectal est facilitée par l’augmentation de la pression abdominale et par la position assise ou accroupie qui diminue l’angle ano-rectal. A la fin de la défécation, le sphincter anal externe et le muscle pubo-rectal se contractent brutalement. L’angle ano-rectal est reconstitué. C’est le réflexe de fermeture.

En pratique, le fonctionnement colorectal a une composante végétative (côlon, rectum, sphincter anal interne) et somatique (sphincter anal externe, pubo-rectal). En revanche, si l’exonération peut être totalement réflexe, comme cela est observé chez le paraplégique, sa régulation est sous la dépen- dance du système nerveux central qui permet la régulation de cette fonction. Ainsi, toute atteinte du système nerveux central peut désorganiser les fonctions colique et ano-rectale.

Physiopathologie

Le principal mécanisme commun chez les « patients neurologiques » est la perte, complète ou non, du contrôle supra-spinal de la fonction colorectale.

Lésion médullaire

Le type de troubles colorectaux varie en fonction de l’étendue et du niveau de l’atteinte médullaire et leur fréquence augmente avec le temps. Il s’agit le plus souvent d’une constipation, pouvant se compliquer de fécalome, associée à des épisodes d’incontinence anale. Les mécanismes de ces troubles du transit sont généralement mixtes, liés à un ralentissement du transit colique et une anomalie de fonctionnement ano-rectal. En cas de lésion spinale, il y a généralement une disparition de la régulation corticale et seuls les réflexes spinaux et intra-muraux (comme le RRAI) persistent. Ainsi, les patients atteints de lésion médullaire n’ont plus de sensation de plénitude rectale et il leur est impossible d’initier consciemment la déféca- tion, d’où l’intérêt, chez ces patients, de « planifier » les défécations. Néanmoins la situation pourra varier en fonction de la localisation de la lésion médullaire, de son caractère complet ou non, et de la présence d’autres atteintes (atteinte des membres supérieurs, atteinte cognitive etc…) (4, 9).

Sclérose en plaques (SEP)

Dans la SEP, la constipation peut être liée à la fois à un ralentissement du transit colique et/ou un trouble de l’évacuation. En effet, il a été démontré d’une part une réduction de l’activité colique avec un réflexe gastro-colique absent, et d’autre part une réduction de la sensibilité rectale avec augmentation de la compliance rectale et hypertonie du releveur de l’anus et du sphincter anal externe à l’origine d’une asynergie abdomino-périnéale.

L’incontinence anale observée au cours de la SEP est liée à la fois à une atteinte rectale et sphinctérienne. En effet, l’altération de la sensibilité rectale entraîne initialement une constipation qui, en induisant une neuropathie d’étirement par efforts de poussée répétés, va favoriser l’incontinence anale. De plus, il existe également une diminution du tonus du sphincter anal interne et une réduction de la contraction volontaire. Enfin, les troubles cogni- tifs vont favoriser la survenue d’une incontinence anale (10).

Maladie de Parkinson

Au cours de la maladie de Parkinson, on observe aussi une constipation mixte, de transit et d’évacuation. La constipation de transit est liée à la fois à une atteinte centrale (hypothalamus, noyau de locus cœruleus, noyau dorsal du vague) et à une atteinte périphérique (atteinte des plexus nerveux sous-muqueux et myentériques avec présence de corps de Lewy) (11). La constipation d’évacuation est favorisée par une réduction des contractions rectales, une poussée abdominale inefficace et une contraction paradoxale du sphincter anal externe lors de l’effort de poussée.

Dans le cadre particulier de la maladie de Parkinson, une question récurrente est la possibilité de prédire l’apparition de la maladie à partir de biopsies coliques et de signes cliniques. En effet, la présence de corps de Lewy a été mise en évidence dans des biopsies coliques de patients atteints de maladie de Parkinson (présence dans 72 % des cas chez les patients atteints contre 0 % dans le groupe contrôle) (12). Une méta-analyse a par ailleurs démontré que l’apparition d’une maladie de Parkinson était plus fréquente chez des patients souffrant de constipation et que ces symptômes digestifs pouvaient précéder d’une dizaine d’années l’apparition de troubles neurologiques (13). Chez des sujets âgés de plus de 60 ans, la constipa- tion serait plus fréquente chez des patients atteints de maladie de Parkinson et l’échec des traitements usuels serait un point d’appel en faveur d’une maladie neurologique. Néanmoins, à ce stade des connaissances, non seulement il n’est pas possible d’identifier clairement des signes digestifs spéci- fiques qui pourraient être prédictifs de l’apparition d’une maladie de Parkinson. De plus, dans la mesure où il n’existe pas de traitement préventif, l’intérêt de cette démarche reste malheureusement limité.

