La limite de la première option est bien connue : aucune méthode diagnostique existante ne peut prétendre à exclure formellement la présence d’un ganglion métastatique. Les meilleurs résultats sont attribués à l’échoendoscopie mais les performances restent limitées avec 70 à 80 % d’efficacité et de valeur prédictive négative. Il n’est pas possible de sélectionner ainsi la population de tumeur susceptible de bénéficier d’un traitement endoscopique curatif. L’autre option est en revanche valide : de nombreuses séries anatomopathologiques permettent de connaître précisément le risque d’envahissement ganglionnaire en fonction de l’histologie et de l’organe considéré. L’extension pariétale en profondeur sera souvent l’élément déterminant mais d’autres éléments entrent en ligne de compte comme la différenciation tissulaire ou l’existence d’embols néoplasiques lymphatiques ou capillaires.

Comment sélectionner la tumeur idéale ?

Une tumeur en dysplasie de haut grade ou limitée à l’épithélium ne présente pas de risque d’extension ganglionnaire. Selon l’organe considéré, ce risque est également nul quand la lésion envahit le chorion muqueux sans atteinte de la musculaire muqueuse ou de la sous-muqueuse. Idéalement ces lésions seront sélectionnées avant leur traitement. Si les biopsies, souvent trop superficielles, ne peuvent prétendre à prédire l’extension en profondeur, d’autres éléments de réponse existent.

» Endoscopie

Le moyen le plus simple fait appel à l’analyse macroscopique de la lésion en utilisant la classification japonaise des lésions superficielles. Ceci est particulièrement vrai pour les lésions gastriques. Parmi les lésions classées type O (superficielles), on distingue 3 sous types : le sous type I correspond à une lésion polypoïde, le sous type II à une lésion plane et le sous type III à une lésion ulcérée. Il existe 3 variantes du sous type II : une forme discrètement surélevée (a), une forme totalement plane (b) et une forme discrètement déprimée (c). Les lésions I, IIa et IIb présentent un risque d’envahissement de la musculaire muqueuse inférieure à 10 % et sont donc de bonnes indications pour le traitement endoscopique. Les lésions IIc et IIc + IIa ont un risque d’envahissement de la musculaire muqueuse de l’ordre de 20 % et ne constituent une indication de traitement endoscopique qu’à la condition de ne pas dépasser 1 cm de diamètre. Le risque d’envahissement de la musculaire muqueuse en cas de lésions III ou IIa + IIc est supérieur à 20 % et ces lésions ne sont pas des indications du traitement endoscopique.

Les occidentaux doivent apprendre la classification japonaise et ceux qui ont de la difficulté à se familiariser avec son maniement, doivent au moins éviter de traiter les lésions ulcérées et déprimées, surtout si elles dépassent 1 cm de diamètre. L’utilisation d’un zoom et de colorations permet par ailleurs d’optimiser l’évaluation de l’extension tumorale en surface.

» Biopsies

Si elles ne peuvent prétendre à apprécier l’extension en profondeur, elles permettent de connaître le grade de différenciation tumorale. C’est un élément pronostique corrélé avec le risque d’envahissement ganglionnaire et vasculaire. Les cancers indifférenciés, qui sont rares cependant, ont un plus fort taux d’envahissement ganglionnaire et ne doivent pas être traités par méthode endoscopique seule.

» Échoendoscopie

La méthode non invasive la plus efficace pour évaluer l’extension en profondeur avant le traitement reste l’échoendoscopie. L’échoendoscopie standard va être performante (> 85 % d’efficacité) pour exclure un envahissement de la muscularis propria qui contre-indiquerait systématiquement une mucosectomie. Les échoendoscopes sont en revanche insuffisants pour visualiser la muscularis mucosae et déterminer un envahissement de la sous-muqueuse (sensibilité : 18 %, spécificité : 66 %) [1]. Ces performances sont améliorées avec les minisondes de fréquence 20 MHz ou 30 MHz. Pour Yanai et al. [2] une minisonde de 20 Mhz permet de détecter un envahissement de la musculaire muqueuse dans l’estomac avec une sensibilité de 94 % mais avec une spécificité moins élevée (64 %). On observe ainsi une tendance au surstaging.

