Introduction

Au cours du dernier quart de siècle, d’importants progrès ont été faits dans la prise en charge des troubles de la statique pelvi-périnéale postérieure. La compréhension de la physiologie ano-rectale a beaucoup évolué, des outils diagnostiques nouveaux et fiables ont été mis à notre disposition, les troubles fonctionnels de cette région dont on découvre la prévalence élevée, sont mieux identifiés et des solutions thérapeutiques leur sont apportées [1, 2]. Le fait que l’espace pelvi-périnéal soit maintenant compris comme un tout et que le  » cloisonnement  » traditionnel des trois spécialités  » d’organe  » : urologie, gynécologie et proctologie, ait pu être dépassé, participe largement aux progrès actuels [1].

Il est de ce fait important d’intégrer dans sa pratique gastroentérologique quotidienne, les connaissances acquises en statique pelvi-périnéale postérieure et ce dans trois buts : a) dépister et diagnostiquer cliniquement les anomalies de statique responsables de symptômes anorectaux, motif actuellement fréquent de consultation, b) orienter les investigations paracliniques en fonction des constatations cliniques, c) intégrer dans la décision thérapeutique, les résultats du bilan pour optimiser la prise en charge et le suivi de ce groupe spécifique de patientes.

Les bases anatomiques

L’étage postérieur du pelvis et du périnée est dévolu à l’intestin terminal, terme regroupant rectum et canal anal en une seule entité fonctionnelle. Elle assure, grâce à des conditions anatomiques particulières, deux fonctions complémentaires : la continence fécale et la défécation qui permettent l’évacuation contrôlée du contenu digestif composé de différentes phases physiques, qu’il s’agisse de selles solides, de selles liquides et/ou de gaz [3]. Une part très significative du confort digestif et de la vie sociale dépend du fonctionnement harmonieux de cet ensemble au sein de l’espace pelvi-périnéal postérieur.

Pelvis postérieur : parois et contenu

L’architecture générale est commune aux deux étages antérieur et postérieur du pelvis : 1) large ouverture de la cavité pelvienne vers le haut où le contenu du pelvis est directement soumis à la pression abdominale et à la gravité en position debout, 2) parois latérales et postérieure formant une enceinte rigide recevant le rectum entouré d’un abondant tissu cellulo-graisseux, le méso-rectum, 3) plan de soutènement, paroi  » abdominale  » à part entière, fermant l’orifice inférieur du pelvis : le plancher pelvien, dont le terme imagé définit bien la fonction. La face antérieure du rectum est largement péritonisée par le repli du cul-de-sac de Douglas normalement situé à 6-7 cm de la marge anale. Ce  » diverticule  » péritonéal de profondeur variable ouvre le pelvis aux anses grêles, au côlon sigmoïde, mais également parfois au grand épiploon, à un utérus rétroversé ou à la vessie après hystérectomie.

» Les moyens de fixation : le système d’amarrage postérieur

Un véritable système d’amarrage cloisonne l’espace pelvien postérieur et délimite une loge dans laquelle le rectum est maintenu. Il est formé de structures conjonctives denses qui accompagnent les vaisseaux à destinée viscérale autrefois dénommés  » ailerons du rectum  » et les lames nerveuses hypogastriques dites sacro-recto-génito-pubiennes. Ces attaches postérieures réalisent un haubanage fixant le rectum à l’aponévrose pré-sacrée. Prolongées vers l’avant, ces attaches solidarisent le rectum avec les autres organes pelviens. La cloison recto-vaginale forme la paroi antérieure et inférieure de cette loge. Elle s’appuie en bas sur le centre tendineux du périnée et le sphincter anal. C’est une zone de faiblesse aux structures conjonctives peu denses et souvent fragilisées par les accouchements [4]. Elle est constituée par le fascia ou septum recto-vaginal (équivalent de l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers chez l’homme) qui ferme en avant et latéralement la loge rectale.

