Y-a-t-il une place pour les probiotiques dans la prise en charge du syndrome de l’intestin irritable (SII) ?

Objectifs pédagogiques

• Connaître le rôle du microbiote dans le syndrome de l’intestin irritable (SII)
• Connaître les souches disponibles en France et disposant de preuves d’efficacité
• Connaître les mécanismes d’action des différents probiotiques
• Connaître les symptômes du SII pour lesquels les probiotiques peuvent être prescrits

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Biocodex, Kyowa Kirin, Norgine, Mayoly Spindler, Tillots Pharma, Servier

Mots-clés

Syndrome de l’intestin irritable ; microbiote, probiotiques

Abréviations

SII : Syndrome de l’Intestin Irritable

SII-D : SII avec diarrhée prédominante,  SII-C : SII avec constipation prédominante,  SII-M : SII mixte (avec alternance de diarrhée et constipation)

CFU : colony-forming unit

FDA : Food and Drug Administration

EMA : European Medicines Agency

Introduction

Le syndrome de l’intestin irritable (SII), qui fait partie dans la nouvelle appellation de la classification de Rome IV des « désordres des interactions de l’axe cerveau-intestin » (anciennement appelés « troubles fonctionnels intestinaux) (1) est une maladie chronique très fréquente avec une prévalence d’environ 4,4 % à 4,8 % aux États-Unis, Royaume-Uni et Canada (2) et aussi en France (3). En pratique clinique, le SII se caractérise actuellement par des douleurs abdominales récurrentes au moins une fois par semaine, existant depuis plus de 6 mois et associées à des troubles du transit de nature variable certaines avec constipation prédominante (SII-C), diarrhée prédominante (SII-D), des formes mixtes (SII-M) avec alternance de diarrhée et de constipation et des formes inclassées (cf. critères de Rome IV, tableau 1). Les ballonnements, pourtant très fréquents et parfois au premier plan, ne font pas partie de la définition (4). Le SII qui touche le plus souvent les femmes et les sujets de moins de 50 ans est un motif fréquent de consultation en gastro-entérologie. Les symptômes du SII peuvent affecter de manière importante la qualité de vie (5) et les patients notamment ceux avec des formes sévères sont souvent insatisfaits des traitements qui leurs sont proposés (6). Aussi des études ont montré que les patients seraient prêts à renoncer à 10 à 15 ans d’espérance de vie pour une guérison immédiate ou à accepter un risque de décès de 1 % avec un médicament qui pourrait guérir leurs symptômes (7). Le SII représente un fardeau important pour les systèmes de soins dans le monde entier. Les coûts médicaux directs attribués au SII aux États-Unis, hors prescription et médicaments en vente libre, sont estimés à 1,5 à 10 milliards de dollars par an (8) et le reste à charge pour les patients eux-mêmes avec des traitements non remboursés est souvent important, pouvant parfois atteindre l’équivalent de plus de 250 euros par trimestre pour des traitements sans ordonnance et des traitements alternatifs (9). Une étude réalisée en France avec les adhérents de l’Association des Patients Souffrant du Syndrome de l’Intestin Irritable (APSSII) a montré que dans un parcours de soins d’environ 8 ans, les patients avaient en moyenne testé (dans le passé ou traitement actuel) 5 stratégies thérapeutiques (jusqu’à 11 pour certains patients) avec au premier rang des traitements essayés, les antispasmodiques (85 %) suivi par les régimes (78 %) et au troisième rang les probiotiques pour deux tiers des patients (6). Alors que différentes méta analyses, qui sont peut-être discutables sur le principe car elles réunissent des études avec des probiotiques différents, ont pu montrer un bénéfice clinique modeste (10) ; les récentes recommandations de l’American College of Gastroenterology sur le diagnostic et la prise en charge du SII utilisant la méthodologie rigoureuse du Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (11) ne sont pas en faveur de l’utilisation des probiotiques pour traiter les symptômes globaux du SII. Constatant le large usage des probiotiques par les patients, et devant des données contradictoires publiées dans la littérature, le but de cet article est de faire le point sur la place des probiotiques pour la prise en charge du syndrome de l’intestin irritable en abordant le rationnel de cette stratégie, les mécanismes d’actions démontrés au cours du SII et le niveau de preuve avec un focus particulier sur les traitements disponibles en France et ayant une efficacité démontrée.

