Introduction

» Généralités

Le canal anal est la partie terminale du tube digestif mesurant 3 à 4 cm située entre le rectum et la peau de la marge de l'anus. Les cancers du canal anal représentent 1,2 % des cancers digestifs, et 6 % des cancers ano-rectaux [3]. Ils prédominent chez la femme (sex-ratio de 4 en France [3, 6] et deux tiers des patients ont plus de 65 ans [6]. Leur incidence augmente [8] et l'âge au diagnostic diminue : il n'est plus rare de voir des patients de la quarantaine. Les cancers épidermoïdes représentent 95 % des formes histologiques. Ils restent longtemps localisés. Seuls 5 % sont métastatiques au diagnostic [6]. L'homosexualité masculine, les infections à HPV et le tabagisme sont des facteurs de risque.

Le traitement vise à guérir le patient et à obtenir le meilleur contrôle local en conservant un sphincter fonctionnel.
La radiothérapie et l'association d'une chimiothérapie concomitante pour les grosses tumeurs visent à conserver le sphincter.

» Diagnostic histologique

Il distingue les cancers épidermoïdes des autres formes.

Les cancers épidermoïdes sont : à grandes cellules kératinisants, non kératinisants (transitionnels) ou cloacogéniques, basaloïdes. Ils consti
­tuent une entité clinique homogène et bénéficient du traitement conservateur.
Les adénocarcinomes (de type rectal, glandes anales, ou sur fistules anorectales), les carcinomes à petites cellules, les carcinomes indifférenciés et les autres tumeurs (sarcomes – lymphomes – mélanomes) sont des entités pour lesquelles le traitement conservateur n'est pas le standard thérapeutique et la décision prise au cas par cas.

 

» Facteurs pronostiques

Leur connaissance précise la place des différents traitements dans la stratégie pluridisciplinaire.

FACTEURS PRONOSTIQUES PRINCIPAUX

Sur la survie

Le stade T est un facteur pronostique pour de nombreux auteurs [3, 5, 10, 13, 14, 16, 19]. Pour certains, la taille inférieure ou supérieure à 4 cm apparaît également pronostique [5, 9, 10, 19]. L'envahissement ganglionnaire inguinal ou pelvien est également décrit [5, 9, 10, 13].

Sur le contrôle locorégional

Le seul facteur pronostique du contrôle locorégional, inconstamment mis en évidence [3, 10, 16], est la taille de la tumeur primitive.

FACTEURS PRONOSTIQUES ASSOCIÉS

Liés au patient : l'âge élevé et le sexe masculin ont pu être mis en évidence (L. Bedenne, analyse monofactorielle).

L'homosexualité et l'infection par le VIH ne sont pas étudiées en tant que facteurs pronostiques (faible nombre de patients). L'infection par le VIH n'est pas une contre indication à un traitement curatif [4].

» STADIFICATION

Elle est préthérapeutique, le traitement initial étant généralement conservateur. L'ancienne classification de l'UICC de 1967, qui reposait sur l'analyse histologique de la pièce opératoire, a été abandonnée. L'actuelle classification TNM de UICC (4 e édition 1987) repose sur la taille tu­morale et l'existence d'adénopathies, d'après l'examen clinique et le scanner ou IRM.

STADES DE L 'UICC

La classification US TNM repose sur l'échographie endorectale. Elle ne modifie pas la classification TNM clinique, mais apporte surtout l'information complémentaire concernant les adénopathies périrectales en tenant compte des critères échoendoscopiques de malignité La séméiologie échographique du canal anal au niveau pariétal est différente de celle du rectum. En effet, aux classiques 5 couches décrites au niveau de la paroi rectale (3 hyperéchogènes et 2 hypoéchogènes) se substitue une paroi à 7 couches:

1 re couche hyperéchogène : interface ballonnet – paroi 2 e couche hypoéchogène : muqueuse du canal anal 3 e couche hyperéchogène : sous-muqueuse 4 e couche hypoéchogène : sphincter interne + + + 5 e couche hyperéchogène : interface entre le sphincter lisse et la couche longitudinale complexe 6 e couche hypoéchogène : couche longitudinale complexe 7 e couche hyperéchogène : sphincter externe + + + La classification us TN apprécie le degré d'infiltration pariétale et l'extension ganglionnaire péri-rectale basse et haute (charnière) mais ignore l'atteinte ganglionnaire inguinale :

Tumeur usT1 : atteinte de la muqueuse et sous-muqueuse sans infiltration du sphincter interne

Tumeur usT2 : atteinte du sphincter interne avec le respect du sphincter externe

Tumeur usT3 : atteinte du sphincter externe

Tumeur usT4 : atteinte d'un organe pelvien de voisinage

N0 : pas d'adénopathie suspecte péri-rectale

N+ : adénopathie(s) péri-rectale(s) de 5 à 10 mm de diamètre ayant des critères écho-endoscopiques de ganglion malin (rond, hypoéchogène,

contours nets, 3 critères sur 3 sont nécessaires pour conclure à la malignité de l'adénopathie), ou mesurant plus de 10 mm de diamètre. En pratique : on distingue les tumeurs localisées (T 1 T2 N0 =4 cm) et les tumeurs localement avancées.