» Les moyens de soutènement : le plancher pelvien

A sa partie postérieure, le plancher pelvien se résume au diaphragme pelvien principal dont l’élément essentiel est le muscle élévateur de l’anus (anc. releveur de l’anus, dénomination internationale : m. levator ani), pair et symétrique. Schématiquement, ce muscle capital pour la statique pelvi-périnéale se compose de deux structures fonctionnellement distinctes. La première est diaphragmatique : mince et étalée, faite de fibres radiées convergeant du pourtour de l’orifice pelvien inférieur sur un orifice médian allogé d’avant en arrière, l’hiatus levatorien. Cet éventail musculaire, fortement oblique en bas, en dedans et en avant, en carène de bateau, est recouvert de l’aponévrose pelvienne profonde, structure qui solidarise les différents faisceaux musculaires. Le bord interne du muscle élévateur s’attache avec des fibres conjonctives de l’aponévrose pelvienne, aux organes qui le traverse : urètre et vagin en avant, et canal anal en arrière. Il se trouve ainsi stabilisé lors des efforts de défécation. La seconde structure est sphinctérienne : elle correspond au faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus, sangle musculaire solide cravatant en arrière la jonction ano-rectale. Sa contraction accentue l’angle ano-rectal et ferme activement l’intestin terminal, tout en procurant un appui solide aux cols utérin et vésical en réponse à un effort de poussée abdominale (manuvre de Valsalva par exemple). Son relâchement est nécessaire à une exonération facile et complète. Sous-jacent à ce plan musculaire, le sphincter externe de l’anus entoure le canal anal situé au centre du périnée postérieur. Il complète le dispositif sphinctérien moteur.

Les conditions pratiques de l’examen physique

» Un interrogatoire préalable

C’est toujours un interrogatoire assez long et quelque peu  » policier  » pour comprendre la plainte de la patiente dans ses différentes dimensions. Il est indispensable pour orienter l’examen physique. C’est en effet la concordance entre les données de l’interrogatoire et de l’examen qui permettra d’établir un diagnostic clinique solide. Quelques questions simples concernant le fonctionnement intestinal distal et pelvi-périnéal doivent être posées.

Fonction exonératrice : vous plaignez-vous de constipation, d’efforts de poussée importants et prolongés, d’exonérations incomplètes, insatisfaisantes, fragmentées, de nécessité d’aider l’exonération par des manuvres digitales (endo-vaginales, endo-anales, d’appui périnéal) ? Percevez-vous quelque chose d’anormal au niveau de l’anus, lors de la défécation ?

Fonction sphinctérienne : éprouvez-vous des difficultés à retenir les selles solides, liquides ou les gaz ? Vous arrive-t-il de souiller vos sous-vêtements de matières, de glaires ? Et avec quelle fréquence ? Pouvez-vous différer le besoin sans difficulté et de combien de temps ? Éprouvez-vous la crainte de ne pas pouvoir retenir vos selles, vos gaz ? [3]. Des antécédents proctologiques (hémorroïdectomie, cure de fistule anale) ou de résection colique, la coexistence de douleurs périnéales postérieures (sensation de poids qui s’aggrave en cours de la journée) sont recherchés.

Fonction uro-génitale : les antécédents obstétricaux (parité, accouchements traumatiques) et de chirurgie pelvienne sont recherchés, ainsi qu’une incontinence d’urines, une dyspareunie. On s’assure qu’un suivi gynécologique régulier est assuré, et qu’un traitement hormonal substitutif est prescrit en cas de ménopause.

» Modalités pratiques de l’examen

La position diffère de la position d’examen proctologique habituel, qu’il s’agisse de la position genu pectorale ou du décubitus latéral gauche (position de Simms). Il est en effet impossible dans ces positions d’explorer correctement le périnée antérieur. D’autre part, la position genu pectorale est la position dans laquelle les prolapsus se trouvent réduits. La position gynécologique est la plus confortable pour la patiente et pour le praticien. Les jambes sont placées écartées et fléchies dans des étriers, le bassin au bord de la table d’examen.

La nécessité d’un tel examen n’est pas toujours bien comprise par la patiente qui n’associe pas forcément son trouble à un problème périnéal. Toute incompréhension doit être levée avant l’examen par des explications adéquates, éventuellement appuyées par un schéma. L’examen peut se faire en présence du conjoint ou d’un membre de la famille, selon les souhaits de la patiente et de son entourage. Si la patiente est seule, la présence d’un membre de l’équipe soignante avec le médecin pendant la phase d’examen est recommandée, notamment chez des femmes jeunes pour lever toute ambiguïté. Ces précautions sont indispensables chez des adolescentes.