Les critères doivent être remplis dans les 3 derniers mois et le début des symptômes doit dater au moins de 6 mois.
* sur les jours avec au moins une selle anormale en dehors d’un traitement.
En pratique clinique, ceux qui ont le plus souvent des selles Bristol 1-2 sont définis comme SII-C et ceux qui ont le plus souvent des selles Bristol 6-7 comme SII-D.

Tableau 1 : Critères de Rome IV pour le diagnostic de SII

Rationnel pour l’utilisation des probiotiques au cours du SII

Rôle du microbiote dans la physiopathologie du SII

Généralités

La physiopathologie du SII est multifactorielle et encore mal comprise. Il existe de nombreuses données dans la littérature pour dire que différents processus physiopathologiques opèrent dans les différents sous-types de SII (diarrhée prédominante, constipation prédominante et mixte) (12).

Plusieurs découvertes ont suggéré un rôle du microbiote intestinal. Par exemple, il a été démontré qu’un traitement antibiotique pouvait déclencher des troubles fonctionnels digestifs (13) et que l’apparition du SII pouvait faire suite à une infection gastro-intestinale dans environ 20 % des cas (14). Certains patients avec SII rapportent également une amélioration ou aggravation transitoire de leurs symptômes après une préparation colique dont on a démontré les effets sur le microbiote intestinal (15). Aux États-Unis, Pimentel et al. ont montré, en utilisant pour le diagnostic un test respiratoire au lactulose, qu’une prolifération bactérienne chronique au niveau de l’intestin grêle (ou SIBO pour Small Intestinal Bacterial Overgrowth) était plus fréquente au cours du SII (78 % des patients) que dans la population générale (16), avec chez ces patients une diminution de la motricité intestinale (phases III du complexe moteur migrant) (17). Dans une autre étude du même groupe, le traitement de ce SIBO par différents antibiotiques (néomycine, ciprofloxacine, métronidazole ou doxycyline) entraînait une diminution statistique de la fréquence des symptômes (notamment de la diarrhée et des douleurs abdominales sans effet sur le ballonnement) (16). Plus récemment, des études utilisant des techniques moléculaires ont montré des différences dans la composition du microbiote intestinal entre les patients atteints du SII et les sujets sains et même entre différents sous-types de patients (18). Une étude réalisée par le groupe de Cork en Irlande a montré que ces anomalies du microbiote n’étaient cependant pas retrouvées chez tous les patients et pouvaient définir d’autres sous-groupes, différents de ceux habituellement rapportés en fonction du transit (diarrhée prédominante, constipation prédominante ou formes mixtes). Dans cette étude, une augmentation du ratio des Firmicutes sur Bacteroidetes caractérisait le mieux les patients avec un microbiote « anormal » (différent de celui des sujets sains) mais il faut noter qu’un tiers des patients avait un microbiote de type « normal » ressemblant à celui des sujets sains (quel que soit le niveau de précision de l’analyse de la composition bactérienne, phylum ou genre bactérien).

Microbiote et mécanismes périphériques

Cette dysbiose pourrait jouer un rôle crucial car elle interagit aussi avec divers autres mécanismes impliqués dans le SII (figure n° 1). Il s’agit de mécanismes périphériques tels que des modifications de la motilité intestinale en lien avec l’alimentation et notamment la charge en hydrates de carbones fermentescibles (19). Il a également été proposé que le microbiote provoque un état d’activation immunitaire de faible niveau chez les patients atteints du SII. Des modifications du microbiote ou de la réponse immunitaire au niveau de la muqueuse ont été associées au SII à prédominance diarrhéique. Une micro-inflammation et une augmentation de la perméabilité intestinale ont été décrites dans le SII post-infectieux (20). Il a aussi été montré que les changements dans la régulation de la déconjugaison des acides biliaires par le microbiote expliquent au moins en partie, la fréquence et à la consistance des selles dans le SII-D (21). La production de gaz coliques, en particulier d’hydrogène, est plus importante chez les patients atteints du SII que chez les sujets sains (22) et les patients se plaignant de flatulences ont une mauvaise tolérance aux gaz intestinaux après un repas flatulogène associée à une instabilité du microbiote(23).