Un contrôle par minisonde pendant la mucosectomie peut par ailleurs apprécier si un fragment de musculaire a été capté par l’anse. Ceci pourrait prévenir une perforation [3].

» Injection sous-muqueuse

Un dernier élément pouvant participer à l’évaluation de l’extension en profondeur est la réalité du décollement de la lésion après injection sous-muqueuse de sérum physiologique (première étape habituelle de la résection muqueuse endoscopique). Si la lésion reste adhérente au plan profond, un envahissement de la sous-muqueuse profonde (au minimum) est très probable. La tentative d’exérèse doit alors être stoppée. Le fait que la lésion se décolle de manière satisfaisante ne s’avère en revanche pas déterminante pour définir l’extension réelle puisque la lésion peut aussi bien être limitée à la muqueuse qu’envahir la sous-muqueuse superficielle.

Aucune de ces techniques n’est cependant, là encore, assez performante pour affirmer, avant l’étude histologique de la pièce elle-même, que l’extension en profondeur est suffisamment limitée pour que le risque ganglionnaire soit nul. Les performances sont en revanche suffisantes pour éliminer les tumeurs les plus invasives (sous-muqueuse profonde et musculeuse) qui ne relèvent pas d’une mucosectomie.

Comment confirmer que la tumeur était idéale ?

Quand le choix thérapeutique se fait pour la mucosectomie, il faut garder en mémoire que seule l’analyse histologique va pouvoir, in fine, conclure que le traitement a été radical. Les informations que l’anatomopathologiste doit rendre sont multiples :

• l’exérèse tumorale doit avoir été complète aussi bien en profondeur qu’en périphérie : la limite d’extension en profondeur de la lésion doit correspondre à la zone où le risque ganglionnaire est considéré comme nul en fonction de l’organe considéré ; une marge de muqueuse saine de 2 millimètres doit être présente en périphérie de la lésion ;
• les vaisseaux ou lymphatiques visualisés doivent être exempts d’embols tumoraux ;
• la différenciation tumorale doit être précisée.

Tous ces éléments seront pris en compte pour décider d’un éventuel traitement complémentaire : deuxième séance de mucosectomie en cas d’exérèse latérale insuffisante, chirurgie d’exérèse en cas d’infiltration en profondeur chez un patient opérable, radiochimiothérapie complémentaire chez un patient non opérable…
Idéalement, la pièce fournie à l’anatomopathologiste doit être susceptible d’être analysée pour répondre à ces questions. Deux éléments sont à prendre en compte pour optimiser la réponse histologique et ne pas sous-estimer l’extension en profondeur :

• la lésion sera préférentiellement réséquée en un seul fragment ce qui éliminera le risque que l’extension profonde maximale se situe dans la zone coagulée entre deux fragments ;
• la tranche de section en profondeur devra présenter une portion de paroi normale entre la zone de coagulation profonde et la tumeur elle-même.

Une orientation de la pièce pourra s’avérer parfois utile ainsi que le repérage du pied de la lésion en cas de fragment partiellement polypoïde. Des informations complémentaires doivent être données à l’anatomopathologiste, en particulier sur l’absence de chirurgie complémentaire en cas d’exérèse satisfaisante…

Une fois le compte-rendu histologique obtenu, différents éléments seront à prendre en compte avant de conclure à une résection complète et définitive :

• La détermination de l’extension pariétale nécessite de multiples coupes de la pièce d’exérèse et une étude très minutieuse de la tumeur. Une sous-estimation de l’extension reste possible pour des tumeurs n’ayant atteint la zone à risque d’envahissement ganglionnaire qu’en un point.
• Des variations anatomiques locales peuvent exister avec la présence possible de lymphatiques intramuqueux dans un petit pourcentage de lésions gastriques avec un risque théorique à la clef.

Choix thérapeutique définitif et surveillance

Le choix thérapeutique définitif sera adapté à une balance de risque :

• résultat de l’histologie en fonction de la qualité du prélèvement (1 fragment, marges de résection…) ;
• organe considéré et risque potentiel d’une chirurgie complémentaire ;
• terrain particulier du patient pouvant majorer le risque opératoire.