» Les différents temps de l’examen

Le périnée n’est examiné qu’après l’abdomen, temps préliminaire qui établit une relation de confiance. Le premier temps de l’examen du périnée est l’inspection. Elle apporte de nombreux renseignements, notamment si on sollicite la patiente pour faire des efforts de poussée et de retenue. Au repos, on évalue la distance anovulvaire, la trophicité des tissus, la présence dès ce temps d’une descente périnéale ou d’une tuméfaction vulvaire spontanée. On observe l’aspect de la marge anale, irritée, excoriée ou souillée de glaires ou de selles qui confirmerait un symptôme d’incontinence, le caractère régulièrement radié ou non des plis de l’anus, l’existence de cicatrices d’épisiotomie, d’hémorroïdectomie ou de cure de fistule. On passe ensuite à l’analyse de la coordination des efforts de retenue et de poussée à la commande. L’importance de la descente périnéale est appréciée à la poussée ainsi que la capacité à faire remonter le périnée en retenue, au cours d’une série de 3 ou 4 mouvements périnéaux. L’activité réflexe est testée à l’effort de toux qui peut éventuellement déclencher une incontinence d’urines dite alors d’effort.

L’examen se poursuit par les touchers qui explorent dans un premier temps le périnée antérieur. L’examen est au mieux réalisé vessie pleine pour démasquer une éventuelle incontinence urinaire associée. L’humidité de la muqueuse vaginale est un bon reflet de l’imprégnation hormonale. Le col utérin est repéré au toucher. Il est facile à ce temps d’analyser les composantes d’un prolapsus génital par  » la manuvre des valves « . Il existe des spéculum bivalves à usage unique, intéressants en pratique gastroentérologique. L’une des valves du spéculum démontée est utilisée pour refouler la tuméfaction vaginale et ainsi confirmer qu’elle est antérieure (colpocèle antérieure) et/ou postérieure (colpocèle postérieure). Un effort de toux est demandé après réduction de la colpocèle postérieure : si une fuite urinaire apparaît, on parlera d’incontinence urinaire masquée (par la colpocèle). La tonicité des muscles élévateurs de l’anus est testée par voie vaginale. Le périnée postérieur est ensuite palpé et sa sensibilité évaluée. On recherche une pathologie anale, l’apparition d’un prolapsus hémorroïdaire ou rectal à la poussée, bien analysé en anuscopie et éventuellement en rectoscopie rigide. Le toucher rectal analyse le calibre, la longueur et le tonus du canal anal, sa résistance à la traction douce, le tonus de la sangle pubo-rectale à la contraction et son bon relâchement à la commande avec l’index tourné vers l’arrière. On note le contenu de l’ampoule rectale et la consistance des selles éventuellement présentes. Enfin, avec l’index tourné vers l’avant, on juge de l’état de la cloison recto-vaginale, du centre tendineux du périnée et de la partie antérieure de l’anneau sphinctérien.

L’examen de la patiente en position debout, jambes écartées avec un pied surélévé, peut être utile lorsque l’examen clinique ne confirme pas les données d’un interrogatoire évocateur d’un prolapsus génital, d’une élytrocèle. De même, on peut demander d’examiner la patiente après un effort de défécation sur les toilettes ou en position accroupie, à la recherche d’un prolapsus rectal non extériorisé en décubitus alors que les symptômes sont en faveur du diagnostic.

Les différentes situations cliniques

Sont envisagées ici les données de l’examen physique observées dans les situations cliniques les plus habituellement rencontrées.

» Le périnée descendant –
Le périnée descendu

Ce sont deux diagnostics d’inspection. Normalement, le périnée postérieur est situé au repos au niveau des ischions et descend de 3 à 4 cm lors d’un effort de poussée. Au-delà, on parle de descente périnéale anormale. Dans le périnée descendant, la descente anormale survient à l’effort de poussée. Le périnée vient alors bomber largement au-dessous des ischions, en se  » ballonisant « , ce qui efface le sillon inter-fessier. L’effort de retenue ramène le périnée dans sa position de repos. Le périnée descendu est un stade ultérieur de la dégradation du plancher pelvien. La descente périnéale est spontanément anormale, encore aggravée par la poussée. L’effort de retenue ne corrige pas ou peu la descente périnéale. Au toucher, le testing des élévateurs est nul ou très faible.

Ces anomalies sont la conséquence d’étirements aigus (accouchements) et/ou chroniques répétés (constipation) des muscles du plancher pelvien et leurs nerfs [5]. Le périnée descendant ou descendu doit être reconnu, car il signe un périnée fragilisé. Il aggrave les troubles de l’exonération, le périnée  » fuyant  » devant la selle. Il peut accompagner une incontinence anale, conséquence de la neuropathie d’étirement.