Figure 1 : Implication du microbiote dans la physiopathologie du syndrome de l’intestin irritable (sur la base d’études réalisées chez l’homme ou sur modèles murins)

Microbiote et mécanismes centraux

Il existe également des données principalement issues d’études animales liant microbiote et mécanismes centraux. Dans des études réalisées chez des rongeurs, il a été démontré que les constituants du microbiome affectent le développement, le fonctionnement et la morphologie du cerveau (24). Les traumatismes émotionnels et physiques pendant l’enfance sont des facteurs de risque du SII. Le stress au début de la vie dans les études animales avec le modèle de séparation maternelle peut produire une dysbiose (24) et modifier l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien et la régulation neuronale cholinergique colique d’une manière indépendante du microbiote. Cependant, chez ces animaux le microbiote est nécessaire à l’induction de comportements anxieux et de dépression (26). Par ailleurs, une brève période d’exposition à un antibiotique à large spectre au cours de la période néonatale peut également causer une hypersensibilité viscérale plus tard dans la vie (27). L’extrapolation à l’homme de ces données animales pourrait expliquer l’anxiété/dépression fréquente chez les patients atteints du SII (28). Cependant, le rôle du microbiote dans les modifications du contrôle médullaire de la douleur (29, 30) après une stimulation viscérale (distension rectale) n’est toujours pas démontré chez l’homme (31). Il est à noter que la plupart de ces mécanismes liant le microbiote et la physiopathologie du SII ont été principalement décrits chez les patients atteints du SII-D, mais ils peuvent également être présents chez des patients avec SII-C comme cela a été montré pour le changement du microbiote après un régime pauvre en FODMAP (32). L’altération des capacités de fermentation in vitro des selles par le microbiote avec augmentation de la production de sulfite et d’hydrogène et réduction de la production de butyrate a également été montrée en cas de SII-C (33). La sévérité du SII est aussi corrélée négativement à la richesse du microbiote intestinal, à la présence de méthanogènes et aux entérotypes enrichis en espèces de Prevotella indépendamment de différences liées à l’alimentation ou à l’utilisation de médicaments (34). L’importance croissante du rôle du microbiote, au fur à mesure des progrès de la science, a fait modifier le concept initial en parlant actuellement d’« axe microbiote-intestin-cerveau » (35, 36). Des données très récentes ont mis en évidence une signature multi-omique du microbiome de l’axe cerveau intestin, qui peut être différente entre les sujets atteints du SII avec des sous-types de transit différents (37), et une altération de la connectivité cérébrale en lien avec la composition du microbiote des patients (38).

Dans ce contexte, il semble logique que le microbiote soit aujourd’hui une cible thérapeutique potentielle et l’utilisation de probiotiques pour le moduler peut constituer une stratégie thérapeutique séduisante, ce d’autant que les autres stratégies comme les prébiotiques et la transplantation fécale ne sont pas recommandées pour l’instant (11).

Mécanismes d’action des différents probiotiques (cf. tableau 2)

Selon la définition de l’OMS, « les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, lorsqu’ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent des effets positifs sur la santé, au-delà des effets nutritionnels traditionnels ». Les probiotiques appartenant à la catégorie des compléments alimentaires ou des dispositifs médicaux, ils ne sont pas tenus d’apporter des preuves d’un mécanisme d’action ou même d’une efficacité pour avoir le droit d’être commercialisés. Aussi, pour la majorité des probiotiques vendus, on ne dispose d’aucune étude réalisée chez l’homme ni même chez l’animal. La plupart des études, quand elles existent, traitent des mécanismes d’action potentiels des probiotiques et ont été réalisées sur des modèles animaux de SII, ce qui n’implique pas nécessairement que l’on puisse cibler le même mécanisme chez l’homme et obtenir une efficacité clinique en termes d’amélioration de symptômes, de la sévérité de la maladie et/ou de la qualité de vie.

L. : Lactobacillus ; B. : Bifidobacterium

Tableau 2 : Mécanismes d’action des probiotiques décrits sur modèles animaux de SII ou chez les patients avec SII