Ces éléments seront en particulier à prendre en compte si la lésion envahit la sous-muqueuse : si un risque chirurgical notable existe, un risque ganglionnaire minime devient alors acceptable. Un traitement complémentaire radio-chimiothérapique pourra également se discuter.

Si la résection n’est pas complète et qu’une mucosectomie complémentaire est envisagée, elle doit être pratiquée très rapidement, dans les 2 semaines, avant que le tissu devienne adhérent au plan profond du fait des phénomènes de cicatrisation.

Eventuellement, et c’est surtout valable pour l’estomac, si l’on ne peut pas réséquer complètement et qu’une chirurgie est exclue, il faut compléter le traitement par une irradiation laser ou plasma argon.

La surveillance devra être maintenue sur 5 ans. C’est l’absence de récidive à cette date qui sera le véritable  » juge de paix  » pour conclure que l’exérèse aura été curative. Cette surveillance sera en particulier importante localement la première année, en particulier si les marges de résection tumorales étaient envahies.

Spécificités de la mucosectomie en fonction de l’organe considéré

» Cancer de l’estomac

Le carcinome superficiel de l’estomac représente actuellement 40 % du total des carcinomes gastriques diagnostiqués au Japon grâce à un dépistage particulièrement actif. Les séries chirurgicales font état d’un risque d’envahissement ganglionnaire variant de 2 à 3,5 % pour les lésions limitées à la muqueuse et de 15 à 25 % pour les lésions envahissant la sous-muqueuse [4]. Cependant, en cas d’envahissement limité à la muqueuse, le risque devient négligeable en fonction de la taille de l’histologie et de l’aspect macroscopique. Ainsi, le risque est nul si la lésion est bien différenciée, surélevée et d’un diamètre inférieur au centimètre [5]. Dans une importante série récente (1 051 patients) [4], des adénopathies métastatiques n’étaient retrouvées en cas de lésion purement muqueuse que si elles étaient ulcérées ou porteuses d’une cicatrice d’ulcération.

Le traitement endoscopique a de ce fait pris une place importante dans le traitement avec des résultats à long terme satisfaisants. Cette méthode est actuellement employée en première intention en cas de cancer superficiel. A la lecture des séries japonaises, on observe deux tendances, l’une majoritaire, plus conservatrice, qui respecte les règles imposées par le risque d’envahissement ganglionnaire et/ou vasculaire sous-jacent et l’autre plus novatrice qui cherche à traiter des lésions de plus en plus larges. Chaque travail [5-8] concernant l’envahissement lymphatique et/ou vasculaire a été mené sur plusieurs centaines de pièces chirurgicales de cancers superficiels (612-1 470 pièces). Pour la plupart des auteurs [6-8], il en résulte que le traitement endoscopique est à réserver aux lésions muqueuses bien différenciées non ulcérées, de moins de 1 cm de diamètre si elles sont déprimées et de moins de 2 cm de diamètre si elles sont surélevées. Le plus souvent, une étude complémentaire de la lésion par une minisonde de 20 ou 30 MHz est effectuée avant d’envisager la résection.

Outre ces critères endoscopiques, l’importance du caractère complet de l’exérèse et l’importance des marges de sécurité est à souligner. Kojima et al. ont colligé en 1998, 1 832 résections muqueuses endoscopiques [9]. La technique employée a été variable (endoscope à double canal, ligature élastique, capuchon transparent, voire deux endoscopes) et les indications définies plus haut ont été plus ou moins bien respectées. La résection a été complète chez 74 % des patients, en un bloc dans 56 % des cas et par fragments dans 18 % des cas. En cas de résection complète sur le plan histologique, la récidive n’a été que de 1,9 % et la survie liée à la maladie de 99 %. En cas de résection incomplète histologique, un traitement complémentaire a été réalisé par une autre méthode endoscopique dans 43 % des cas et le taux de récidive a été de 27,5 %. Les résultats sont donc logiquement liés au caractère complet de la résection. Hamada et al. [10] à partir d’une série de 112 patients, ont rappelé l’importance du respect de la marge de sécurité : le taux de récidive a été de 0 % quand la marge de sécurité de 2 mm était respectée, de 13 % si la marge était envahie, et de 50 % si le bord de la résection était atteint. Plus récemment, Ninomiya [11] a mis en évidence l’importance d’une marge plus importante, de 10 mm, en cas de cancer gastrique de type diffus où l’extension intramuqueuse en particulier sur la muqueuse atrophique peut être largement méconnue endoscopiquement. Kojima et al. [9] ont aussi insisté sur le taux élevé de cancers synchrones (4,2-8 %) et de cancers métachrones (1,8-8,1 %), qui imposent donc un examen endoscopique soigneux et répété.

