Les progrès récents de l’industrie biomédicale permettent l’utilisation des prothèses en de nouveaux sites du tractus digestif. C’est essentiellement la flexibilité de nombreux modèles de prothèses expansibles qui constitue une avancée déterminante pour leur implantation dans des portions incurvées telles que l’estomac, le duodénum, le jéjunum et le côlon.

Prothèses duodénales

Si l’ictère obstructif par compression ou envahissement néoplasique de la voie biliaire principale est généralement le symptôme révélateur du cancer pancréatique céphalique, une sténose duodénale obstructive peut intéresser 5 à 15% des patients traités de manière palliative par dérivation bilio-digestive simple ou par prothèse biliaire. La dérivation gastrojéjunale à ce stade souvent tardif de la maladie génère 20 à 30% de mortalité pour un résultat fonctionnel inconstant [1, 2].

De juin 1997 à décembre 1999 [3], nous avons traité par pose endoscopique de prothèse duodénale, 42 malades consécutifs, porteurs d’une sténose néoplasique symptomatique duodénale pour laquelle la chirurgie curatrice était récusée, afin d’évaluer la faisabilité et l’efficacité clinique de cette méthode. Le cancer pancréatique était l’étiologie dominante : 30/42 (71%); le genu superius ou la partie haute de D II étaient le site le plus souvent intéressé : 32/42 (73%). La majorité des patients (31/42) présentaient une obstruction biliaire déjà traitée auparavant par endoprothèse ou se révélant de façon synchrone avec l’obstruction duodénale. Les procédures étaient effectuées après réalisation d’intubation trachéale du fait de la stase gastrique, pour éviter une inhalation bronchique. Sous contrôle radioscopique et endoscopique, un guide était inséré par le canal opérateur de l’endoscope placé au pôle supérieur de la sténose généralement infranchissable, dont le trajet était opacifié au préalable par injection directe de contraste par l’endoscope. Les sténoses duodénales ne faisaient l’objet d’une dilatation qu’en cas de procédure de drainage biliaire à effectuer (changement d’une prothèse plastique obstruée en place, insertion d’une prothèse biliaire métallique après sphinctérotomie), ceci afin de pouvoir accéder à la papille ou à la prothèse biliaire en place avec un duodénoscope. Ce temps biliaire doit probablement être effectué avant la procédure duodénale chaque fois qu’il est indiqué, car il peut être rendu difficile par le déploiement de la prothèse duodénale sur la région vatérienne. Bien qu’elle n’ait pas généré de morbidité dans cette série, il s’agit d’une phase critique de la procédure. La pose de la prothèse duodénale pouvait être alors réalisée.

Les prothèses utilisées étaient des treillis auto-expansibles non couverts afin de limiter le risque migratoire, de type Wallstent car ces prothèses conservent leur force radiale dans des sténoses curvilignes sans se plicaturer. Le dispositif de pose permettait l’insertion, le positionnement et le largage sur fil guide au travers du canal opérateur de l’endoscope. Ceci permet de corriger en temps réel, pendant son largage, les variations positionnelles de la prothèse, induites par les variations d’appui sur les courbures gastriques et duodénales du cathéter de pose, avantage majeur dans cette indication par rapport à une pose radiologique simple ou avec l’endoscope à côté du cathéter porteur. L’insertion paraissait facilitée par l’usage d’un guide semi-rigide à extrémité souple et le contrôle visuel meilleur avec un axioscope de préférence à un duodénoscope. Les diamètres utilisés variaient de 14 à 22 mm (généralement 18 à 22), les longueurs de 4 à 9 cm. Les prothèses étaient souvent bulbo-duodénales avec les modèles initiaux très souples puis pyloro-duodénales avec les modèles récents. Deux prothèses en série étaient parfois nécessaires pour ponter les sténoses et/ou épouser les courbures anatomiques. L’efficacité clinique était satisfaisante dans 90% des cas et le séjour hospitalier très bref. Le traitement était efficace jusqu’au décès pour 85% des patients. Certains faisaient l’objet d’une reprise pour obstruction ou dépassement par la prolifération tumorale. Contrairement à notre expérience en matière de prothèses colorectales et jéjunales, la survenue de migrations secondaires n’était pas observée.

