Ostéoporose au cours des entérocolopathies

Introduction

Des complications osseuses peuvent survenir lors de l’évolution des entérocolopathies en raison de la présence de plusieurs facteurs de risque : malabsorption, inflammation, corticothérapie, troubles nutritionnels… La conséquence la plus fréquente est une ostéoporose, c’est-à-dire une ostéopathie fragilisante augmentant le risque de survenue de fractures chez ces patients. Il existe aujourd’hui des moyens simples de diagnostic et de suivi de cette maladie osseuse, qui sont utiles pour prendre une décision thérapeutique.

Techniques d’évaluation osseuse

La solidité du squelette peut être évaluée par la mesure de la masse osseuse, par la technique d’absorptiométrie biphotonique à rayons X. Plus de 1 000 appareils de ce type sont disponibles aujourd’hui en France : leur inscription à la Nomenclature en octobre 2002, va logiquement aboutir au remboursement de cet acte diagnostique en 2003. Cette mesure, sous couvert d’une stricte assurance qualité, est précise et reproductible : son résultat (BMD, pour Bone Mineral Density) s’exprime en g de minéral osseux par cm2. La mesure se fait au rachis lombaire, et à l’extrémité supérieure du fémur. Le résultat est rapporté à des valeurs de référence (différentes en fonction du site osseux et du sexe) et exprimé en écart-type par rapport à la valeur théorique de l’adulte jeune : cet écart s’appelle le T score. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, il est ainsi possible de définir l’ostéopénie : -2,5 < T <= -1 et l’ostéoporose : T <= -2,5.

Il est essentiel de noter que ces termes sont une convention, permettant de classer les déficits quantitatifs osseux. Ils sont plus clairs que le terme «déminéralisation», habituellement retrouvé sur les comptes-rendus de radiographies, et qui prête à confusion entre les deux mécanismes possibles : diminution de la quantité d’os présent (trame protéique et minéraux associés) qui correspond à une ostéoporose, ou défaut de minéralisation d’une trame protéique en abondance suffisante, qui correspond à une ostéomalacie. C’est la raison pour laquelle la découverte d’une diminution de la densité osseuse justifie des examens biologiques et une enquête étiologique.

Lors de la découverte d’une telle diminution chez un patient souffrant d’entérocolopathie, il est justifié de vérifier la calcémie (et l’albuminémie), la phosphorémie, la calciurie des 24 heures. La phosphaturie n’est pas utile dans la plupart des cas car elle dépend de l’alimentation, et est extrêmement variable; elle sera en revanche dosée de manière systématique en cas d’hypophosphorémie. Il est utile de rechercher une carence en vitamine D, par le dosage de la 25OHD3 (le dosage de la 1,25 OH2 D3 n’a pas d’indication en première intention), et le dosage de la parathormone 1-84 est utile dans de nombreux cas (voir en particulier le chapitre maladie cœliaque).

De manière très schématique, ces examens montreront :
– dans la très grande majorité des cas, une ostéoporose caractérisée par une calcémie et une phosphorémie normales. Il peut exister au cours de l’ostéoporose des carences en vitamine D, compensées par une hyperparathyroïdie secondaire.
– de manière très exceptionnelle, une ostéomalacie (hypocalcémie, hypophosphorémie, hypocalciurie, hypovitaminose D).
D’autres examens biologiques sont disponibles : les marqueurs du remodelage osseux, capables d’évaluer l’activité cellulaire osseuse : l’activité de résorption des ostéoclastes est évaluée par le dosage sérique ou urinaire des fragments de collagène de type I (CTX, NTX), et l’activité d’ostéoformation des ostéoblastes par le dosage d’une protéine osseuse non collagénique, l’ostéocalcine, ou le dosage de la phosphatase alcaline (totale ou mieux osseuse). Ces dosages sont très utiles dans les études de recherche clinique, afin de comprendre le mécanisme des maladies, ou l’effet pharmacologique des traitements, mais sont rarement utiles dans la pratique clinique.

Maladie cœliaque

Au cours de la maladie cœliaque de l’adulte, l’ostéomalacie, classique, est en fait rare; en revanche l’ostéoporose est fréquente, et ceci a deux conséquences pratiques : la pratique d’une densitométrie est utile chez tous les patients ayant une maladie cœliaque; à l’inverse, la recherche d’anticorps anti-endomysium doit être envisagée lors de la découverte d’une diminution de la densité osseuse sans étiologie apparente et en particulier s’il existe des signes évocateurs de maladie digestive comme une anémie chronique [1-3].