 

Bilan diagnostique et préthérapeutique

Les symptômes sont peu spécifiques et reproduisent ceux habituellement présents en proctologie quotidienne.

L'examen clinique avec biopsie à la pince et analyse anatomo-pathologique est le standard diagnostique. Il permet d'affirmer le diagnostic et de différencier le cancer vis à vis des formes d'allure bénigne.
Le bilan d'extension locorégional recherche des sites d'extension tumorale, afin d'adapter le traitement aux facteurs pronostiques. L'examen clinique est là aussi primordial. Le toucher anorectal éventuellement réalisé sous AG, précédé d'un examen de la marge anale en écartant les plis radiés, évalue l'extension en hauteur de la tumeur, son extension par rapport à la marge et à la zone de transition anorectale, l'envahissement du bas rectum. Il précise l'extension circulaire, sa fixation à l'espace anococcygien et aux fosses ischio-rectales et ses rapports avec la prostate ou le vagin. Il peut déceler une adénopathie périrectale. L'anuscopie complète le TR. Dans les formes antérieures, un toucher vaginal et un examen au spéculum sont nécessaires. La palpation des aires inguinales recherche des adénopathies, qui sont ponctionnées. Un examen gynécologique avec frottis cervical ou un examen de verge sont nécessaires, avec recherche de lésion HPV associées. L'examen général recherche une masse pelvienne, une hépatomégalie, une adénopathie sus-claviculaire.

Le bilan paraclinique comprend une radiographie du thorax et un scanner pelvien et hépatique. Une échographie inguinale avec cytoponction

peut être réalisée en cas d'adénopathie. Les sérologies VIH, VHB et VHC sont réalisées.
L'échographie endorectale ou échoendoscopie précise l'épaisseur maximale de la tumeur et l'envahissement des couches, recherche des adénopathies péri-rectales et du promontoire recto-sigmoïdien.

Traitement

Les objectifs sont l'obtention d'un taux de survie élevé avec le meilleur contrôle local et régional. Les taux de conservation sphinctérienne et de sphincter fonctionnel sont également évalués.
En pratique : le traitement repose pour les formes limitées sur la radiothérapie et pour les formes étendues sur une association radio-chimiothérapique et/ou chirurgicale.

» Moyens

CHIRURGIE

L'excision locale est une option réservée aux tumeurs in-situ, les petits T1 de moins de 1 cm de grand axe, de découverte fortuite sur une pièce d'hémoroïdectomie ;

L'amputation ano-rectale par voie abdomino-périnéale avec curage ganglionnaire hémorroïdal supérieur, moyen et inférieur, est réalisée en deuxième intention, après échec du traitement conservateur ;

Le curage inguinal de nécessité est intentionnellement limité, en présence d'adénopathies malignes ou suspectes, à leur exérèse. Il peut être réalisé avant ou après l'irradiation inguinale. Il expose à la survenue d'une lymphocèle persistante et à l'apparition d'un lymphdème.

RADIOTHÉRAPIE EXCLUSIVE ( TABLEAU I)

Elle est réalisée en deux temps, comportant une radiothérapie externe pelvienne, suivie après un intervalle de repos, d'un complément localisé par radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle.

Le premier temps de radiothérapie externe a pour volume cible la marge, le canal, le bas rectum, les ganglions péri-rectaux et latéro-pelviens

et délivre 50 Gy en 25 fractions et 5 semaines. On peut ajouter au volume cible les aires ganglionnaires inguinales uni ou bilatérales. Le deuxième temps d'irradiation (complément) est délivré par radiothérapie externe ou curiethérapie interstitielle à l'Iridium sur les volumes tumoraux initiaux à la dose de 15 à 20 Gy.

RADIO – CHIMIOTHÉRAPIE CONCOMITANTE ( TABLEAU II)

Elle associe une radiothérapie externe pelvienne (45 Gy en 25 fractions et 5 semaines) et une chimiothérapie concomitante la 1 re semaine et la 5 e semaine selon le protocole 5 FU MITO, ou 5FU-CDDP. Son bénéfice concernant la survie sans colostomie et la survie sans récidive a été confirmé par les deux études ci-dessus.

