Introduction

Le développement de l’échoendoscopie (EE) a permis de mieux préciser l’extension pariétale et ganglionnaire des tumeurs gastro-intestinales et pancréatiques. Néanmoins, l’EE ne peut affirmer le caractère malin ou bénin d’adénopathies, de masses pancréatiques ou de compressions extrinsèques du tube digestif. Le développement depuis 7 ans de l’échoendoscopie sectorielle linéaire a permis de réaliser des biopsies guidées de telles lésions [1, 2, 5, 6, 9, 10, 16, 17, 18].

Matériel et technique

» L’échoendoscope

Il semblerait qu’il soit possible de réaliser une ponction guidée sous EE avec les 2 types de matériel (radial ou sectoriel-linéaire) mais la technique de ponction avec le système radial est plus longue et techniquement plus difficile et plus dangereuse car il est impossible de suivre en totalité l’aiguille à biopsie lorsque celle-ci fait issue du canal opérateur et de la guider vers la lésion [13].

L’échoendoscope sectoriel-linéaire possède une sonde convexe électronique de petit diamètre adaptée sur un endoscope standard. Il s’agit d’un fibroscope à vision for-oblique de 60° muni d’un canal opérateur de 2, 2,4, 2,8 ou 3,2 mm de diamètre selon les appareils permettant le passage d’une pince à biopsie ou d’une aiguille à biopsie. Il est possible avec ce type de sonde sectorielle de réaliser des ponctions-biopsies guidées. En effet, on peut suivre la progression de l’aiguille à biopsie à la sortie du canal opérateur et la guider vers la lésion à biopsier car le faisceau d’ultrasons est émis longitudinalement par rapport à l’axe de l’endoscope et non perpendiculairement comme dans les échoendoscopes rotatifs.

Il existe actuellement 2 séries d’échoendoscopes électroniques linéaires permettant la ponction guidée.

Pentax-Hitachi

Plusieurs appareils sont disponibles : le FG 34-X (canal opérateur de 2 mm), le FG 38-X (canal opérateur de 3,2 mm), ces 2 appareils sont munis de la même sonde d’échographie. Il s’agit d’une sonde sectorielle électronique bi-fréquence (5 et 7,5 MHz). Il est également possible d’utiliser un Doppler-couleur et un Angio-Doppler avec ce type de sonde. Le FG 36X est muni d’un érecteur permettant de modifier l’angle de sortie de l’aiguille de ponction.

Olympus

Cette firme a développé un échoendoscope linéaire électronique (GF UC30P) muni d’une sonde monofréquence de 7,5 MHz, d’un canal opérateur de 2,8 mm et d’un Doppler-couleur. L’absence de fréquence basse gêne à la pénétration des ultrasons et peut rendre la ponction plus difficile notamment pour des lésions profondes comme certaines adénopathies de petite taille [14]. Un prototype (GF UCT30) à large canal opérateur (3.8 mm) et muni d’un élévateur est en cours d’évaluation [15].

» L’aiguille

Plusieurs types d’aiguille de longueur et de calibre différents ont été utilisés : 25 gauges/5 cm, 22 gauges/5 cm, 22 gauges écho-tip/ 6 cm (réglable).

Le problème commun de tous ces premiers prototypes était le risque de perforation du canal opérateur.

Actuellement, sont commercialisés 2 types d’aiguille ne comportant plus ce risque, il s’agit de l’aiguille Vilkmann-Hancke fabriquée par GIP (Gassau-Germany) et l’aiguille Wilson-Cook. Ces 2 aiguilles comportent une gaine métallique et non téflonnée et surtout une poignée vissée sur l’endoscope, munie d’un frein empêchant toute manipulation de l’aiguille lors de son introduction dans le canal opérateur. Il s’agit d’aiguilles de 22 gauges de 8 à 12 cm de long. L’avantage de l’aiguille Wilson-Cook est d’être entièrement à usage unique alors que la gaine métallique et la poignée de l’aiguille GIP sont réutilisables. Mais après plusieurs utilisations, la gaine métallique a tendance à s’allonger (étirement des spires métalliques) et à pénétrer avec l’aiguille lors de la ponction à travers la paroi digestive, pouvant entraîner une risque d’incarcération de l’aiguille dans la lésion.

» Technique

La ponction est réalisée à la fin de l’examen échoendoscopique, le patient étant en décubitus latéral-gauche. Une neuroleptanalgésie est généralement nécessaire. La technique de ponction est assez simple, elle se déroule en plusieurs phases : a) positionnement de la lésion sur le trajet de sortie de l’aiguille; b) retrait du mandrin, puis introduction de l’aiguille dans la tumeur. La visualisation de l’écho-tip de l’aiguille permet de vérifier son bon positionnement dans la lésion (Fig. 1, 2 et 3); c) une aspiration à l’aide d’une seringue de 20 ml associée à des mouvements de va et vient de l’aiguille dans la tumeur. Un à trois passages sont en général nécessaires pour obtenir une micro-biopsie. Il est actuellement possible d’obtenir des micro-fragments tissulaires dans environ 90% des cas avec l’aiguille de type Vilmann-Hancke de 22 gauges et 12 cm de long. Les micro-biopsies sont obtenues de la manière suivante :

1) -la totalité du prélèvement contenu à l’intérieur de l’aiguille est recueilli grâce au stylet mousse qui est réintroduit dans l’aiguille.