Mécanismes retrouvés sur modèles animaux de SII ou in vitro

Un effet antinociceptif par induction de récepteurs opioïdes et cannabinoïdes a été démontré sur modèle murin avec une souche de Lactobacillus NCFM (39). Lactobacillus farciminis prévient l’hypersensibilité induite par le stress, l’augmentation de la perméabilité paracellulaire du côlon et la phosphorylation des chaines légères de myosine des colonocytes. Cet effet antinociceptif se produit via l’inhibition de la contraction du cytosquelette des cellules épithéliales du côlon et de l’ouverture ultérieure des jonctions serrées, et peut également impliquer des effets directs ou indirects du monoxyde d’azote (NO) produit par ce probiotique (40). D’autres probiotiques comme Bifidobacterium lactis CNCM I-2494 peuvent aussi agir sur la perméabilité paracellulaire et réduire l’hypersensibilité viscérale dans un modèle de SII du rat (41). Il a été montré sur modèle murin de colite que le probiotique monosouche Bifidobacterium infantis 35624 (actuellement renommé B. longum 35624) pouvait avoir une action anti-inflammatoire par modification d’un ratio de cytokine pro-inflammatoires et avait aussi des propriétés immunomodulatrices par augmentation de cellules dendritiques dans la muqueuse responsable d’une diminution de lymphocytes Th1 et Th17 (42). Ce probiotique peut aussi avoir un effet de diminution de la sensibilité viscérale (43). La souche probiotique Escherichia coli Nissle 1917 (probiotique disponible en Allemagne mais pas en France) produit un lipopeptide analgésique, le C12AsnGABAOH, capable de traverser la barrière épithéliale et d’inhiber le flux de calcium induit par l’activation des nocicepteurs dans des neurones sensoriels via le récepteur GABA de type B inhibant l’hypersensibilité viscérale induite par l’activation des nocicepteurs chez la souris (44).

Mécanismes démontrés chez l’homme

La plupart des études réalisées chez l’homme sont des études cliniques qui ne s’intéressent pas à démontrer un quelconque effet du probiotique sur un mécanisme physiopathologique connu comme important au cours du SII.

La modification du microbiote fécal pendant la prise du probiotique paraît être toutefois un prérequis minimum pour obtenir une efficacité clinique par une correction de la dysbiose mais rares sont les études qui ont étudié ce paramètre. Ainsi, dans une étude randomisée chez 24 patients avec SII-D traités pendant 8 semaines avec du VSL#3 (probiotique multisouche avec plus de données dans les MICI), des effets mineurs étaient notés sur un sous score de symptômes (GSRS) mais aucun changement dans la composition du microbiote fécal n’était observé, suggérant un mécanisme d’action non lié directement au microbiote (45). Une étude randomisée étudiant les effets de la prise pendant 8 semaines de B. infantis 35624 versus placebo a montré que ce probiotique induisait des modifications du microbiote (aussi bien chez des sujets sains que chez des patients avec SII) avec des effets sur une dizaine de taxons fécaux, et qu’il augmentait l’excrétion fécale du probiotique le temps de la supplémentation avec diminution rapide et retour aux valeurs basales une fois le traitement arrêté, démontrant que la colonisation est transitoire (46). Cette étude suggère que l’administration continue de probiotiques est nécessaire pour maintenir, s’il existe, un effet. La détection de l’ADN bactérien dans les échantillons fécaux suggérait aussi que ce probiotique était capable de survivre au transit dans le tractus gastro-intestinal, bien que des techniques de culture sélective de souches n’aient pas été réalisées pour confirmer la viabilité de B infantis 35624 dans les selles. Rares sont les probiotiques pour lesquels on dispose d’études à la fois sur modèle murin et chez l’homme confirmant un effet sur un mécanisme identique comme c’est le cas avec B.infantis 35624 qui a montré dans une étude randomisée en double aveugle réalisée chez des patients avec SII (Rome II) que comme chez l’animal, il normalisait un ratio de cytokines (IL-10/IL-12) anormal en situation basale indicatif d’un état pro inflammatoire (47). Des études complémentaires réalisées chez des sujets sains ont montré qu’il induisait une expression de Foxp3 (marqueur des lymphocytes T régulateurs) et la sécrétion d’IL-10 par des cellules dendritiques (48). Dans une étude italienne multicentrique randomisée en double aveugle contre placebo chez 40 patients, Lactobacillus paracasei CNCM I-1572 pris pendant 18 semaines n’avait pas d’effet sur les symptômes digestifs, mais modifiait la composition du microbiote intestinal (réduction significative du genre Ruminococcus, dominé par des taxons liés à Ruminococcus bromii et Ruminococcus callidus) induisait une augmentation significative des acides gras fécaux à chaîne courte (SCFA) acétate et butyrate et entraînait une réduction significative d’une cytokine pro-inflammatoire, l’interleukine-15 (49). Dans un essai randomisé en double aveugle contre placebo réalisé chez des patients avec SII-D, le probiotique Bifidobacterium longum NCC3001 améliorait la qualité de vie des patients atteints du SII et réduisait de 2 points les scores de dépression de patients sans critères de dépression certaine (score HAD-D <11) en modifiant les activations cérébrales (réduction de la réactivité limbique) mais n’avait pas d’effet sur les scores d’anxiété, ni sur les symptômes digestifs (50).