CHIMIOTHÉRAPIE EXCLUSIVE

L'association de 5-Fluorouracile (600 à 1000 mg/mde J1 à J4 ou J5) et de mitomycine C (10 à 15 mg/mà J1) est le standard, renouvelée tous les 28 jours. L'association 5-Fluorouracile (600 à 1000 mg/mde J1 à J 4 ou J5) et CIS DDP (80 à 100 mg/men une injection ou sur 5 jours) peut être utilisée en option. Il ne semble pas y avoir de résistance croisée.

TRAITEMENT RADIO – CHIRURGICAL

La radiothérapie pelvienne préopératoire ou la radiochimiothérapie préopératoire est suivie d'une amputation abdomino-périnéale après 6 se­maines de délai.

 

» INDICATIONS

La radiothérapie est indiquée en première intention.
Trois essais ont démontré la supériorité de l'association radio-chimiothérapie par 5 FU-Mitomycine C sur la radiothérapie seule, pour les tumeurs localement avancées, avec augmentation du contrôle local et de la survie sans colostomie, mais sans bénéfice sur la survie globale [1, 7, 18].
L'amputation abdomino-périnéale reste réservée aux échecs des traitements conservateurs, ou aux complications graves.

STADES T IS

La chirurgie d'exérèse est suffisante.

STADES T1 N0

Le traitement conservateur de référence est la radiothérapie exclusive (50 Gy / 25 fr / 5 semaines puis complément). La chirurgie d'exérèse peut être suffisante pour les tumeurs ou de moins de 1 cm.

STADES T2 N0

Le traitement conservateur de référence est la radiothérapie exclusive (50 Gy / 25 fr / 5 semaines puis complément localisé). La radio-chimiothérapie concomitante est indiquée pour les tumeurs de plus de 4 cm de grande dimension.

STADES T3 OU T1 – T2 N1 – N3

La radiochimiothérapie concomitante (5 FU MITO ou FUCDDP) est la référence (45 Gy / 25 fr / 5 semaines puis complément localisé). La chirurgie mutilante est réservée à l'absence de réponse tumorale.

STADES T4

La radiochimiothérapie exclusive ou associée à la chirurgie mutilante est proposée selon l'extension initiale, la réponse tumorale et la possibi­lité d'obtention d'un sphincter continent.

TUMEURS MÉTASTATIQUES D ' EMBLÉE

La chimiothérapie exclusive est proposée, associée au besoin à une radiothérapie pelvienne fonctionnelle ou à une chirurgie fonctionnelle.

 

Traitements associés à la radiothérapie

» La curiethérapie

Est toujours réalisée en complément d'irradiation sur la tumeur, après un premier temps d'irradiation externe sur le pelvis. Elle est indiquée pour les tumeurs peu épaisses (< 1-2 cm), atteignant moins de l'hémi-circonférence, sur moins de 5 cm de hauteur, et ayant régressé de plus de 50 % après la radiothérapie externe.

 

» La chimiothérapie

Elle est délivrée les semaines 1 et 5 de la radiothérapie, associant 5-FU et Mitomycine C ou 5-FU et Cis-DDP. Elle est indiquée pour les tumeurs de plus de 4 cm et/ou avec envahissement ganglionnaire.

 

Indications de la chirurgie

» L'amputation ano-rectale

Elle est réservée aux échecs du traitement conservateur :

Absence de réponse à la radiochimiothérapie ;

Rattrapage d'une récidive locale après radiochimiothérapie ;

Nécrose anale après radiochimiothérapie ;

Volumineux cloaque ou fistule vaginale, sans espoir d'obtenir un sphincter fonctionnel par un traitement conservateur.

 

» Le curage inguinal peut être réalisé :

-A visée diagnostique dans le cadre du bilan d'extension ;

-En rattrapage d'une récidive ganglionnaire inguinale (associée à une irradiation inguinale si possible).

 

» L'exérèse-excision locale

Elle est réservée aux petites tumeurs T1 de moins de 1 cm de grand axe, ou aux tumeurs in situ , généralement de découverte fortuite sur pièce d'hémorroïdectomie.

 

» La colostomie peut être :

Transitoire : pour une volumineuse tumeur douloureuse et hémorragique, en préparation d'un traitement conservateur par radiochimiothé­rapie ou lors des difficultés de cicatrisation ;

Définitive : pour les tumeurs volumineuses T4 avec fistule, le plus souvent vaginale.

 

Surveillance

Le but de la surveillance est de dépister une récidive locorégionale ou métastatique accessible à un traitement curatif, et de déceler une complication locale liée au traitement conservateur.
Quatre-vingt pourcent des récidives surviennent dans les 48 mois après le traitement.
Les récidives locales ou locorégionales sont rattrapables pour la moitié d'entre elles, par AAP et/ou curage ganglionnaire.
La fréquence des rechutes locales est de 0 à 20 % pour les T1, 10 à 30 % pour les T2, 20 à 40 % pour les T3 et T4.