Au total, la méthode apparaissait reproductible, assez codifiable en raison de situations anatomiques relativement stéréotypées, peu morbide, quasi ambulatoire et durablement efficace. Les principales difficultés résident dans son articulation à la problématique biliaire qui est le plus souvent associée :

A) Si les deux problèmes sont synchrones (ictère + obstruction gastrique), l’insertion de la prothèse biliaire doit être réalisée en premier. Un modèle de prothèse biliaire métallique doit être favorisé pour une plus longue durée de fonctionnalité et pour faciliterla reperméabilisation si nécessaire. L’insertion du duodénoscope nécessite généralement une dilatation préalable à 18 ou 20 mm car les sténoses duodénales symptomatiques sont dans notre expérience presque toujours infranchissables initialement. Ce temps doit être particulièrement précautionneux (vérification avec axioscope éventuellement).

B) Si une prothèse biliaire plastique à déjà été mise en place, son changement paraît souhaitable par une prothèse métallique pour les mêmes raisons, qu’elle soit obstruée ou non, ceci avant l’insertion de la prothèse duodénale.

C) Après pose d’une prothèse duodénale, des procédures de reperméabilisation biliaire peuvent être rendues nécessaires :

1 – Si le pôle inférieur de la prothèse duodénale reste au-dessus de la région vatérienne, il est possible d’accéder à la papille ou à une prothèse biliaire en place en passant le duodénoscope par la lumière de la prothèse duodénale.

2 – Si la région vatérienne est couverte par la prothèse duodénale, l’accès endoscopique au travers des mailles de la prothèse duodénale est beaucoup plus aléatoire bien qu’il ait pu être réussi dans notre propre expérience [3] et dans la littérature [4].

Il faut donc éviter dans la mesure du possible de couvrir la région vatérienne par la prothèse duodénale surtout quand, en l’absence d’ictère préexistant ou concomitant, la voie biliaire n’a pas eu à faire l’objet d’une pose de prothèse préalable. L’accès endoscopique est en effet rendu alors très difficile en cas de survenue secondaire d’une sténose biliaire ictérigène.

3 – De plus, la couverture de la papille par un modèle de prothèse de gros diamètre (22 mm) a provoqué une angiocholite chez un patient et un ictère douloureux chez une autre malade, manifestations régressives dans les deux cas en quelques jours résultant probablement de l’œdème secondaire à l’expansion de la prothèse duodénale en l’absence de sténose cholédocienne chez ces sujets.

Malgré ces difficultés techniques et l’absence à ce jour d’études comparatives avec la chirurgie palliative de dérivation gastrojéjunale, l’intérêt des prothèses duodénales apparaît nettement dans notre expérience et dans la littérature. L’existence de cette possibilité thérapeutique peu invasive remet en question l’intérêt d’une chirurgie palliative de double dérivation systématique au stade initial ictérique de cancer du pancréas irrésécable, mais survenant chez un sujet opérable, au nom d’un risque hypothétique de sténose digestive secondaire; elle peut conduire à préférer à ce stade l’insertion endoscopique d’une prothèse biliaire qui a démontré une moindre morbi-mortalité par rapport à la chirurgie de dérivation bilio-digestive [5-7].

Autres prothèses gastrointestinales

Beaucoup de séries de littérature associent aux prothèses duodénales des désobstructions par endoprothèses dans le cadre du cancer gastrique avancé [8-11] (sténoses antropyloriques, voire corporéales), parfois opéré (récidives sur anastomose gastrojéjunales).

Si les résultats paraissent dans la littérature, et dans notre expérience, globalement favorables à cette méthode peu invasive, les situations anatomiques moins stéréotypées rendent difficiles son évaluation ainsi que la codification technique d’une méthode optimale. Cette diversité lésionnelle est mise en évidence par la variété des modèles utilisés dans notre expérience pour répondre aux situations rencontrées dans ce cadre étiologique. Il faut également signaler les limites de la méthode en cas d’infiltration pariétale gastrique à type de linite (troubles de la motricité) et de carcinose péritonéale plus ou moins diffuse souvent associée.