» Le périnée immobile

Cette situation est assez particulière et peut se rencontrer dans le contexte d’une constipation terminale, d’un syndrome de l’ulcère solitaire ou d’une incontinence par regorgement. L’examinateur observe une immobilité quasi- complète du périnée à la commande malgré des sollicitations répétées, qu’il s’agisse d’un effort de retenue ou de poussée. Le terme de  » périnée gelé  » évoque bien la situation. En dehors de toute anomalie neurologique, un tel examen suggère un anisme que les examens complémentaires permettront de caractériser.

» Le périnée de l’incontinent anal

La rupture sphinctérienne la plus habituellement rencontrée est antérieure, et de cause obstétricale. Les manifestations d’incontinence peuvent survenir très à distance du traumatisme, sou-vent à la ménopause, lorsque la sangle puborectale s’affaiblit et ne parvient plus à maintenir une occlusion anale suffisante. La position d’examen est déterminante pour faire le diagnostic de rupture sphinctérienne antérieure. En position gynécologique, dès l’inspection, l’examinateur observe un raccourcissement, voire la disparition de la distance anovulvaire. La muqueuse vaginale est en continuité plus ou moins directe avec la muqueuse anorectale dans les séquelles des déchirures du 3e degré. Le toucher bidigital ne retrouve pas de structure musculaire, mais une zone fibreuse et cicatricielle, peu épaisse, signant le diagnostic.

Le diagnostic de rupture n’est pas toujours aussi évident, et on prêtera attention à une cicatrice, une dépression de la marge anale pour évoquer un rupture sphinctérienne et guider l’échographie endo-anale. Dans l’évaluation d’un patient incontinent anal, on attachera de l’importance à la qualité de l’occlusion anale spontanée, à la traction sur la marge anale et lors de la contraction volontaire. En l’absence de rupture, la béance anale spontanée et l’absence de contractions volontaires sont en faveur d’une incontinence neurogène [3].

» Le syndrome du prolapsus rectal

Le prolapsus extériorisé du rectum

Le diagnostic est le plus souvent évident cliniquement. Deux situations peuvent cependant poser problème. La première se rencontre lorsque l’extériorisation est bien présente, mais peu importante. S’agit-il d’un prolapsus muqueux anorectal ou d’un prolapsus complet, et dans ce dernier cas, est ce que la poussée du patient est insuffisante pour une extériorisation complète ? La seconde situation concerne les patients décrivant une symptomatologie typique, mais chez qui il est impossible d’observer une quelconque extériorisation rectale. L’hypotonie anale, la présence de glaires sont évocatrices. L’effort de poussée sur le doigt peut aider à démasquer le prolapsus, tout comme la position accroupie. Le recours à la défécographie est utile pour authentifier le prolapsus et déterminer son type avec précision.

La procidence interne (prolapsus intra-rectal)

Cette entité moins bien connue ne donne que peu de signes cliniques spécifiques. Elle peut s’accompagner d’une descente périnéale, d’une béance anale, de troubles de la coordination périnéale. Le toucher rectal peut percevoir le boudin d’invagination à la poussée, et l’anuscopie (ou la rectoscopie rigide dont nous n’avons cependant plus la pratique) peut également le démasquer.

Le syndrome de l’ulcère solitaire du rectum

Il en est de même pour l’ulcère solitaire du rectum qui peut être rencontré dans des circonstances similaires [6]. Le périnée est tonique, parfois immobile, parfois très descendant à la poussée, alors que la patiente fait des efforts de poussée démesurés. Le toucher rectal peut souvent retrouver la zone ulcérée antérieure ou circulaire, bien visible à l’endoscopie qui fait le diagnostic.

La rectocèle

L’examen en position gynécologique est indispensable pour une bonne évaluation de cette anomalie fréquente que l’on intègre à la fois dans le syndrome du prolapsus rectal et les troubles de la statique pelvienne ou  » colpocèles postérieures  » (Annexe). C’est une hernie de la face antérieure du rectum refoulant vers l’avant et le bas la face postérieure du vagin. La tuméfaction est parfois visible dès l’inspection, elle se majore à l’effort de poussée d’autant que l’on refoule la paroi vaginale antérieure avec une hémivalve de spéculum [7, 8]. Cette manuvre est essentielle, car elle permet de reproduire l’anomalie qui survient lors de la défécation. Elle permet de distinguer les rectocèles basses, sus-anales, des rectocèles hautes qui intéressent la totalité de la paroi vaginale souvent associées à une élytrocèle. Le toucher rectal aide également à évaluer la rectocèle, l’index tourné vers l’avant et le bas faisant saillir le rectum à travers le vagin. Mais il faut garder à l’esprit que chez toute femme, ce geste peut artificiellement créer la rectocèle du fait de la laxité naturelle de lacloison recto-vaginale et ce n’est donc qu’en présence d’une symptomatologie concordante que le diagnostic de rectocèle  » pathologique  » sera retenu. Le toucher rectal apprécie également une éventuelle hypertonie sphinctérienne, facteur favorisant le développement de la rectocèle.

