La communauté médicale a été très vite sensibilisée au risque professionnel lié au virus de l'hépatite B et l'approche vaccinale a de ce fait, conquis rapi­dement une place très importante. Cette place est justifiée car la prévention contre l'infection par le VHB reste actuellement une priorité. En effet, le traitement de l'infection chronique par le VHB, s'il a fait des progrès au cours de la dernière décennie, n'est efficace, dans le meilleur des cas, que pour environ 20 % des patients.

Principes de la vaccination contre le VHB

I nitialement, le vaccin avait été proposé aux personnels de santé et à certains groupes de patients à risque, en par­ticulier les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique; puis ses indications ont été élargies à toutes les personnes à risque de contamination par le sang, notamment aux enfants nés de mère porteuse de l'antigène HBs.

Très vite, une meilleure connaissance des modes de transmission du virus, notamment la transmission sexuelle, a fait étendre la vaccination aux fa­milles de porteurs de l'antigène HBs, aux sujets ayant des partenaires mul­tiples, aux consultants pour maladies sexuellement transmissibles et aux adolescents.

Ces cibles de la vaccination constituent une population importante, mais ne visent en aucun cas la population générale d'un pays de faible endémie tel que la France.

Depuis 1994, le schéma vaccinal ini­tial qui comportait 3 injections suivies d'un rappel à 1 an a été allégé, com­portant seulement 3 injections à 0.1.6 mois, suivies d'un rappel à 1 an. Cette production d'anticorps neutrali­sants a pour but de bloquer l'entrée des antigènes viraux dans l'organisme, à la période toute initiale du cycle du VHB (Fig. 1). De plus, la nécessité du rappel ultérieur qui était initialement prévu tout les 5 à 10 ans chez les sujets répondeurs a été remise en cause. On considère actuellement que le système immunitaire, dès lors qu'il a été apte à produire des anticorps protecteurs (>10 MUI) contre le VHB, sera capable par un mécanisme de mémoire immu­nitaire d'induire une protection en cas de contamination. C'est le phénomène de la mémoire immunitaire (Fig. 2).

Figure 1

Figure 2

 

La politique vaccinale en France au cours de la dernière décennie

Il est rapidement apparu en France comme aux Etats-Unis que la seule vaccination des groupes à risques : professionnels de santé, nouveau-nés de mères porteuses de l'antigène HBs, n'aurait comme impact au bout de 25 ans qu'une réduction de 10 % des cas d'hépatite B. Pour réduire de façon importante l'incidence du virus de l'hépatite B et obtenir une réduction d'au moins 90 % en 25 ans, il a été dé­montré à partir de modèles mathéma­tiques qu'il était indispensable de vacciner simultanément les groupes à risque, les jeunes adolescents et les nourrissons. De nouvelles recomman­dations ont donc été dictées avec no­tamment la pratique en milieu scolaire de la vaccination de tous les pré­adolescents. Cette campagne visant les préadolescents et les adolescents a atteint son objectif mais la vaccina­tion a débordé les groupes cibles et les adultes sans risques particuliers ont reçu la vaccination à cette occasion. Ainsi en France, près de la moitié de la population a été vaccinée dans une période brève de 4 à 5 ans (28 millions de sujets). Il s'agit d'une erreur de tra­duction du mot « universal » en an­glais, dont le sens n'est pas « universel » en français, mais visait à obtenir une vaccination de « l'ensemble » des su­jets définissant les groupes à risque.

Pendant la même période, la vaccina­tion des nourrissons qui a toujours été une cible majeure de santé publique n'a jamais dépassé 30 % des nourrissons.

Les avis récents du Conseil Supérieur d'Hygiène, révisant le calendrier vac­cinal 2003, recommandent la vacci­nation systématique contre le virus de l'hépatite B de tous les enfants avant l'âge de 13 ans en privilégiant la vac­cination des nourrissons selon un schéma vaccinal en 3 injections type 0.1.6. Pour les nourrissons, on peut utiliser un vaccin combiné hexavalent (diphtérie, tétanos, coqueluche, polio, hémophilus, hépatite B).
 