Prothèses colorectales

Quelques cas d’insertions "réglées" dans le cadre de sténoses coliques bénignes [12, 13, 14] (sténoses anastomotiques récidivantes, sténoses de la maladie de Crohn) ont été rapportées.

La plupart des séries publiées [15-21] évaluent cependant la méthode dans 2 types de situations comme alternative à la colostomie ou à la désobstruction par laser YAG.

A) Soit à titre de palliation définitive chez des sujets présentant des manifestations occlusives ou subocclusives en rapport avec un cancer colorectal irréséquable du fait de l’âge ou de son extension, ou avec une carcinose locorégionale engainant ou envahissant le côlon.

B) Soit pour réaliser une décompression en urgence en cas d’occlusion par sténose, maligne ou bénigne, avant une chirurgie de résection, comme alternative à une colostomie transitoire. Malgré le coût unitaire d’une prothèse métallique autoexpansible, l’évaluation médico-économique de rapport coût/efficacité effectuée par Binkert [22] paraît en faveur de cette option.

Sur le plan technique, la diversité des modèles utilisés par les différentes équipes, d’abord de type œsophagien, puis spécifiquement conçus pour l’utilisation colorectale, traduit l’absence de prothèse répondant de façon satisfaisante aux contraintes de toutes les situations anatomo-cliniques. Dans l’ensemble, le risque migratoire de la prothèse paraît majeur dans cette indication, ce qui limite pratiquement l’utilisation des prothèses couvertes ou en tout cas entièrement couvertes (sauf projet délibéré d’extraction secondaire après calibrage transitoire d’une sténose bénigne). Un diamètre supérieur à 20 mm paraît souhaitable, à la fois pour garantir un bon fonctionnement mais aussi pour limiter le risque migratoire. La force radiale de la prothèse doit garantir une expansion suffisante de la sténose pour assurer immédiatement le transit dans les cas d’occlusion. Elle doit être harmonieusement conservée en cas de sténose tortueuse, sans plicature. Le dispositif de pose doit être compatible avec l’anatomie de la sténose ce qui exclut les systèmes semi rigides pour des sténoses serrées, fixées et tortueuses. Sa longueur et sa capacité à être introduit au travers du canal opérateur d’un coloscope sont des éléments importants pour une utilisation colique haute. Si aucun des modèles actuellement disponibles ne répond parfaitement à l’ensemble de ces contraintes, il faut remarquer que ce domaine fait l’objet d’un vif intérêt de la part de l’industrie biomédicale et devrait bénéficier de ses progrès.

Les résultats de la plupart des séries publiées font état d’une efficacité de l’ordre de 85% à 90% [23].

La principale complication lors de la pose est le risque perforatif lors de l’insertion du guide d’une dilatation préalable ou du fait de la rigidité excessive du dispositif de pose. Il faut aussi insister sur le risque d’inefficacité par défaut d’expansion. A distance, l’obstruction, le dépassement en hauteur des prothèses peuvent survenir mais la complication dominante est la migration (20 à 30%), qui est la principale limite actuelle du traitement palliatif de longue durée. La migration semble favorisée par l’impaction de selles compactes dans la prothèse et un traitement au long cours par dérivé du PEG est généralement conseillé. Il faut noter que la migration n’est pas systématiquement suivie de nouveaux épisodes occlusifs en raison de l’effet de calibration obtenu par le séjour prolongé de la prothèse. Cet effet a pu être recherché dans le cadre de sténoses bénignes afin de les traiter sans laisser en place un matériel définitif [14].

Au total, la méthode paraît constituer une alternative possible à une colostomie de décompression, préalable à une chirurgie en deux temps, au prix d’une morbidité rare mais potentiellement gravissime en cas de perforation dans un tel contexte. L’impératif d’efficacité rapide incite au choix d’une prothèse associant force radiale importante et facilité de pose, et à une surveillance attentive de l’efficacité clinique. A plus long terme, dans le cadre palliatif définitif, l’intérêt de la méthode est celui d’une séance unique (contrairement à la désobstruction laser) d’une utilisation possible dans les sténoses infiltrantes, extrinsèques, voire fistulisées [24]. L’obstruction tardive et surtout la migration constituent les principales limites.