Spina bifida

Le spina bifida fait partie des anomalies de fermeture du tube neural dont il existe de nombreuses variantes. Les patients atteints d’un spina bifida présentent des déficits qui concernent généralement des fonctions situées sous la lésion et donc le plus souvent au niveau du cône terminal. On observe ainsi le plus souvent une perte de contraction et de sensibilité rectale associée à une hypotonie sphinctérienne mais l’atteinte peut varier d’un patient à l’autre (14).

Diabète

Au cours du diabète ont été rapportées des anomalies du système nerveux extrinsèque et notamment un dysfonctionnement du nerf vague. Chez ces patients, la constipation serait principalement due à une réponse colique au repas réduite voire abolie (15). L’incontinence anale est favorisée par les épisodes de diarrhées fréquents chez le diabétique (pullulation microbienne, effets indésirables des traitements) mais il existe également, comme dans la SEP, des troubles de la sensibilité rectale et une altération de la pression de repos et de la contraction volontaire sphinctérienne (16).

Évaluation clinique

Une anamnèse précise des troubles colorectaux doit être recueillie, incluant la description de la fonction digestive avant la survenue de la lésion ou de la maladie. Dans ce contexte neurologique, l’obtention d’un calendrier des selles est particulièrement utile. Ce calendrier devra être le plus précis possible et inclure notamment : la qualité des selles (échelle de Bristol), les épisodes d’incontinence anale associés, les manœuvres nécessaires à la gestion des selles (stimulation anorectale digitale ou évacuation digitale), le temps passé aux toilettes, les épisodes d’impaction fécale, l’utilisation de laxatifs ou d’anti-diarrhéiques, le besoin de protections ou de tampons et les limitations d’activités engendrées par les symptômes intestinaux.

La prise en compte du mode de vie, le degré de handicap et de dépendance qui influenceront le choix du traitement sont importants à considérer. Il est également important de rechercher systématiquement la présence d’une comorbidité associée comme les infections urinaires répétées (fréquentes dans ces contextes neurologiques), une pathologie hémorroïdaire ou fissuraire, un prolapsus rectal, des douleurs abdominales et une dysréflexie autonome.

Enfin, comme pour tout patient, la présence de signes d’alarme (altération de l’état général, modification récente et inexpliquée du transit, antécé- dents familiaux de cancer colo-rectal, rectorragies, etc.) devra être systématiquement recherchée.

L’utilisation de scores peut être utile pour évaluer l’efficacité de la prise en charge au cours du suivi. Des instruments standards tels que le score de constipation de Cleveland et le score d’incontinence du St Mark’s peuvent être utilisés en fonction des symptômes dominants (17, 18). Néanmoins, un score spécifique des troubles colorectaux d’origine neurologique, le NBD (Neurological Bowel Dysfunction) score a été élaboré et peut être utilisé facilement. Ce score est entièrement dédié à l’évaluation fonctionnelle des malades souffrant des séquelles ano-rectales d’une maladie neuro- logique. Les malades rapportant un score modéré ont trois fois sur quatre un retentissement sur la qualité de vie et ceux rapportant un score important ont un retentissement plus de neuf fois sur dix. En revanche, s’il est validé pour l’évaluation des patients blessés médullaires, atteints de spina bifida ou de SEP, il ne l’est pas pour l’évaluation de la maladie de Parkinson (Cf. Tableau 1) (19-21).

Tableau 1 : Score NBD (Neurogenic Bowel Dysfunction)

Le toucher rectal est un élément essentiel de l’évaluation pour apprécier le tonus de repos, la contraction sphinctérienne et la présence de matières dans l’ampoule rectale. L’examen clinique recherchera également la présence de complications de la constipation chronique, telles qu’une fissure anale, une pathologie hémorroïdaire, un prolapsus. La sensibilité périnéale peut être examinée par piqûre d’épingle. L’examen de l’abdomen est souvent peu contributif en raison des troubles de la sensibilité mais pourra apprécier l’importance d’un météorisme associé.