La fréquence des complications est de 5 à 10 % pour les T1 T2 et 15 à 30 % pour les T3 T4 après traitement conservateur.
La surveillance repose sur l'examen clinique, avec touchers pelviens, anuscopie, palpation inguinale, tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuellement.

Sa difficulté est liée à l'aspect remanié du canal anal après traitement conservateur et aux complications locales de radionécrose que peuvent entraîner des biopsies de contrôle itératives, qui sont à éviter.
En cas de tumeur initialement localement évoluée, un scanner abdomino-pelvien et une radiographie du thorax peuvent être réalisés (option).

RÉFÉRENCES

•  1. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF, Gonzalez DG et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiothe­rapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer radiotherapy and gastrointestinal cooperative groups. J Clin Oncol 1997;15: 2040-9.

•  2. Bauer P, Etienney I. Thérapeutiques du cancer épidermoïde de l'anus: particularités chez les sujets infectés par le VIH. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26: 147-9.

•  3. Bedenne L, Janoray I, Arveux P, Horiot JC, Janoray P, Ledorze C, Altwegg T, Faivre J. Le cancer épidermoïde du canal anal dans le département de la Côte d'Or. Gastroenterol Clin Biol 1989; 15: 130-6.

•  4. Chadha et al. Squamous cell carcinoma of the anus in HIV-positive patients. Diseases of the Colon and Rectum 1994; 37: 861-5.

•  5. Eschwege F, Lasser P, Chavy A and al. Squamous cell carcinoma of the anal canal : treatment by external beam irradiation. Radiother Oncol 1985; 4: 145­ 50.

•  6. Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer. Enquête Permanente Cancer 1976-1989 : Survie à long terme des malades traités pour cancer. Monographie FNCLCC 1992.

•  7. Flam M, John M, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Doggett S et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and a salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996; 14: 2527-39.

•  8. Melbye M, Cote TR, Kessler L, Gail M, Biggar RJ and the AIDS/Cancer Working Group. High incidence of Anal Cancer among AIDS patients. Lancet 1994; 343: 636-9.

•  9. Papillon J, Montbaron JF. Epidermoid carcinoma of the anal canal. Dis of the Colon Rectum 1987; 30: 324-33.

•  10. Peiffert D, Giovannini M, Ducreux M, Michel P, François E, Lemanski C, Mirabel X, Cvitkovic F, Luporsi E, Conroy T, Gérard JP and the Digestive Tumours. Group of the French Fédération Nationale de Centres de Lutte Contre le Cancer. High-dose radiation therapy and neoadjuvant plus concomitant chemo­therapy with 5-fluorouracil and cisplatin in patients with locally advanced squamous-cell anal cancer: final results of a phase II study. Ann Oncol 2001; 12: 397-404.

11. Rabbin CS, Biggar RJ, Melbye M, Curtis RE. Second Primary Cancers Following Anal and Cervical Carcinoma. Evidence of shared Etiologic Factors. Am.

J. Epidemiology 1992; 136: 54-8.

•  12. Salmon RJ, Fenton J, Asselain B, Mathier G, Girodet J, Durand J and al. Treatment of epidermoid anal cancer. Am J Surg 1984;147: 43-8.

•  13. Salmon RJ, Zafrani B, Labib A. Cancer du canal anal. Résultats du traitement d'une série de 195 cas. Gastroenterol Clin Biol 1985; 9, 911-7.

•  14. Schlienger M, Krzisch C, Pene F, Marin JL, Gindrey-Vie B, Mauban S and al. Epidermoid carcinoma of the anal canal. Treatment results and pronostic va­riables in a series of 242 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17: 1141-51.

•  15. Scholefield JH, Hickson WGE, Smith JHF, Rogers K, Sharp F. Anal intraepithelial neoplasia : part of a multifocal disease process. Lancet 1992; 340: 1271­3.

•  16. Touboul E, Schlienger M, Buffat L, Lefkopoloulos D, Pène F, Parc R, Tiret E, Gallot D, Malofosse M, Laugier A. Epidermoid Carcinoma of the Anal Canal. Results of Curative-intent Therapy in a Series of 270 Patients. Cancer 1994; 73: 1569-79.

•  17. Vatra B, Sobhani I, Aparicio T, Girard PM, du Puy Montbrun T, Houssin M, Baillet F, Hecht F, Chossidow D, Soulé JC. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26: 150-6.

•  18. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy 5-fluorouracil, and mitomycin. Lancet 1996; 348: 1049-54.

•  19. Wagner JP, Mahe MA, Romestaing P, Rocher FP, Berger C, Trillet-Lenoir V, Gérard P. Radiation therapy on the conservative treatment of carci­noma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29: 17-23.