Sur le plan technique, l’insertion des prothèses colorectales est souvent considérée comme une méthode de radiologie interventionnelle et il est exact que le rôle du contrôle radioscopique est fondamental pour repérer le trajet sténotique, suivre la progression du guide et le déploiement du pôle supérieur de la prothèse. L’apport de l’endoscopie est toutefois très important. L’endoscopie permet l’authentification de l’obstacle et la visualisation directe de son aspect macroscopique, éventuellement de pratiquer des biopsies pour en authentifier la nature. Elle fiabilise et sécurise l’insertion du guide au niveau du pôle inférieur du trajet sténotique sous contrôle visuel direct et favorise la reproductibilité de la technique comme l’illustre le recours à l’aide de l’endoscopie, systématique ou au moins occasionnel dans les cas difficiles, dans plusieurs publications d’origine "radiologique". L’endoscopie permet un marquage interne par clip radio-opaque ou injection sous-muqueuse de lipiodol du pôle inférieur, voire des deux pôles de la sténose. Ce marquage interne est fondamental au niveau colique car la souplesse des mésos permet le déplacement du côlon lors de l’insertion du dispositif de pose et rend trop aléatoire le repérage par des marqueurs radio-opaques externes, cutanés. Si le bénéfice de l’insertion au travers du canal opérateur est moins net qu’au niveau duodénal pour les sténoses du haut rectum ou du sigmoïde distal, il redevient important pour des sténoses plus hautes en donnant un appui pour pousser la prothèse dans la sténose et corriger les variations positionnelles pendant le largage. L’endoscopie permet enfin dans les formes basses une meilleure prise des mesures afin de ménager une distance suffisante entre le pôle inférieur et le sphincter anal.

Compte tenu de la fréquence du cancer colorectal dont 15 à 20% des cas sont révélés par un syndrome occlusif, il apparaît important que les gastro-entérologues pratiquant l’endoscopie digestive s’impliquent dans la réalisation de ces techniques.

 