2) -ce prélèvement est alors mis dans du formol-aldéhyde ou du Cytolit® puis inclus en totalité en paraffine.

Contrairement aux équipes américaines, nous n’administrons pas systématiquement une injection d’antibiotique dans les suites du prélèvement. A la fin de l’examen, il est nécessaire de surveiller les malades pendant au moins trois heures. La biopsie guidée sous EE peut dans la majorité des cas être réalisée en ambulatoire.

Les principales limites de la technique sont une taille des lésions inférieure à 5 mm, la profondeur de la lésion par rapport à la sonde >6-7 cm et un trouble de la coagulation (TP< 60%, plaquettes < 80000/mm 3 ).

Indications et résultats

» Données de la littérature

Notre expérience porte actuellement sur environ 1000 prélèvements réalisés au niveau d’adénopathies ou masses médiastinales, cœliaques et pelviennes, au niveau de tumeurs sous-muqueuses, de linites gastriques avec biopsie endoscopique négative et au niveau de tumeurs pancréatiques. Les meilleurs résultats sont obtenus au niveau des masses ganglionnaires, des récidives anastomotiques et des compressions extrinsèques ainsi qu’au niveau des tumeurs pancréatiques. Pour ces dernières, le rendement de la biopsie guidée sous EE est meilleur pour les lésions de petite taille (< 4 cm). En effet, les cancers plus volumineux sont le siège de nécrose et/ou de fibrose intra-tumorale responsable de la non productivité du prélèvement.

L’obtention d’une « micro-biopsie » permet un diagnostic histologique plus précis et une caractérisation tissulaire précise dans environ 80% des cas pour le diagnostic de malignité.

Par ailleurs, certaines équipes préconisent la présence d’un anatomo-pathologiste en salle afin de s’assurer de la bonne qualité du prélèvement.

Il n’existe aucune publication concernant le risque d’essaimage avec cette technique.

Les résultats de la littérature montrent une sensibilité globale de la technique variant entre 76 et 91%, une spécificité de 84 à 100% et une fiabilité de 78 à 94%. Une étude prospective regroupant 457 patients de 4 centres (Indianapolis, Copenhague, Marseille et Orange en Californie) a été récemment publiée [20]. Au cours de cette étude, la sensibilité de la ponction était statistiquement meilleure pour les ganglions (94%) et les tumeurs extra-luminales (86%) que pour les lésions pariétales (tumeurs sous-muqueuses et gros plis gastriques) (61% p<0,001). En revanche, il n’existait pas de différence concernant la spécificité pour ces 3 groupes de lésions.

Une autre étude multicentrique réalisée par les mêmes centres a concerné la biopsie guidée sous EE des tumeurs pancréatiques. Cette étude a porté sur 164 patients; le diamètre moyen des lésions variait entre 28 et 41 mm. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative pour le diagnostic de cancer du pancréas ont été respectivement de 83%, 90%, 100% et 80% et la fiabilité diagnostique de 85% [3]. Globalement, la fiabilité de la ponction guidée sous EE des lésions pancréatiques varie dans la littérature entre 79 et 93%.

» Impact de la ponction-biopsie guidée sous eesur la démarche diagnostique et/ou thérapeutique

La question la plus importante est de savoir si la réalisation d’une biopsie guidée sous EE est susceptible de modifier la démarche diagnostique et thérapeutique. En ce qui concerne la démarche diagnostique, il semble prouvé qu’une biopsie guidée sous EE est moins agressive (5 complications mineures pour 457 prélèvements dont 3 directement imputables à la ponction : 2 épisodes fébriles régressifs sous antibiotiques et 1 hémorragie lors de la ponction d’un kyste du pancréas) [20].

– qu’une médiastinoscopie ou une thoracotomie exploratrice pour des masses ou des ADP médiastinales d’origine inconnue [12].