Efficacité des probiotiques au cours du SII

Revues systématiques et méta-analyses

L’utilisation de probiotiques comme traitement potentiel du SII a augmenté au cours des deux dernières décennies, de façon concomitante à l’intérêt porté sur le microbiote. Les revues systématiques examinant la place des probiotiques pour le SII montrent que de nombreuses études ont été publiées, des études avec des probiotiques monosouche ou multisouches. Cependant ces études ont souvent de faibles effectifs avec une puissance statistique insuffisante, sont souvent monocentriques, ont des durées et des designs variables et ne suivent pas les critères de la FDA (Food and Drug Administration) pour l’approbation des thérapies pharmacologiques ce qui rend l’établissement de recommandations difficiles et leur utilisation dans des méta-analyses discutable (51). Dans une revue systématique de 2015, 50 % des études n’atteignaient pas les objectifs primaires initialement fixés, alors même que, probablement du fait de la législation non contraignante pour la mise à disposition des probiotiques, une grande part des études négatives chez l’homme n’étaient même pas publiées, à l’origine d’une surreprésentation des études « positives » (51). Malgré ces critiques, de nombreuses méta-analyses ont été réalisées incluant un nombre d’études variables (52-54). Une méta-analyse de 2018 a étudié l’effet des probiotiques dans le traitement du SII (10) ; 37 essais étaient éligibles (21 avec des multisouches) totalisant 4 403 sujets (16 à 391 sujets par étude). L’effet global des probiotiques multisouches, tiré par quelques études a démontré un effet significatif pour l’amélioration des symptômes (RR 0,79, IC95 % : 0,68-0,91), mais avec une hétérogénéité entre les études et des biais de publication. Les combinaisons multisouches semblaient avoir une efficacité modeste sur la douleur abdominale et pas d’efficacité sur les ballonnements. Les études sur les probiotiques monosouche ont eu moins d’efficacité dans cette méta-analyse (151) et notamment pour Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. et Saccharomyces spp., à l’inverse de Escherichia spp. et Streptococcus spp. qui ont démontré un bénéfice (IC 0,79-0,93 et 0,53-0,99, respectivement) avec des résultats basés sur seulement 2 études pour Escherichia spp. et une de 39 patients pour Streptococcus faecium. C’est sur la base de ces résultats que l’American College of Gastroenterology dans sa recommandation pour la prise en charge du SII déconseille les probiotiques pour le traitement des symptômes globaux du SII (recommandation conditionnelle ; très faible niveau de preuve) (11). Une nouvelle méta-analyse actualisée publiée en 2023 par la même équipe et prenant en compte 82 essais éligibles portant sur 10 332 patients retrouve globalement les mêmes conclusions (55). Le risque relatif d’avoir un événement indésirable, dans 55 essais, incluant plus de 7 000 patients, n’était significativement pas plus élevé avec les probiotiques qu’avec le placebo.

Prise en compte d’études individuelles de bonne qualité

Toutefois, la réalisation de méta-analyses suppose que l’on puisse considérer les différents probiotiques comme des traitements équivalents, alors que nous avons de nombreux arguments pour dire qu’on ne peut pas extrapoler les résultats d’un probiotique à un autre, d’une situation clinique à une autre et même avec un probiotique, l’extrapolation n’est possible que pour des souches identiques, avec une quantité administrée et un mode d’administration similaires. Ainsi, pour évaluer l’efficacité d’un probiotique monosouche ou multisouches, la prise en compte d’études randomisées contre placebo de bonne qualité paraît plus satisfaisante malgré des critères d’évaluation différents d’une étude à l’autre comme l’amélioration globale des symptômes, ou des symptômes pris individuellement (tels que les douleurs abdominales, les ballonnements, les troubles du transit), ou l’amélioration d’un score de sévérité de la maladie (IBS-SSS (0-500) le plus souvent avec l’exigence d’obtenir une diminution de 50 ou 75 points) et dans les études les plus récentes des objectifs d’amélioration de la qualité de vie (utilisant le plus souvent l’IBS-QOL). Peu d’études choisissent comme objectif primaire un critère composite comme celui imposé par la FDA ou l’EMA (European Medicine Agency, Agence européenne des médicaments) avec nécessité de diminution en même temps des douleurs de 30 % et amélioration du transit sur au moins 50 % de la période de traitement. C’est le cas pour Bifidobacterium bifidum MIMBb75 qui est une souche non viable qui a montré une efficacité supérieure au placebo en traitement de 8 semaines, en utilisant ce critère dans une étude multicentrique allemande (34 % vs. 19 %, risk ratio 1,7 ; IC 95 %: 1,3-2·4; p=0·0007) (56).