Le risque de fractures au cours de la maladie cœliaque n’est connu que par des études transversales (cas contrôles); ces fractures semblent prédominer sur les os périphériques, ce qui correspond bien au mécanisme de l’ostéopathie [4, 5].

En effet, un déterminant essentiel de l’ostéoporose chez ces patients est l’hyperparathyroïdie secondaire à l’hypocalcémie chronique [6, 7]. Dans un groupe de patients ayant une maladie cœliaque depuis environ 10 ans, il a été montré une hyperparathyroïdie chez 28% d’entre eux, alors que les taux de 25 hydroxy vitamine D circulante étaient normaux [8].

La densité minérale osseuse est diminuée, avec T < –2, chez la moitié environ des hommes et des femmes traités pour maladie cœliaque [9-16]. La densité osseuse est liée à l’apport en calcium, et à l’index de masse corporelle. Cette diminution est d’autant plus marquée que les sujets sont peu compliants au régime. Le seul régime sans gluten provoque une évolution favorable de la densité osseuse, avec un effet mesurable souvent dès la première année. Chez les sujets compliants au régime, on admet qu’une augmentation d’un écart-type, c’est-à-dire 10 à 15%, peut être obtenue [17-22].
Ainsi, la pratique de la densitométrie permet souvent de reposer le problème de la compliance au traitement et de l’apport calcique. Celui-ci doit être de 1,5g/j, et les mesures habituelles de vérification de la compliance doivent être mises en route. Un contrôle densitométrique doit être pratiqué 12 à 18 mois après la mise en route de ces mesures. Il n’y a pas d’étude de l’effet des bisphosphonates chez ces patients, mais ces traitements doivent être envisagés s’il existe des fractures par fragilité osseuse, chez des sujets sans carence vitamino-calcique.

Entérocolites inflammatoires

Les maladies inflammatoires du tube digestif sont une cause connue d’ostéoporose, dont la prévalence est toutefois difficile à préciser. En effet, de nombreuses études ont étudié la densité osseuse de ces patients, et les résultats sont parfois discordants : groupes inhomogènes de patients, souffrant de recto-colite ou de maladie de Crohn à des degrés divers, durée variable de la maladie, dose et durée différentes de corticoïdes, sites osseux différents, techniques de mesure différentes, critères de diagnostic différents. Le tableau ci-joint illustre les principaux résultats obtenus (tableau I), en terme de diminution de densité osseuse (ostéopénie et ostéoporose). Malgré ces différences, tous les auteurs s’accordent à estimer à 20 à 30% la prévalence de l’ostéoporose chez ces patients. Cette ostéoporose densitométrique est plus fréquente à l’extrémité supérieure du fémur qu’au rachis [29, 30], ce qui illustre l’importance du poids corporel dans le déterminisme de la masse osseuse de ces patients. Le poids peut intervenir par des contraintes mécaniques, mais il est probable que la masse grasse a plus d’importance que la masse maigre dans ce rôle osseux. Les adipocytes sont en effet la source d’une hormone, la leptine, qui, par un mécanisme neurologique central, est un déterminant essentiel du remodelage osseux.

L’inflammation joue également son propre rôle [36, 37], comme l’ont montré les observations d’ostéoporose au diagnostic lors de la maladie de Crohn [25], et les résultats obtenus au cours des rhumatismes inflammatoires. Chez les patients jeunes guéris de leur maladie digestive (par résection et anastomose iléo anale), il existe une possibilité d’évolution favorable spontanée de la densité osseuse [38]. Les corticoïdes sont connus pour leur effet néfaste osseux : ils agissent essentiellement sur les ostéoblastes en diminuant les capacités d’ostéo-formation de manière très rapide, comme l’illustre la diminution quasi immédiate des taux circulants d’ostéocalcine. Ils provoquent une apoptose des ostéoblastes et des ostéocytes, et à l’inverse, sont responsables d’un allongement de durée de vie des ostéoclastes. Ils ont par ailleurs un rôle systémique en particulier sur l’axe gonadotrope, qui joue un rôle essentiel dans la régulation du remodelage osseux. La diminution de l’absorption du calcium joue également un rôle, même s’il est difficile de démontrer l’existence d’une hyperparathyroïdie secondaire chez les patients sous corticoïdes. Enfin, il est possible qu’une prédisposition génétique explique certains résultats [39].