REFERENCES

• 1. -WATANAPA P, WILLIAMSON RCN. – Surgical palliation for pancreatic cancer : developments during the past two decades. Br J Surg 1992; 79 : 8-20.
• 2. -JACOBS PPN, REBER HA. – Surgical palliation for pancreatic cancer. Surg Clin North Am 1989; 69 : 599-611.
• 3. -DUMAS R, DEMARQUAY JF, CAROLI-BOSC FX, PAOLINI O, GUENENNA D, PETEN EP, DELMONT JP, RAMPAL P. – Traitement endoscopique palliatif des sténoses malignes duodénales par prothèse métallique. Gastroenterol Clin Biol 2000; 24 : 714-8.
• 4. -FERETIS C, BENAKIS P, DIMOPOULOS C, MANOURAS A, TSIMBLOULIS B, APOSTOLIDIS N. – Duodenal obstruction caused by pancreatic head carcinoma : palliation with self-expandanble endoprostheses. Gastrointest Endosc 1997; 46 : 161-5.
• 5. -ANDERSEN JR, SORENSEN SM, KRUSE A, ROKKJAER M, MATZEN P. – Randomised trial of endoscopic endoprosthesis versus operative bypass in malignant obsrtuctive jaundice. Gut 1989; 30 : 1132-5.
• 6. -SHEPHERD HA, ROYLE G, ROSS AP, DIBA A, ARTHUR M, COLIN-JONES D. – Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct : a randomized trial. Br J Surg 1988; 75 : 1166-8.
• 7. -SMITH AC, DOWSET JP, HAHFIELD ARW, RUSSEL RCG, WILLIAMS SJ, AINLEY CC et al. – Prospective randomized trial of by-pass surgery versus endoscopic stenting in patients with malignant obstructive jaundice (abstract). Gut 1989 : A1513.
• 8. -TRUONG S, BOHNDORF V, GELLER H, SCHUMPELICK V, GANTER RW. – Self-expanding metal stents for palliation of malignant gastric outlet obstruction. Endoscopy 1992; 24 : 433-5.
• 9. -SONG HY, YANG DH, KUH JH, CHOI KC. Obstructing cancer of gastric antrum : palliative treatment with covered metallic stents. Radiology 1993; 187 : 357-8.
• 10. -UNO Y, OBARA K, KANAZAWA K, SASAKI Y, FUKUDA S, MUNATAKA A. – Stent implantation for malignant pyloric stenosis. Gastrointest Endosc 1997; 46 : 552-5.
• 11. -BINKERT CA, JOST R, STEINER A, ZOLIKOFER CL. – Benign and malignant stenoses of the stomach and duodenum : treatment with self-expanding metallic endoprostheses. Radiology 1996; 199 : 335-8.
• 12. -DEMARQUAY JF, CONIO M, DUMAS R, ZANALDI H, BIANCHI D, HASTIER P, DELMONT JP. – Traitement d’une sténose anastomotique colorectale par endoprothèse métallique. Recul de 8 mois. Gastroenterol Clin Biol 1996; 20 : 508.
• 13. -SALINAS JC, QUINTANA J, DE GREGORIO MA, INSIGNARES E, GIL I and LOZANO R. – Management of benign stricture by implantation of a self-expanding prosthesis. Blackwell Science Ltd 1997; 84 : 674.
• 14. -MATSUHASHI N, NAKAJIMA A, SUZUKI A, YAZAKI Y, TAKAZOE M. – Long-term outcome of non-surgical stricture/plasty using metallic stent for intestinal strictures in Crohn’s disease. Gastrointest Endosc 2000; 51 : 343-5.
• 15. -BARON TH, DEAN PA, YATES MR, CANON C, KOEHLER RE. – Expandable metal stents for the treatment of colonic obstruction techniques and outcomes. Gastrointest Endosc 1998; 47 : 277-86.
• 16. -VANDERVOORT J, WEISS EJ, SOMNAY K, THAM TCK, WONG RCK, CARR-LOCKE DL. – Self-expanding metal stent for obstructing adenocarcinoma of the sigmoid. Gastrointest Endosc 1996; 44 : 739-41.
• 17. -REY JF, ROMANCZYK T, GREFF M. – Metal stents for palliation of rectal carcinoma : a preliminary report on 12 patients. Endoscopy 1995; 27 : 501-4.
• 18. -CHOO IW, DO YS, SUH SW, CHEON HK, CHOO SW, PARK HS, KANG SK, KIM SK. – Malignant colorectal obstruction : treatment with flexible covered stent. SCVIR annual meeting 1997.
• 19. -TACK J, GEVERS AM, RUTGEERTS P. – Self-expandable metallic stents in the palliation of rectosigmoidal carcinoma : a follow-up study. Gastrointest Endosc 1998; 48 : 267- 71.
• 20. -FERETIS C, BENAKIS P, DIMOPOULOS C, GEORGOPOULOS K, MANOURAS A, ASPOTOLIDIS N. – Palliation of large-bowel obstruction due to recurrent rectosigmoid tumor using self-expandable endoprostheses. Endoscopy 1996; 28 : 319-22.
• 21. -CAMUNEZ F, ECHENAGUSIA A, SIMO G, TUREGANO F, VAZQUEZ J, BARREIRO-MEIRO I. – Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents : effectiveness before surgery and in palliation. Radiology 2000; 216 : 492-7.
• 22. -BINKERT CA, LEDERMANN H, JOST R, SAURENMANRI P, DECURTINS M, ZOLLIKOFER CL. – Acute colonic obstruction : clinical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative treatment with self-expanding metallic stents – A preliminary report. Radiology 1998; 206 : 199-204.
• 23. -BEN SOUSSAN E, HOCHAIN P, SAVOYE G, MICHEL P. – Les prothèses métalliques expansives colorectales. Hépato-Gastro 2000; 7 : 383-90.
• 24. -JEYARAJAH AR, SHEPHERD JH, FAIRCLOUGH PD, PATCHETT SE. – Effective palliation of a colovaginal fistula using a self-expanding metal stent. Gastrointest Endosc 1997; 46 : 367-8.