Age	Vaccin	Valences
2 mois	Vaccin hexavalent	Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, haemophilus influenzae , Hépatite B
3 mois	Vaccin pentavalent	Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, haemophilus influenzae
4 mois	Vaccin hexavalent	Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, haemophilus influenzae , Hépatite B
16 à 18 mois	Vaccin hexavalent	Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, haemophilus influenzae , Hépatite B

 

Stratégie vaccinale

Il est maintenant clairement admis que le schéma d'injections à 0-1-6 mois est plus simple et d'une efficacité am­plement suffisante chez les patients immunocompétents. De plus, il a l'avantage de pouvoir être proposé au cours d'une année scolaire, qui rythme la vie de la grande majorité des can­didats à la vaccination. On réservera donc le schéma 0-1-2-12 aux groupes de patients mauvais répondeurs et im­munodéprimés. L'efficacité de la vac­cination se mesure sur l'aptitude du sujet à développer des anticorps anti HBs ; cette production est maximale 1 mois après la dernière injection, et sur­tout 1 mois après le premier rappel qui doit être pratiqué après 1 an. Si le délai proposé entre les injections initiales n'a pas pu être respecté, il est inutile de recommencer l'ensemble de la vac­cination. Il faut insister sur l'importance de la dernière injection (à 6 mois) qui met déjà en jeu le mécanisme de la mémoire immunitaire, et entraîne une production importante des anti­corps antiHBs. Il est donc capital de garder un délai minimum de 5 mois entre la dernière injection de primo-vaccination et cette dernière injection. Elle est suivie d'un rappel à 1 an.

Si ces procédures ont été correctement respectées (0-1-6 et rappel à un an), il est inutile de proposer au sujet vac­ciné un contrôle du titre des antiHBs, et des rappels ultérieurs. Ces contrôles sont coûteux et inutiles, et les rappels sont sans intérêt puisque le sujet a pro­duit des anticorps qui ont initié une réponse immune et la mémoire im­munitaire des plasmocytes.

On admet qu'en l'absence d'antiHBs neutralisants, le mécanisme de la mémoire immunitaire entre en jeu et que le sujet est protégé contre une hépatite virale liée au VHB. Le travail mené en Gambie a bien montré que dans une population d'enfants vac­cinés, certains avaient des anticorps antiHBs plusieurs années plus tard, d'autres n'avaient pas d'antiHBs pro­tecteurs détectables, mais étaient in­demnes d'infection chronique. L'étude des marqueurs viraux a confirmé l'absence de portage chronique, mais la présence d'anticorps antiHBc, qui té­moignait de la réplication abortive du VHB grâce à la mémoire immunitaire et mise en jeu d'un deuxième méca­nisme de la protection induit par la vaccination.

 

Évaluation des résultats

L'évaluation des résultats peut se faire à plusieurs niveaux : le dénombrement des sujets vaccinés, la mesure de l'efficacité immunologique de la vaccina­tion qui tient compte principalement du nombre de sujets vaccinés ayant développé une réponse immune et pro­duit des anticorps antiHBs, et acces­soirement de l'intensité de la réponse attestée par le titrage des anticorps, enfin la mesure de l'efficacité clinique et virologique en mesurant l'incidence des infections par le VHB dans une population avant et après une cam­pagne de vaccination.

L'efficacité clinique et virologique de la vaccination a été parfaitement étu­diée à Taiwan, pays de forte endémie où de vastes campagnes visant à la vaccination de 500 000 nouveau-nés par an ont été menées dès les années 1985. Ces campagnes ont abouti en 10 ans à la réduction importante de 10 à 1 % de l'incidence de l'infection par le VHB et à une réduction majeure, en dix ans aussi du nombre de carcinomes hépatocellulaires (CHC) liés au VHB. Il n'a pas été possible d'obtenir de tels chiffres dans un pays comme la France à la fois du fait de la rareté des études épidémiologiques, et du fait de la faible prévalence de l'infection par le VHB, (environ 0,2 à 0,4 % de la population). Il faut donc se limiter aux mesures d'impact de la vaccination et aux en­quêtes de pratique.

Afin de pouvoir évaluer les résultats d'une politique vaccinale dans un pays de faible endémie tel que la France, il faut disposer de sources fiables concer­nant le taux de couverture. Ces don­nées sont difficiles à obtenir en France. Il semble néanmoins que grâce aux campagnes de vaccination qui ont été réalisées dans les années 1995-1997, la couverture vaccinale des adoles­cents et des pré-adolescents ait été satisfaisante, voisine de 80 %. En re­vanche, l'ensemble des enquêtes me­nées chez les nourrissons montre que l'impact de la vaccination n'a jamais dépassé 30 % dans cette population. Les groupes à risque sont a priori les mieux vaccinés.