Les recommandations de la World Gastroenterology Organisation actualisées en 2023 présentent une sélection de souches avec niveau de preuve d’efficacité dans le SII de niveau 2 (n=4, avec au moins deux études randomisées contre placebo) ou de niveau 3 (n= 19, 1 seule étude randomisée) dont toutes ne sont pas disponibles en France (tableau 3 pour les probiotiques avec niveau de preuve 2 et tableau 4 pour le niveau de preuve selon échelle d’Oxford pour juger le caractère utile d’un traitement, 2011). Il est bon de préciser que les tests individuels d’analyse du microbiote qui sont très coûteux, ne sont pour l’instant d’aucune utilité pour le choix du probiotique car ils ne prédisent en aucune manière l’efficacité individuelle de tel ou tel probiotique et ne doivent pas être recommandés chez les patients.

Un facteur à prendre également en compte pour un traitement efficace pris au long cours est son coût qui reste à la charge des patients et est d’environ 1 euro par jour.

*selon (The Oxford 2011 Levels of Evidence, Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, cf. Tableau 4)

Tableau 3 : Recommandations des prescriptions de probiotiques pour le SII avec preuve de niveau 2* (d’après World Gastroenterology Organisation, 2023)

Source : Oxford 2011 Levels of Evidence, version 2.1 (OCEE) : The Oxford 2011 Levels of Evidence, version 2.1 (OCEBM Levels of Evidence Working Group, Oxford Centre for Evidence-Based Medicine ; http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653).

* Le niveau peut être revu à la baisse en raison de la qualité de l’étude, de son imprécision, de son caractère indirect (la population, l’intervention, la comparaison et le résultat [PICO] de l’étude ne correspondent pas à la question), de l’incohérence entre les études ou du fait que l’ampleur de l’effet absolu est très faible. Le niveau peut être relevé si l’ampleur de l’effet est importante ou très importante.

** Une revue systématique est considérée comme fournissant des preuves de meilleure qualité qu’une étude individuelle.

Tableau 4 : Niveaux de preuve en médecine factuelle pour les bénéfices d’un traitement en réponse à la question « Cette intervention est-elle utile ? » (adapté de The Oxford 2011 Levels of Evidence, Oxford Centre for Evidence-Based Medicine)

Symptômes du SII pour lesquels les probiotiques peuvent être prescrits

En l’absence d’extrapolation des résultats d’études cliniques obtenus par un probiotique à un autre probiotique, les symptômes pour lesquels le traitement peut être prescrit sont ceux sur lesquels il a démontré une certaine efficacité en respectant les sous-groupes de transit (SII-C, SII-D, SII-M) et le niveau de sévérité (sévérité minime, d’intensité moyenne ou formes sévères) qui est celui des études publiées. De manière générale, on prescrira les probiotiques pour obtenir une diminution des douleurs, des ballonnements, des troubles du transit, une diminution de la sévérité du SII et une amélioration de la qualité de vie. Il faut noter que le plus souvent les probiotiques, à l’exception de quelques-uns, ne ciblent pas un transit particulier et peuvent donc être prescrit pour tous les sous-types de transit.

Probiotiques disponibles en France et disposant de preuves d’efficacité

En France, en l’absence d’extrapolation possible d’une souche à une autre pour les probiotiques, nous ne recommandons que l’utilisation de souches disponibles qui ont montré leur efficacité dans des études randomisées contre placebo (cf. tableau 5).

Tableau 5 : Probiotiques avec efficacité reconnue (niveau de preuve 2 ou 3) et disponibles en France

Bifidobacterium longum 35624 anciennement Bifidobacterium infantis 35624 vendu en France sous le nom d’Alflorex® et Alflorex +® (avec du calcium) (1. 109 cfu/gel)