– et qu’une laparotomie exploratrice pour des adénopathies cœliaques non accessibles à une biopsie guidée sous échographie percutanée ou scanner. Par ailleurs, la biopsie guidée sous EE semble indispensable pour les tumeurs pancréatiques, notamment celles uniquement visibles en EE. En effet, la voie d’abord transgastrique ou transduodénale doit diminuer le risque d’essaimage et pour les tumeurs de la tête du pancréas, le trajet de ponction sera réséqué lors de la duodéno-pancréatectomie céphalique. Enfin, la confirmation d’une récidive sous-muqueuse anastomotique, souvent visible uniquement en EE, paraît indispensable notamment en ce qui concerne les récidives anastomotiques des cancers rectaux. La confirmation de cette récidive implique souvent une attitude thérapeutique agressive : radiothérapie ± chimiothérapie suivie le plus souvent d’une chirurgie mutilante (amputation abdomino-périnéale ou colectomie élargie) [4]. En revanche, cette attitude agressive n’est pas à appliquer ipso facto aux récidives anastomotiques des cancers de l’œsophage ou ganglionnaires d’un cancer de l’estomac.

La biopsie guidée sous EE va modifier l’attitude thérapeutique. Les premiers travaux concernant les cancers de l’œsophage [7, 11] ont montré qu’il était important de réaliser une biopsie ganglionnaire guidée sous EE lorsque le ganglion était à distance de la tumeur (ganglion cervical ou cœliaque). La confirmation histologique de malignité du ganglion fait changer de stade la tumeur qui doit être alors considérée comme métastatique ce qui conduit à proposer d’éviter une chirurgie lourde et inutile [8].

En ce qui concerne les masses pancréatiques solides, quel est l’impact de l’EE sur la décision thérapeutique? Il est probablement plus faible que ce qui est rapporté dans la littérature. Ceci tient à la faible spécificité des images échoendoscopiques et ce n’est que par le biais de la biopsie guidée que l’EE aura un impact important sur la décision thérapeutique. Nous avons mené une étude prospective sur l’impact de la biopsie guidée sous EE (BGEE) chez 174 patients porteurs d’une masse pancréatique, en voici nos conclusions : 174 patients (90 H et 84 F) d’âge moyen 66 ans ont eu une BGEE pour une masse solide pancréatique [17]. La lésion siégeait 20 fois au niveau du crochet, 43 fois au niveau de la tête, 31 fois au niveau de l’isthme, 41 fois dans le corps et 39 fois dans la queue du pancréas. Le diamètre moyen des tumeurs était de 29 mm (extrêmes : 8-40 mm) et 39 patients présentaient une lésion de moins de 20 mm de diamètre. Pour chaque lésion biopsiée, ont été réalisés un prélèvement pour étude cytologique et un prélèvement pour étude micro-histologique. Les dossiers ont été discutés par un comité comprenant des gastro-entérologues, des chirurgiens, des oncologues, des radiologues et des radiothérapeutes afin de savoir si le résultat de la BGEE allait modifier l’attitude thérapeutique.

La sensibilité, la spécificité et la fiabilité de la BGEE pour le diagnostic de malignité a été respectivement de 87,2%, 100% et 87,9%. Dans 143 cas, la BGEE a mis en évidence une tu-meur maligne (107 adénocarcinomes –ADKP-, 28 tumeurs neuro-endocrines –TNE-, 7 métastases pancréatiques et 1 lymphome primitif du pancréas), 7 fois, elle a objectivé des aspects compatibles avec une pancréatite chronique (PCC), 3 fois un abcès postpancréatite aiguë. Dans 21 cas, la BGEE n’a pas été contributive, il s’agissait dans 19 cas d’un ADKP, dans 1 cas, un somatostatinome et dans 1 cas, un sarcome pancréatique. Parmi les 7 BGEE évoquant un nodule de PCC, 5 ont été confirmés par la chirurgie et 2 par l’évolution (absence de modification avec un recul de 24 et 36 mois). Le diagnostic d’abcès pancréatique a été porté du fait de l’aspiration de pus et de la disparition de l’image 3 mois après sur une EE de contrôle. Le résultats de la BGEE a modifié ou orienté le traitement pour les 28 TNE, les 7 métastases pancréatiques, les 3 abcès, 2/7 nodules de PCC et 70/107 ADKP qui n’étaient pas visibles sur l’examen tomodensitométrique (TDM), soit au total dans 110/174 cas (63,2%) [6]. La BGEE est aujourd’hui la meilleure technique pour obtenir l’histologie d’une masse pancréatique avec une sensibilité de 85-87%. Par ailleurs, elle a également un impact non négligeable sur la décision thérapeutique notamment en cas d’ADKP non vus en TDM, ceci étant actuellement important du fait du développement d’essais de radio-chimiothérapie préopératoire pour les lésions résécables.

Conclusion

Il s’agit donc d’une technique simple, réalisable après un apprentissage de l’échoendoscopie sectorielle-linéaire. Actuellement, il est possible d’obtenir dans environ 80 à 85% des cas, du matériel biopsique permettant une caractérisation tissulaire. Les meilleures indications sont les masses et adénopathies médiastinales, les adénopathies cœliaques, les petites tumeurs pancréatiques et les compressions extrinsèques du tube digestif. Néanmoins, avant de réaliser ce geste invasif, il faut toujours se poser la question de savoir si la biopsie va modifier l’attitude thérapeutique.

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