Dans les hôpitaux de l'AP-HP de Paris, des enquêtes ont montré que 91 % de la population du personnel soignant est vacciné. Si l'on affine l'analyse, ce taux tombe à 73 % parmi les labo­rantins ; les médecins n'ont jamais bien répondu aux campagnes de vaccina­tion et on estime que la couverture vaccinale des médecins n'est toujours pas satisfaisante, voisine de 50 %.

Les nouveau-nés des mères porteuses de l'antigène HBs sont à très haut risque de contamination. Le dépistage de l'antigène HBs a été institué chez les femmes enceintes en février 1992 et une sérovaccination des nouveau-nés de mères porteuses devrait permettre de prévenir plus de 1 000 portages chroniques par an. Il semble malgré tout que cette politique de dépistage systématique ne soit pas appliquée à l'ensemble des grossesses en France et que 2 nouveau-nés sur 5 nés de mères porteuses de l'antigène HBs n'ont pas bénéficié d'une sérovaccination.

Chez les toxicomanes, les enquêtes ont montré que la couverture vaccinale était d'environ 30 %. Des chiffres assez disparates ont été obtenus dans les po­pulations des prisons où la couverture vaccinale n'est pas bonne et varie entre 6 et 25 %. Cette population « captive » par essence est manifestement une cible majeure de la vaccination, car les détenus sont bien souvent soumis à plusieurs facteurs de risque identifiés pour la contamination par le VHB. Il serait capital de mettre en uvre les procédures nécessaires à la pratique d'une vaccination large dans le cadre du service médical des prisons.

Les patients infectés par le VIH sont aussi relativement mal couverts par la vaccination (environ 13 %).

Les sujets à partenaires multiples sont relativement mal couverts par la vac­cination. Dans une consultation de MST (Hôpital Saint Louis Paris, don­nées non publiées), environ 40 % des consultants sont vaccinés. Parallè­lement 3 % des sujets consultant dans ces consultations sont porteurs de l'AgHBs.

Grâce à une bonne collaboration avec les médecins du travail concernés, les voyageurs dans des zones à risques sont vaccinés dans une proportion de 40 à 60 %.

Les patients pris en charge dans les services de néphrologie et d'hémodialyse sont très largement vaccinés entre 80 et 90 %. Cette pratique ancienne, rend compte de l'implication des né­phrologues qui ont été les premiers à proposer une vaccination au personnel médical et non médical de leurs ser­vices et à leurs patients. Avant la pra­tique de la vaccination, les services de néphrologie étaient considérés comme les plus soumis au risque d'infection par le VHB.

Les stratégies vaccinales en France ont donc été menées de façon relati­vement désordonnée aboutissant à la vaccination très large d'une popula­tion qui n'est pas la population cible de la vaccination. En revanche, la classe d'âge qui a été vaccinée en dehors des indications précises a vu survenir un certain nombre de mala­dies qui ont été imputées à la vacci­nation.

Les effets secondaires de la vaccination ont en effet fait le sujet de multiples campagnes de presse. Schématique­ment, on peut distinguer deux ordres d'effets secondaires :

• les pathologies neurologiques ;
• les pathologies auto-immunes. Les pathologies du système nerveux central rapportées à la suite d'une vac­cination contre l'hépatite B sont la plu­part d'entre elles des scléroses en plaques. Il s'y associe parfois d'autres maladies plus rares : atteinte inflam­matoire du système nerveux central ADEM (encéphalite aiguë disséminée). Enfin, récemment ont été décrites des myofasciites à macrophages. Fina­lement, un total de 1 221 affections démyélinisantes centrales dont 895 scléroses en plaques ont été rappor­tées à une éventuelle vaccination contre le virus de l'hépatite B. Il s'y associe des affections démyélinisantes périphériques beaucoup plus rares (102). Ces atteintes n'ont jamais été obser­vées chez les enfants de moins de 2ans ; 5 cas ont été rapportés chez les enfants de 2 à 5 ans et 11 cas chez des pré­adolescents âgés de 10 à 15 ans.