Il s’agit d’un probiotique qui a été développé par les chercheurs de l’Université de Cork et qui a probablement le plus d’études, tant sur modèles animaux que chez l’homme, avec des études mécanistiques, des études sur la sécurité et des études cliniques. Il dispose de deux études randomisées contre placebo positives. Dans la première étude réalisée chez 77 patients avec SII (Rome II), le Bifidobacterium infantis 35624 était comparé à Lactobacillus salivarius UCC4331 chacun à une dose de 1010 cfu dans une boisson au lait malté, ou la boisson au lait malté seule comme placebo pendant 8 semaines (47). Le groupe avec B.infantis 35624 avait une réduction plus importante des scores de symptômes composites et individuels pour les douleurs/inconforts abdominaux, les ballonnements/distensions et pour la difficulté à aller à la selle par rapport aux deux autres bras de traitement. C’est dans cette étude que le rapport IL-10/IL-12 anormal, révélateur d’un état pro-inflammatoire Th-1 était normalisé. La deuxième étude est un essai clinique multicentrique randomisé en double aveugle à grande échelle mené au Royaume-Uni auprès de 362 femmes avec SII (Rome II, tous types de transit, recrutement en soin primaire) avec aussi l’objectif de déterminer la dose optimale de probiotique à administrer dans une formulation encapsulée (avec 4 bras, soit un placebo, soit B.infantis lyophilisé et encapsulé à une dose de 1×106, 1 x108, ou 1x1010cfu/j) pendant 4 semaines (57). B.infantis 35624 à la dose de 1×108 était significativement supérieur au placebo et à toutes les autres doses de bifidobacterium pour les « douleurs abdominales ou inconfort » (critère principal) ainsi que pour le score composite et les scores de ballonnements, les troubles du transit, l’évacuation incomplète, les efforts de poussée et les flatulences. Le bénéfice sur l’amélioration de l’évaluation globale des symptômes était supérieur au placebo de plus de 20 % (p <0,02). Une étude ouverte française de type observatoire, réalisée chez 233 patients définis par les critères de Rome IV et recrutés par des gastroentérologues libéraux, a également été publiée récemment et a montré une efficacité sur la sévérité et sur la qualité de vie à 4 semaines de traitement dans tous les sous-types de transit et de sévérité avec une efficacité en particulier dans les formes sévères (58).

Lactobacillus plantarum 299v (DSM 9843) vendu en France sous le nom de Smebiocta confort LP 299v® (1. 1010 cfu/gel)

Dans une étude multicentrique en double aveugle contre placebo réalisée en Inde (recrutement par des généralistes) chez 214 patients avec SII (Rome III, plus de 60 % avec SII-D, âge moyen 36 ans avec 70 % d’hommes), après 4 semaines de traitement avec 1 gel/j (109 cfus/gel) de L.plantarum 299v (DSM 9843) on observait une réduction significative par rapport au groupe placebo de la fréquence des épisodes de douleur qui était l’objectif principal (51,9 % vs. 13,6 % dans le groupe placebo) et de l’intensité de la douleur (45,2 % vs. 23,3 % dans le groupe placebo) (59). Des résultats similaires ont été obtenus pour les ballonnements et la sensation d’évacuation incomplète dans la même étude. Dans une autre étude randomisée réalisée en Afrique du Sud chez 81 patients (Rome II, âge moyen 48 ans, 98 % de femmes) randomisés en 3 bras (SII-D avec L.plantarum 299 v, SII-C avec L.plantarum 299 v et placebo), après 8 semaines de traitement avec 2 gel /j (5. 109 cfus/gel) il n’y avait pas de différence significative dans le soulagement des douleurs abdominales entre les groupes d’étude et le placebo (P= 0,800) ou d’effet sur la qualité de vie (IBS-QOL, p= 0,687) (60). Les douleurs abdominales étaient améliorées dans les 3 groupes suggérant un effet placebo fort. Une autre étude randomisée réalisée en Pologne chez 40 patients et publiée en 2001 (Critères de Manning, adressés par généralistes à des gastroentérologues, âge moyen 45 ans, 80 % de femmes) traités avec du L.plantarum 299 v en suspension liquide (20 patients) ou un placebo (20 patients) sur une période de 4 semaines avait montré que tous les patients traités par L.plantarum 299 v avait une résolution de leurs douleurs abdominales, comparativement à 11 patients du groupe placebo (P= 0,0012) avec également une tendance à la normalisation de la fréquence des selles chez les patients constipés chez six patients sur 10 traités par L.plantarum 299 v, contre deux sur 11 traités par placebo (P= 0,17) (61). En ce qui concerne l’évaluation des symptômes digestifs (douleur, constipation, diarrhée, flatulences), une amélioration était notée chez 95 % des patients du groupe L.plantarum 299 v contre 15 % des patients du groupe placebo (P< 0,0001).