Explorations

Comme pour les patients non atteints de pathologies neurologiques, un dépistage du cancer colo-rectal doit être réalisé en présence de tout symptôme d’alarme (22). La préparation colique peut être plus complexe et nécessiter une optimisation et une hospitalisation mais ne doit pas faire limiter les examens ni réduire le dépistage chez ces patients.

En revanche, la place des examens fonctionnels (manométrie ano-rectale, examen électrophysiologique, mesure du temps de transit colique) ou d’imagerie (échographie endo-anale, IRM pelvienne) n’est pas établie de manière consensuelle. En effet, l’objectif des explorations étant d’orienter la prise en charge thérapeutique en fonction des mécanismes mis en évidence, chez le blessé médullaire les examens seront a priori peu utiles. Ils pourront être réalisés en cas de contexte médico-légal pour les examens électrophysiologiques) (8, 23).

La prescription d’examens complémentaires sera donc à adapter à chaque cas. Par exemple, chez les patientes jeunes, notamment atteintes de SEP, et aux antécédents obstétricaux récents, une manométrie ano-rectale et une échographie endo-anale pourront être proposées pour identifier les méca- nismes des troubles colorectaux avec, par exemple, une réparation sphinctérienne en cas d’incontinence anale en lien avec une rupture post-obs- tétricale du sphincter anal externe. De manière plus générale, la prescription d’une manométrie ano-rectale aura un intérêt pour identifier le ou les mécanismes en cause dans les symptômes présentés par les patients. Néanmoins, dans tous les cas, l’objectif est d’orienter le traitement et notam- ment le type de rééducation abdomino-périnéale. Cela sous-entend donc que les capacités physiques du patient lui permettent d’accéder à ce type de prise en charge.

En pratique, la prescription d’examens complémentaires a souvent peu d’intérêt dans les contextes neurologiques. Il faut donc les limiter dans la mesure du possible pour ne pas rajouter des examens inutiles à des patients souvent déjà « surmédicalisés » et parfois « fragiles » sur le plan physique et psychologique.

Traitement

Comme pour tous les patients pris en charge pour le traitement de troubles colorectaux, la stratégie débute par une approche conservatrice (règles hygiéno-diététiques, traitement médical) avec néanmoins une évolution régulière vers des mesures plus « invasives ». En effet, une étude longitu- dinale a suggéré que ces patients ont besoin d’options de traitement de plus en plus intrusives pour maintenir leur qualité de vie (24). En pratique, les outils de prise en charge des troubles colorectaux des patients « neurologiques » ne diffèrent pas de ceux des patients « non neurologiques » mais la manière de les utiliser ou de les associer entre eux peut varier, notamment en raison de la coexistence fréquente d’une constipation avec des troubles de la continence anale.

Traitement conservateur

Un des objectifs du traitement est de réduire le temps passé à l’exonération, afin de limiter le retentissement sur la qualité de vie. Pour cela peuvent être mis en place un régime alimentaire, une routine intestinale, un traitement médicamenteux, des irrigations coliques, de la rééducation. Dans tous les cas, l’éducation et la formation du patient sont essentielles au succès thérapeutique (25). Il est également important de lister les traitements des patients car, dans ce contexte, il s’agit souvent d’anti-cholinergiques et d’antalgiques opiacés ou non pouvant avoir un retentissement signifi- catif sur le transit.

Le régime alimentaire sera adapté au symptôme prédominant dans la mesure du possible. L’utilisation de fibres peut être utile en cas de constipa- tion comme en cas d’incontinence anale. Néanmoins, en raison du ralentissement colique marqué dans le contexte neurologique, la consommation de fibres peut être mal tolérée et induire des ballonnements et des flatulences. De plus, en raison du caractère « mécanique » des troubles, le régime alimentaire a une efficacité souvent limitée en pratique. La ration hydrique doit être celle habituellement conseillée (1 à 1,5 litre par jour). Elle est souvent réduite spontanément par les patients neurologiques afin de limiter les épisodes d’incontinence urinaire ou le recours trop fréquent aux auto-sondages.