Les pathologies auto-immunes incri­minées sont plus rares, il s'agit de polyarthrites rhumatoïdes, d'autres symptômes rhumatologiques post­vaccinaux, d'effets gastro-intestinaux, d'alopécies, de facteurs de risque de leucémie. L'ensemble des études concer­nant ces pathologies auto-immunes n'a pas permis de montrer l'existence d'une relation entre ces maladies et une vac­cination contre le virus de l'hépatite B.

 

Epidémiologie de l'infection par le VHB en France

Les données épidémiologiques concer­nant l'infection par le virus de l'hépatite B sont assez peu précises en France. On peut néanmoins dire que 30 à 40 % des infections aiguës sont symptoma­tiques, que le portage chronique du virus intervient dans environ 5 % des cas chez l'adulte et 95 % des cas chez le nouveau-né. Enfin, le VHB est susceptible d'induire un CHC, quel que soit l'état histologique du foie.

La prévalence de l'infection par le virus de l'hépatite B en France est appréciée de façon diverse. Elle est de 0,2 à 0,4 % de la population. De ce fait, il y aurait en France au moins 100 000 porteurs chroniques. Ces chiffres cachent en fait une grande diversité, la prévalence est beaucoup plus élevée dans certains sous-groupes de la population (sujets à partenaires sexuels multiples, usa­gers de drogue).

Le taux d'incidence du virus de l'hépatite B, c'est-à-dire le nombre de nou­velles infections par habitant et par an est difficile à évaluer. Les systèmes de surveillance actuels ne captent que les nouveaux cas d'hépatite clinique aiguë qui ne sont qu'une fraction de 30 à 50 % des infections par le virus de l'hépatite B. Les études des réseaux senti­nelles faites en 1994, qui sont assez disparates, ont montré une moyenne de 15 nouveaux cas pour 100 000 habi­tants, donc 8 000 nouveaux cas par an. De ce fait, on peut penser qu'il existait à ce momentlà 20 000 nou­velles infections VHB par an, dont 1 000 et 2 000 par an sont devenus porteurs chroniques du VHB. Les don­nées de surveillance disponibles mon­trent une nette diminution de l'incidence de l'hépatite B au cours de la dernière décennie.

Le problème majeur de l'infection par le virus B réside dans le risque de sur­venue des complications chroniques. Si 5 à 10 % des adultes immunocom­pétents sont susceptibles de devenir porteurs chroniques, ce pourcentage est beaucoup plus élevé chez les nouveau-nés (proche de 90 %.) La moitié des porteurs chroniques développent une cirrhose et/ou un CHC. D'après les données recueillies à l'hôpital Beaujon où sont adressés 150 à 200 nouveaux cas de CHC par an, on considère que 15 à 20 % des CHC observés en France se­raient attribués au virus de l'hépatite B.

L'efficacité des traitements actuels pres­crits aux porteurs chroniques pourrait éviter la progression vers ces compli­cations mais reste insuffisante. Ces traitements sont coûteux, contrai­gnants, mal supportés, ou induisant fréquemment une résistance. Néanmoins, il a été démontré que la disparition de la multiplication virale s'accompagnait d'une diminution du risque de CHC.

 

Mesures de l'efficacité du vaccin

L'efficacité du vaccin se mesure par la réduction du taux de morbidité et de mortalité spécifiques induites par la stratégie vaccinale. On peut donc éva­luer l'efficacité du vaccin en terme de réduction de l'incidence du portage chronique et de l'incidence de la mor­talité attribuées à l'infection.

Les premiers travaux menés en France et aux USA avaient bien démontré la capacité du vaccin à prévenir les hé­patites fulminantes et aiguës. Des études menées dans de nombreux pays de forte endémie ont montré une dif­férence notable de prévalence des por­teurs de l'antigène HBs avant et après vaccination (réduction de 10 % de l'incidence à Taiwan en quelques années). La capacité du vaccin à réduire l'importance du portage chronique est donc certaine. Enfin, le programme de vaccination à Taiwan a été associé à une réduction de 0,7 cas à 0,36 cas de CHC pour 100 000 enfants après moins de 10 ans de mise en uvre de la vac­cination.