La conséquence de cette ostéoporose est une augmentation de risque de fracture chez l’adulte [40] et chez l’enfant [41, 42]. Dans une étude de cohorte portant sur 6 027 sujets souffrant d’entérocolite comparés à 60 270 témoins, il existe une augmentation de risque de fracture de 40% chez des sujets âgés de 36 ± 16 ans (maladie de Crohn) et 42 ± 18 ans (rectocolite hémorragique) [43]. L’analyse rétrospective des patients de la Mayo Clinic, n’a pas retrouvé ce résultat à propos de 238 patients souffrant de maladie de Crohn, âgés de 33 ± 16 ans, mais ces patients avaient une maladie de gravité très variable, et 27% seulement d’entre eux ont reçu des corticoïdes pendant plus de 6 mois [44].

La pratique d’une densitométrie peut être recommandée chez des patients ayant une entérocolite évoluant depuis plus d’un an, ou chez les patients ayant une entérocolite justifiant une dose forte de corticoïdes, ou ayant déjà souffert d’une fracture par fragilité osseuse. Il existe peu d’études thérapeutiques conduites dans cette population. Le traitement hormonal a le même bénéfice que dans la population générale selon une étude ouverte prospective conduite chez 47 femmes [45]. Le bénéfice du calcium et de la vitamine D est controversé, et il n’existe pas de preuve de l’intérêt d’un tel traitement à visée préventive [46]. Dans une large population de patients ayant une densité osseuse déjà diminuée, nous avons montré que l’administration d’1 g de calcium et 800 UI de vitamine D provoque une augmentation statistiquement significative de la densité osseuse rachidienne de 3,2% en 1 an [47]. Ce traitement est donc utile chez le sujet carencé, même s’il n’est probablement pas capable de limiter à lui seul la perte osseuse induite par une poussée de la maladie ou de fortes doses de corticoïdes.

Les bisphosphonates ont fait la preuve de leur efficacité au cours des ostéoporoses cortisoniques. Il faut noter que les patients souffrant d’entérocolite ont le plus souvent été exclus des essais thérapeutiques de ces molécules, en raison de la crainte de confusion des effets digestifs de la maladie elle-même, et de ses traitements. Seul l’alendronate à la dose de 10 mg/j a montré son efficacité densitométrique dans une étude prospective conduite chez 28 patients; ces patients étaient en rémission, et leur densité osseuse était peu diminuée [48]. Ce résultat est toutefois intéressant car la très faible absorption digestive des bisphosphonates par voie orale ne permettait pas de prédire cette réponse chez les patients ayant une entérocolite.

Il est très probable que le contrôle de l’inflammation participe à l’amélioration de l’ostéopathie au cours des maladies inflammatoires. Nous avons montré récemment une augmentation significative de la densité osseuse de patients souffrant de spondylarthrite en poussée, et traités par infliximab [49].

Conclusion

La pratique d’une densitométrie par absorptiométrie biphotonique à rayons X du rachis et de l’extrémité supérieure du fémur est utile chez les patients ayant une maladie chronique du tube digestif, en particulier lorsque l’usage des corticoïdes est envisagé. Son résultat guide les indications thérapeutiques.

 

 

Tableau I
RETENTISSEMENT OSSEUX DES MALADIES INFLAMMATOIRES

Auteurs, réf.N
Ostéopénie* :
fréquence-variation annuelle
Abitbol et al. [24]
Pigot et al. [23]
Ghosh et al. [25]
Bernstein et al. [26]
Silvennoinen et al. [27]
Bjarnason et al. [28]
Jahnsen et al. [29]
Pollak et al. [30]
Schulte et al. [31]
Motley et al. [32]
Motley et al. [33]
Clements et al. [34]
Roux et al. [35]

84
61
30
50
145
79
120
104
83
54
70
39
35

43 %*
59 %*
46 %*
48-64 %*
30 %*
51-77 %*
30-50 %*
42 %*
34 %*
– 2,7 %/an
– 3 %/an
– 2,5 %/an
– 3 %/an (Crohn)
6 %/an (RCH)

* (< – 1 DS).

 

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