L’association de Pediococcus acidilactici CECT 7483, Lactobacillus plantarum CECT 7484 et Lactobacillus plantarum CECT 7485 vendue en France sous le nom de Probiolog Florvis®

On dispose d’une étude multicentrique randomisée en double aveugle contre placebo avec trois bras parallèles (2 doses différentes de la combinaison, forte dose : 1-3 1010 cfu/gel et faible dose 3-6 109 cfu/gel) réalisée en Espagne et incluant 84 patients avec SII-D (Rome III, âge moyen 46 ans, 62 % de femmes) traités pendant 6 semaines avec comme objectif principal la qualité de vie évaluée par l’IBS-QOL (62). Le traitement était plus efficace que le placebo (augmentation de l’IBS-QOL de 18 ± 3 et 22 ± 4 points dans les groupes à dose élevée et faible mais seulement 9 ± 3 dans le groupe placebo (p= 0,041 et p= 0,023 par rapport au placebo) avec une amélioration également de l’anxiété spécifique par rapport aux symptômes digestifs (VSI, 10 ± 2 et 14 ± 2 points, respectivement à dose élevée et faible vs. 7 ± 1 avec le placebo, p< 0,05 pour les deux groupes). Dans cette étude il n’y avait pas d’effet significatif sur les symptômes digestifs et l’hypothèse des auteurs est une amélioration globale de la qualité de vie qui passait aussi par un effet sur les comorbidités psychologiques et l’anxiété par rapport aux symptômes digestifs.

Bifidobacterium bifidum MIMBb75, vendu en France sous le nom de KIJIMEA côlon irritable PRO® (contient la souche inactivée par la chaleur, et une souche non inactivée dans KIJIMEA côlon irritable).

Ce probiotique a fait l’objet d’une étude randomisée contre placebo chez 122 patients recrutés en Allemagne (Rome III, âge moyen 38 ans, 2/3 de femmes, tous sous-types de transit mais SII-M> 58 %) comparant le placebo (N=62) au MIMBb75 (N=60) pris une fois par jour. Après 4 semaines de traitement, le MIMBb75 réduisait de manière significative le score global d’évaluation des symptômes du SII de -0,88 point (IC à 95 % : -1,07 ; -0,69) par rapport à seulement -0,16 point (IC à 95 % : -0,32 ; 0,00) dans le groupe placebo (p< 0,0001) et améliorait de manière significative les symptômes (douleur/inconfort, distension/ballonnement, urgence et troubles du transit) et la qualité de vie (questionnaire SF12) ; 47 % des patients du groupe MIMBb75 signalaient un soulagement adéquat, contre seulement 11 % des patients du groupe placebo (p< 0,0001) et le taux de réponse globale (amélioration de 50 % de la douleur ou inconfort) était de 57 % dans le groupe bifidobactéries et de seulement 21 % dans le groupe placebo (p= 0,0001) (63). Une autre étude multicentrique randomisée contre placebo plus récente a été réalisée également en Allemagne chez 443 patients (Rome III, 70 % de femmes, âge moyen 41 ans, tous sous types mais majorité de SII-D avec 40 %, SII-C 20 %, SII-M 8 % et 28 % de formes inclassées) avec une forme non viable et inactivée par la chaleur (Heat-inactivated, deux capsules placebo, ou deux capsules avec un total de 1 × 109 B non viables de bifidum HI-MIMBb75 à prendre par voie orale une fois par jour pendant 8 semaines) avec comme objectif primaire un critère composite d’amélioration d’au moins 30 % de la douleur et du transit en même temps pour 50 % de la période (4 des 8 semaines) qui était atteint dans cette étude pour 34 % des patients avec le nouveau produit vs. 19 % avec le placebo (p= 0.0007) (56).

Conclusion

Le syndrome de l’intestin irritable est un désordre de l’axe intestin cerveau fréquent et parfois associé à une altération de la qualité de vie, en particulier dans les formes les plus sévères avec une insatisfaction des patients par rapport aux traitements classiques. Le rôle du microbiote au cours du SII, qui est maintenant bien établi, est à l’origine de la consommation fréquente de probiotiques par les patients que cela soit en auto-prescription ou après conseil de leur médecin ou de leur pharmacien. Tous les probiotiques ne sont pas équivalents en termes d’efficacité et cela tient notamment au type de bactérie, à la souche, à la quantité administrée, au mode d’administration et à la population traitée (en termes de sous-type de transit ou de sévérité), sans que les analyses du microbiote réalisées à visée individuelle ne soient d’aucune aide sur le choix des probiotiques. Ce choix ne doit être basé aujourd’hui que sur les données de la littérature et sur la présence d’au moins une étude randomisée contre placebo réalisée chez des patients avec SII et avec des résultats positifs.

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