» Les colpocèles postérieures

Le clivage de la cloison recto-vaginale par le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) peut, comme la rectocèle, provoquer une colpocèle postérieure ( Annexe ). L’élytrocèle peut être occupée par l’intestin grêle, par le colon sigmoïde ou le grand épiploon [9-11]. A l’origine de manifestations cliniques mal systématisées (pesanteur pelvienne, dyschésie), elle est de diagnostic clinique difficile : parfois confondue avec une rectocèle à laquelle elle est souvent associée, elle est surtout évoquée après hystérectomie, elle épaissit la cloison rectovaginale dans laquelle on peut palper un contenu digestif, des anses grêles par exemple, au toucher bidigital. Sa détection est facile en défécographie si l’on a pris le soin d’opacifier au préalable les anses grêles.

Conclusion

Diagnostiquer un trouble de la statique pelvi-périnéale postérieure est assez simple pour peu qu’il soit correctement recherché. Les signes cliniques sont le plus souvent faciles à recueillir. Dans de nombreux cas, ils apportent une explication plausible aux symptômes présentés à l’interrogatoire et permettent d’élaborer un diagnostic et une stratégie de prise en charge. Parfois cette concordance n’est pas retrouvée et les examens complémentaires trouvent alors pleinement leur place pour aider à comprendre l’origine de la plainte.

REFERENCES

• 1. VILLET R, BUZELIN JM, LAZORTHES F. – Les troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme (1re ed). Vigot. Paris. 1995 ; 269p.
• 2. DENIS Ph. – La place des explorations fonctionnelles dans la pratique chirurgicale chez les patients consultant pour troubles de la défécation. Ann Chir 1996 ; 50 : 295-301.
• 3. LEHUR PA, LEROI AM. – Incontinence anale de l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique (Pratique professionnelle). Gastroenterol Clin Biol 2000 ; 24 : 299-314.
• 4. RICHARDSON AC. – The rectovaginal septum revisited: its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol 1993 ; 36 : 976-983.
• 5. PARKS AG, PORTER NH, Hardcastle J. – The syndrome of the descending perineum. Proceed R Soc Med 1966 ; 59 : 477-482.
• 6. VAISEY CJ, VAN DEN BOGAERDE JB, EMMANUEL AV, TALBOT IC, NICHOLLS RJ, KAMM MA. – Solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998 ; 85 : 1617-1623.
• 7. LEHUR PA, KAHN X, HAMY A. – Traitement chirurgical de la rectocèle antérieure de la femme. La voie périnéo-vaginale. Ann Chir 2000 ; 125 : 782-786.
• 8. LEHUR PA, KAHN X, GLEMAIN P. – Traitement chirurgical des rectocèles. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40-708, 1999, 7 p.
• 9. JORGE JNM, YANG YK, WEXNER SD. – Incidence and clinical significance of sigmoidoceles as determined by a new classification system. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 1112-1117.
• 10. MELLGREN A, BREMMER S, JOHANSSON C, DOLK A, UDEN R et al. – Defecography : results of investigations in 2816 patients. Dis Colon Rectum 1994 ; 37 : 1133-1141.
• 11. PIGOT F. – Les troubles de la statique pelvi-rectale. Gastroenterol Clin Biol 2001 ; 25 : 982-988.

 

	Termes utilisés	Définitions
Etage antérieur	Colpocèle antérieure /Cystocèle	Hernie de la paroi ant. du vagin… contenant la vessie
Etage moyen	Hystéroptose / Hystérocèle Trachélocèle	Prolapsus utérin Prolapsus du col utérin fréquemment anormalement allongé
Etage postérieur vaginal	Colpocèle postérieure Rectocèle Elytrocèle Entérocèle	Hernie de la paroi post. du vagin… contenant la face ant. du rectum contenant le cul de sac de Douglas… occupé par les anses grêles ou le sigmoïde, voire le grand épiploon
Etage postérieur anal	Hédrocèle	Hernie à travers l’anus souvent béant du cul de sac de Douglas, accompagnant un prolapsus rectal