En cas de contre-indication chirurgicale, l’importance de l’extension tumorale en surface ne semble plus être une limite pour envisager un traitement endoscopique à visée curative : Noda et al. [12] ont traité de très larges lésions chez 60 patients ayant des risques chirurgicaux. Ils ont observé un taux de résection complète chez 43 % et en associant une destruction par laser, ils ont obtenu 87 % de réponse complète.

Les complications de ces résections paraissent exceptionnelles. Dans leur revue, Kojima et al. [9] indiquent cependant qu’elles n’ont pas toutes été rapportées. Le taux de perforation a varié entre 0,4 et 2,4 % et le taux d’hémorragie entre 1,2 et 11,6 %. La résection partielle de la couche musculaire est souvent observée mais reste asymptomatique. Les hémorragies sont arrêtées par méthode endoscopique et en particulier par clips hémostatiques. Pour tout opérateur pratiquant des mucosectomies, il importe de pouvoir disposer rapidement d’un matériel d’hémostase endoscopique, à savoir de matériel d’injection d’adrénaline ou de sclérosants et de clips hémostatiques. Le traitement des perforations par clips commence aussi à être décrit [13].

Si la résection muqueuse endoscopique est devenue au Japon, le traitement endoscopique de référence des cancers superficiels gastriques, la transposition en France paraît délicate. Les adénocarcinomes gastriques sont moins fréquents et souvent diagnostiqués à un stade avancé ou ulcéré. Les indications de mucosectomie vont généralement concerner des lésions de découverte fortuite ou dépistées sur les rares pathologies reconnues comme à risque et surveillées (antécédents de gastrectomie, maladie de Ménétrier…). L’apprentissage occidental de la classification japonaise des tumeurs superficielles reste également limité de même que la diffusion des minisondes. Dans ce contexte, le traitement des tumeurs superficielles gastriques est le plus souvent limité à des centres hyperspécialisés. La diffusion de la méthode devra passer par un apprentissage complémentaire de la recherche des tumeurs gastriques débutantes. Le développement du zoom pourrait participer à cette amélioration.

» Les lésions colo-rectales

La mucosectomie peut être considérée comme l’extension de la polypectomie ou de la résection par fragments (piece-meal resection). Elle offre plusieurs avantages par rapport à ces deux techniques :
1) la possibilité de réséquer des lésions plus larges avec une marge de sécurité ;
2) la prévention d’une perforation en créant une couche de protection liquide entre la lésion et la musculeuse. Cette présence liquide facilite par ailleurs l’action du courant de section. L’habitude de traiter des lésions polypoïdes ou sessiles du colon peut inciter à être plus  » agressif  » avec cette technique. Les limites de la méthode peuvent être alors oubliées.
Certaines règles nécessitent d’être précisées.

»  Le bilan prérésection

La réalisation de l’injection sous-muqueuse semble le plus souvent facile. Elle aide à éliminer des lésions envahissant le plan musculaire ou sous-muqueux profond et apporte une sécurité relative à la résection. En fonction de la situation de la lésion, il pourra cependant être difficile d’injecter parfaitement ou d’apprécier réellement le décollement obtenu (lésions à cheval sur un pli).
En fonction de la situation anatomique, de l’histologie initiale et de l’aspect endoscopique, différents schémas peuvent être proposés :

1) Les lésions endoscopiquement ulcérées ne relèvent pas d’un traitement endoscopique. Comme pour l’estomac, la fréquence d’envahissement sous-muqueux et ganglionnaire rend nécessaire une approche chirurgicale première [14].