En revanche, il est important de rappeler au patient que, quel que soit le régime alimentaire, la prise de repas à heures régulières est importante (8). En effet, la mise en place d’une « routine intestinale » est fondamentale. Ainsi, il faut recommander aux patients de programmer les défécations tous les jours (ou 1 jour sur 2 selon les habitudes personnelles), à la même heure et idéalement le matin ou après les repas, c’est-à-dire au moment de l’activité colique maximale. De plus, si la position assise est possible, elle doit être conseillée et optimisée en utilisant un marchepied (8). Une adaptation ergonomique du domicile et notamment de salle bain et des WC est idéale mais souvent limitée pour des raisons économiques.

Si leur réalisation est possible, d’autres « techniques adjuvantes » telles que le massage abdominal ou la manœuvre de Valsalva peuvent être une aide supplémentaire (26).

La stimulation digitale rectale est une manœuvre classique et particulièrement utile qui permet la stimulation du réflexe recto-colique. Elle consiste à introduire un doigt ganté et lubrifié dans l’anus et à effectuer des mouvements circulaires pendant 20 à 30 secondes. L’efficacité de cette manœuvre peut être optimisée par l’utilisation de suppositoires (tartrate de potassium, glycérine, bisacodyl) et micro-lavements (Microlax®, lave- ments à la poire à l’eau, Normacol®) à la demande et en fonction de chaque patient. Cette stimulation ano-rectale a un intérêt non seulement dans le traitement de la constipation en favorisant l’activité colique, mais elle permet aussi de limiter les fuites anales passives en favorisant l’évacuation de selles résiduelles rectales.

L’utilisation de suppositoires peut être particulièrement utile en cas de rectum plein avec difficulté d’évacuation digitale. Différents types de suppositoires peuvent être utilisés : glycérine, bisacodyl, tartrate de potassium. Des micro-lavements peuvent également être utilisés.

L’utilisation d’obturateurs anaux, particulièrement utile en cas de fuite de matières et de gaz, n’est, à l’heure de cette publication, plus possible en France en raison de l’arrêt de leur commercialisation.

L’utilisation de laxatifs doit être prudente dans les contextes neurologiques en raison des risques majorés d’incontinence anale. Les patients doivent être sensibilisés à l’évolution de la qualité des selles lors de la mise en place du traitement.

Toutes les catégories de laxatifs peuvent être utilisées mais il faut les utiliser au cas par cas en connaissant bien leur mécanisme d’action. Il faudra ainsi éviter de fortes doses de laxatifs osmotiques souvent mal tolérés en cas de transit très ralenti. L’utilisation des mucilages devra être prudente pour la même raison mais également en raison de possibles troubles de la déglutition ou de gastroparésie associée. Les laxatifs huileux seront à limiter non seulement pour les troubles de la déglutition mais également en raison de possibles fuites anales « huileuses ». En revanche, l’utilisa- tion de laxatifs stimulants et colokinétiques est possible et souvent adaptée chez ces patients et bien tolérée, le principal effet secondaire étant la survenue d’une diarrhée, contrairement aux idées reçues concernant ce type de laxatifs (27).

La prescription d’une rééducation abdomino-périnéale ne pourra pas être proposée à tous les patients et devra être adaptée au type de pathologie, à la sévérité de la maladie neurologique, aux « sensations persistantes », à la capacité à réaliser cette rééducation et, dans ce cas-là, la réalisation d’une manométrie ano-rectale sera utile pour analyser précisément les troubles et adapter au mieux la technique de rééducation. En pratique, ce n’est pas une stratégie thérapeutique couramment utilisée dans les contextes neurologiques.

La stimulation du nerf tibial postérieur peut être proposée chez certains patients en cas d’incontinence anale active, au cas par cas, malgré un niveau de preuve faible alors que de nombreuses données de la littérature rapportent une efficacité de cette technique dans le traitement de l’hype- ractivité vésicale chez les patients atteints de SEP.