En France, l'efficacité du vaccin en termes de morbidité et de mortalité n'a pas été quantitativement mesurée et les résultats de simulation avec les mo­dèles de stratégie vaccinale tendraient à prouver que la vaccination d'une classe d'âge éviterait 3 hépatites ful­minantes, 300 porteurs chroniques et 50 CHC par an.

 

Recommandations de la Conférence de Consensus, Paris Sept. 2003

Les recommandations concernant la vaccination ont été reconsidérées très récemment au cours d'une conférence de consensus associant des experts in­ternationaux, réunis à la demande du Ministre de la Santé, organisée par l'ANAES et l'INSERM (Tableau II).
 

Vaccination universelle de tous les nourrissons. Programme temporaire de rattrapage des enfants et des adolescents . Sérovaccination OBLIGATOIRE à la nais­sance des nouveaux-nés de mères por­teuses de l'antigène HBs . Vaccination des personnes exposées : usagers de drogue ; sujets tatoués ou objets d'un piercing ; familles de porteurs du VHB ; patients porteurs chroniques du VIH et du VHC ; patients hémodialysés et patients can­didats à une transplantation d'organe ; patients soumis à des transfusions san­guines chroniques ; sujets à partenaires sexuels multiples et récemment traités pour MST ; voyageurs en pays d'endémie ; détenus.

 

Concernant la stratégie vaccinale, le jury recommande :

• la vaccination universelle de tous les nourrissons, en raison du béné­fice attendu, collectif et individuel à long terme, de la qualité et de la durée de la protection immunitaire, et de l'absence de données actuelles permettant de suspecter un risque d'effet secondaire grave ;
• un programme temporaire de rattra­page de la vaccination à destination des enfants et des adolescents, en raison du bénéfice attendu, collectif et individuel à court et moyen terme, de l'évaluation du rapport bénéfice/risque qui apparaît nettement favorable à la vaccination ;
• la sérovaccination OBLIGATOIRE à la naissance des nouveau-nés de mères porteuses de l'antigène HBs, antigène dont le dépistage obliga­toire au cours de la grossesse doit être respecté ;
• le renforcement de la vaccination des personnes exposées lors d'une situation ou d'un comportement as­socié à un risque élevé de conta­mination par le VHB, en raison du bénéfice attendu, individuel et collectif ; cette recommandation concerne nommément :
  • les usagers de drogue ;
  • les sujets tatoués ou ceux qui ont fait l'objet d'un piercing ;
  • les familles de porteurs du VHB ;
  • les patients porteurs chroniques du VIH et du VHC ;
  • les patients hémodialysés ;
  • les patients soumis à des transfu­sions sanguines chroniques ;
  • les sujets déclarant des partenaires sexuels multiples et les sujets récemment traités pour maladie sexuellement transmissible ;
  • les voyageurs en pays d'endémie ;
  • les détenus ;
  • les patients candidats à une trans­plantation d'organe.
• L'accompagnement de la mise en uvre de ces recommandations par des mesures d'information du grand public et des professionnels de santé d'une part, et du suivi de leur application et des éventuels effets secondaires d'autre part.

Enfin, le jury a particulièrement re­commandé la mise en place de me­sures visant à la vaccination des po­pulations migrantes, les familles de porteurs chroniques de VHB et la po­pulation au contact d'un porteur du VHB dans les collectivités d'enfants, en particulier les crèches.

Ces conclusions d'un jury scientifique international sont d'une très grande importance dans notre pays. Elles de­vraient permettre d'obtenir une im­munisation large des vraies population cibles de la vaccination et ainsi une diminution progressive du risque sévère lié à l'infection chronique par le VHB.

Le jury a aussi proposé des mesures indispensables pour obtenir une adhé­sion large du public aux campagnes qui doivent être désormais menées par les pouvoirs publics : la nécessité d'une information objective et bien conduite du grand public, sous la responsabilité des pouvoirs publics et non des divers groupes d'influence, et la mise en place d'études épidémiologiques valables, permettant à la fois une mesure de l'impact de ces recommandations et un suivi des sujets vaccinés.

On peut espérer ainsi voir la fin d'une polémique développée exclusivement en France, dont le risque était la ré­apparition des infections aiguës sé­vères et des infections chroniques par le VHB, alors qu'une politique de vac­cination bien conduite permettrait une éradication de l'infection par le VHB sur une période de 15 ans.

 

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