2) Les lésions polypoïdes et végétantes sont difficiles à examiner en minisondes du fait de l’épaisseur de la tumeur et du faible champ d’exploration des minisondes. La réalisation d’une échoendoscopie standard reste utile dans le rectum, en particulier sur les volumineuses tumeurs villeuses. Elle permettra d’exclure la majorité des lésions envahissant déjà la musculeuse [15]. Pour les lésions plus haut situées, la réalisation d’une échoendoscopie colique paraît inutile. Outre le peu d’appareils disponibles, elle ne pourra prétendre à faire mieux que l’appréciation du décollement par injection sous-muqueuse.

3) Les lésions planes ou discrètement surélevées peuvent prétendre à être bien examinées par les minisondes. L’examen sera indispensable sur les adénocarcinomes  » de novo  » qui peuvent, malgré une petite taille, être déjà invasifs. Une étude endoscopique précise avec colorations et zoom sera également indispensable avant d’envisager la mucosectomie. Pour les lésions a priori non dégénérées, l’attitude peut être adaptée à la présentation endoscopique : une lésion bien exposée en totalité et susceptible d’être réséquée en un seul fragment pourra bénéficier simplement du test de décollement sous-muqueux. Dans les autres cas, une minisonde complémentaire peut être utile pour essayer de mieux sélectionner les lésions curables par mucosectomie. Ceci sera spécialement vrai pour une lésion a priori superficielle endoscopiquement mais se soulevant mal à l’injection. Si une sanction chirurgicale paraît lourde pour le patient, un complément d’examen par minisondes pourra conforter la présence ou l’absence d’envahissement de la sous-muqueuse et éventuellement inciter à réaliser une nouvelle tentative de mucosectomie.

Les complications de la mucosectomie colorectale sont rares [16]. Si le risque perforatif est diminué par rapport à une polypectomie standard, le risque hémorragique est probablement majoré. Comme pour l’estomac, le matériel d’hémostase est souhaitable.

Les limites en superficie sont purement techniques : des lésions > 8 cm de large peuvent être réséquées si la présentation endoscopique et la réalisation de l’injection sous-muqueuse sont satisfaisantes [17]. Quand les foyers de dégénérescence sont limités à l’épithélium (carcinome in situ), le traitement peut être considéré comme radical. En cas d’envahissement du chorion de la muqueuse, le risque ganglionnaire est nul mais le risque d’envahissement vasculaire reste indéterminé. Une chirurgie complémentaire pourra se discuter. Elle devra être envisagée de principe en cas d’extension à la muscularis mucosae.

La possibilité de réséquer des lésions très volumineuses ne doit pas faire oublier les règles de prudence définies plus haut : la coagulation de fragments de tumeur peut faire minimiser l’extension tumorale réelle. La chirurgie colique restant une chirurgie peu morbide, en particulier sous coelioscopie [18], et efficace ; un geste complémentaire doit être discuté en cas de doute.

Conclusion

Le traitement endoscopique par mucosectomie des lésions néoplasiques superficielles de l’estomac et du colon constitue une alternative intéressante au traitement chirurgical. Elle doit être préférée à la destruction car elle permet une analyse histologique. Un certain nombre de règles doivent cependant être respectées en particulier sur le plan carcinologique

• Le risque d’envahissement lymphatique et/ou vasculaire doit être nul ou très faible : ce risque sera apprécié en fonction de l’organe sur le caractère différencié de la tumeur, sur les critères endoscopiques et sur les résultats de l’endosonographie. L’appréciation du décollement de la tumeur après injection sous-muqueuse est un élément décisionnel complémentaire. Il devra être jugé en fonction du contexte mais il n’exclut pas une atteinte de la sous-muqueuse avec son risque ganglionnaire. Il ne peut donc servir de gold standard systématique.
• Le traitement doit être complet, idéalement en un fragment avec une marge de sécurité.
• L’analyse de la pièce de résection doit être soigneuse.
• Le suivi des patients après traitement doit être rigoureux.
• Tout écart dans les indications doit se faire dans le cadre d’études prospectives.

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