L’irrigation transanale est un dispositif visant à prévenir et à traiter la constipation et l’incontinence anale. Il comprend une unité centrale (réser- voir d’eau), une tubulure avec un système de pompe et une sonde rectale qui comporte un ballonnet que l’on gonfle après son introduction. Il a initialement été indiqué pour le traitement des troubles colorectaux d’origine neurologique pour lesquels le traitement médical conventionnel est insuffisant et qui passent un temps exagérément long aux procédures d’exonération (> 30 min). Il peut être proposé en deuxième intention en cas d’échec des traitements conservateurs. La mise en place peut être réalisée en externe avec un prestataire dédié, en hôpital de jour ou au cours d’une hospitalisation mais dans tous les cas l’éducation du patient et son encadrement, notamment lors des quatre premières semaines, est fondamentale pour une bonne pratique de l’irrigation et pour l’adhésion au traitement. Les volumes d’irrigation varient de 500 à 1 000 ml avec un rythme d’une irrigation tous les 2 à 3 jours (28). Dans la mesure où ce traitement vise à améliorer l’autonomie du patient, il est important d’évaluer sa dextérité et sa motivation à utiliser ce dispositif. Si sa mise en place ne nécessite pas la réalisation d’examens complémentaires préalables, il est nécessaire de réaliser un examen proctologique initial et de vérifier l’absence de fécalome qui devra être évacué avant de débuter le traitement. Il est également impératif de connaître les contre-indications absolues et relatives des irrigations transanales (cf. tableau 2). Les irrigations transanales ont démontré une efficacité supérieure au traitement conservateur avec une réduction significative des infections urinaires et une amélioration significative de la qualité de vie avec une réduction des coûts liés à la prise en charge de ces troubles (29). De plus, il a été démontré qu’à long terme environ 60 % des patients continuent le traitement avec des taux plus faibles de recours à la stomie (30).

Tableau 2 : Contre-indications absolues et relatives des irrigations trans-anales

La stimulation abdominale par courant interférentiel a initialement été décrite chez des enfants atteints de constipation sévère avec un taux de succès intéressant (31). Le niveau de preuve scientifique est actuellement insuffisant chez l’adulte mais son utilisation peut être proposée chez le patient neurologique en raison de son caractère non invasif, non médicamenteux et sans effets indésirables (32).

Traitement mini-invasif et traitement chirurgical

La neuromodulation des racines sacrées (NMS) est un traitement peu utilisé dans les contextes de pathologies neurologiques en dehors de la SEP pour laquelle il y a plusieurs publications notamment pour le traitement des troubles vésico-sphinctériens (33). En effet, malgré quelques travaux intéressants, la complexité technique, le coût et le caractère invasif de la méthode chez ces patients font qu’elle est peu répandue chez les « patients neurologiques » (34).

La cæcostomie chirurgicale (intervention de Malone) est une stratégie régulièrement proposée chez les patients atteints de troubles colorectaux d’origine neurologique. Elle permet de réaliser des irrigations antérogrades, le plus souvent un jour sur deux avec un taux de succès élevé (40-80 %) à la fois sur la constipation et sur l’incontinence anale qui se maintient au long cours après plusieurs années d’utilisation (35-38). Elles peuvent être réalisées par le patient lui-même ou grâce à l’aide d’une tierce personne. La morbidité, de l’ordre de 15 à 30 %, est représentée par des infections locales, une sténose possible et des reflux par l’orifice. Elle est proposée en cas d’échec des traitements conservateurs dont les irrigations transanales. Cette technique peut également être réalisée par voie endoscopique et a un taux de succès similaire dans le traitement de l’incontinence anale et de la constipation. Elle nécessite alors la mise en place d’une sonde qui reste en place (comme dans le cas d’une gastrostomie) et nécessite son change- ment tous les six mois environ (39, 40).

Le recours à la stomie survient le plus souvent en dernière intention car c’est une méthode invasive et « non réversible » avec de nombreuses idées reçues péjoratives. Néanmoins, il s’agit le plus souvent d’une intervention extrêmement efficace notamment pour les patients ayant un bon usage de leurs membres supérieurs et lorsque l’incontinence fécale domine (8). La réalisation d’une stomie est associée à une amélioration de la qualité de vie et à une réduction du temps consacré à la gestion des intestins (41).

Conclusion

Les troubles colorectaux sont fréquents chez les patients atteints de pathologies neurologiques qui sont elles-mêmes en constante augmentation. Si la constipation est le symptôme le plus fréquent, une incontinence anale est souvent associée. L’évaluation clinique devra prendre en compte le mode de vie, le degré de dépendance mais le handicap ne devra pas limiter le dépistage du cancer colorectal. Les traitements seront le plus souvent conser- vateurs non spécifiques mais la manière de les utiliser ou de les associer entre eux peut varier avec également la nécessité de mise en place d’une routine intestinale. En cas d’échec, la cæcostomie ou la stomie pourront être proposées, l’objectif principal de la prise en charge étant d’améliorer au mieux la qualité de vie et de favoriser l’autonomie.

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