Ampullectomie endoscopique

Objectifs pédagogiques

– Connaître les indications respectives del’ampullectomie endoscopique;

– Connaître ses complications;

– Savoir suivre un patient.

Résumé

L’ampullectomie endoscopique est une technique de mucosectomie endoscopique appliquée à l’ablation de tumeur ampullaire. Elle doit en suivre les règles strictes et respecter les critères locaux de résection endoscopique, obtenus par la duodénoscopie, l’échoendoscopie voire les minisondes intracanalaires. L’ablation de tumeur adénomateuse bénigne est la meilleure indication, bien qu’il soit possible de pratiquer l’exérèse de carcinome intramuqueux après évaluation complète et avec exérèse monobloc. Pour l’instant, l’envahissement canalaire reste une contrindication à l’exérèse endoscopique. La morbidité est raisonnable proche de 10%, la principale complication étant la pancréatite aiguë, largement diminuée par la mise en place de prothèse pancréatique courte et fine. L’obtention d’un prélevement tissulaire de qualité (exérèse monobloc) est essentiel au pronostic et au développement de cette technique.

Mots clefs

Ampullectomie endoscopique, adénome, mucosectomie

Introduction

Les adénocarcinomes ampullaires sont les tumeurs malignesles plus fréquentes de l’intestin grêle et les adénomes Vateriens représentent14 à 20% des tumeurs bénignes de l’intestin grêle. L’ampullectomie endoscopiques’adresse aux adénomes, voire aux adénocarcinomes s’ils sont strictementintramuqueux [1]. Les adénocarcinomes et les adénomes représententrespectivement 50% et 30% des tumeurs ampullaires. La filiation adénome-cancersur un mode de carcinogenèse colique semble établie pour ce type de tumeur. Iln’y a pas de facteur de risque épidémiologique connu en dehors des polyposesadénomateuses familiales où l’incidence cumulée d’adénomes duodénaux atteint97% et le risque de cancer duodénal est 300 fois supérieur à la populationgénérale.

Diagnostic et évaluation pré opératoire

Les circonstances diagnostiques comprennent l’apparition desymptômes (40%) (ictère; pancréatite aiguë; vomissement et anémie étant plusrares en cas d’adénome), une découverte fortuite ou une polypose adénomateusefamiliale (PAF) [1, 2]. Le fait récent est l’augmentation de fréquence de ladécouverte fortuite ou dans le cadre d’affection prédisposante comme la PAF.Ainsi, dans la série multicentrique française et dans la principale sérieaméricaine, la fréquence de découverte fortuite ou en cas de PAF parmi 89 et103 patients était respectivement de 29 à 37% et 20 à 25% [2, 3]. Lediagnostic repose sur l’endoscopie et l’obtention de biopsies. Le diagnosticendoscopique implique l’utilisation de duodénoscopes, les endoscopes axiauxétant responsables de 20% de faux négatifs. La prolifération tumorale est extraampullaire dans 25% des cas, intra ampullaire dans 16% des cas et mixte dans58%. Les signes prédictifs de dégénérescence sont la taille de la tumeur > 4cm, le caractère ulcéré ou hémorragique [1, 4-8]. Ces critères macroscopiquesendoscopiques sont plutôt fiables puisque la prévalence de lésions malignes surpièce de résection en l’absence de ces critères est de 10% [8]. Le praticiendoit donc être informé que lorsqu’il résèque endoscopiquement une tumeur de lapapille supposée bénigne, le risque de cancer sur la pièce opératoire est de10%. Ceci souligne encore l’impérieuse nécessité de pratiquer une exérèsemonobloc en cas d’ampullectomie endoscopique. Le diagnostic histologiquecomporte de nombreuses difficultés : faux négatifs de tumeur dans 15% descas, faux négatifs de cancer dans 16 à 25% des cas, faux négatif d’extensionsous muqueuse [9]. Ainsi, dans une série de 126 patients opérés aprèsdiagnostic endoscopique de carcinome ampullaire, les biopsies étaient négativespour le diagnostic de malignité chez 16% d’entre eux [9]. Les faux positifsexistent aussi : la plupart des séries montrent une proportion variable depapille normale après résection endoscopique pratiquée pour adénomegénéralement en dysplasie de bas grade [2]. Il faut donc savoir multiplier etrépéter les biopsies si l’aspect macroscopique n’est pas probant ou bien estdouteux, et éventuellement les réaliser après sphinctérotomie en cas de tumeurintra ampullaire et les répéter à distance de la sphinctérotomie. Dans certainscas, l’ampullectomie endoscopique peut être considérée comme un gestediagnostique car il est certain que la sphinctérotomie endoscopique préalablerend ultérieurement plus difficile l’exérèse monobloc de la papille etcompromet une analyse histologique complète [8, 10].

L’extension des tumeurs ampullaires, qui conditionne l’ampullectomie endoscopique, se fait en surface, vers la lumière des canaux biliaires et/ou pancréatiques et en profondeur. Lorsque la tumeur est purement intramuqueuse, le risque ganglionnaire est faible. Par contre, lorsque la sous-muqueuse est envahie, le risque est de 13% et passe à 61% en cas d’atteinte de la musculaire propre [11, 12]. L’échoendoscopie avec un échoendoscope conventionnel a une précision diagnostique moyenne de 80% mais ne permet pas de différencier une tumeur intramuqueuse d’une tumeur sous muqueuse (T1im et T1sm) [1]. Les minisondes de 20 MHz intracanalaires sont plus performantes mais leur usage est encore peu répandu. Elles sont généralement introduites sur un fil guide. Elles permettent non seulement une évaluation plus précise de l’extension sous muqueuse mais aussi d’un éventuel envahissement orificiel. Dans deux séries, l’évaluation par minisonde intracanalaire était plus précise que l’échoendoscopie conventionnelle [13, 14] avec une précision diagnostique globale entre 87,5% et 100%. Toutefois dans la série japonaise, la précision diminuait avec l’extension en profondeur de la lésion: d0 (limitée au sphincter d’Oddi) 100%; d1 (envahissement de la sous-muqueuse) 92,3%; d2 (envahissement de la musculeuse propre) 1 cas; d3 (envahissement pancréatique) 75% [14]. La sensibilité pour l’extension ganglionnaire était faible (66%), ceci étant probablement dû au faible pouvoir de pénétration des hautes fréquences ultrasonores et à la taille parfois très petite des ganglions métastatiques (<3mm)

Les critères de résécabilité endoscopique établis en 1993 par K. Binmoeller sont au nombre de 4:
1) tumeur <4cm; 2) absence de critère endoscopique de malignité; 3) biopsies (n=6) bénignes; 4) absence d’extension canalaire sur la CPRE [7]. Ces critères sont encore d’actualité, même si les adénocarcinomes T1im (d1 classification japonaise) peuvent probablement être inclus dans des conditions strictes (en particulier d’analyse histologique) et l’envahissement canalaire évalué plus précisément en échoendoscopie [7, 8, 15]. L’endoscopiste doit donc apprécier la résécabilité endoscopique avec une duodénoscopie, une échoendoscopie conventionnelle et si possible en cas de doute, une minisonde intracanalaire. La duodénoscopie doit préciser : la taille <4 cm, l’absence de caractère ulcéré, hémorragique ou friable, l’absence d’extension latérale étendue à la muqueuse duodénale. L’échoendoscopie doit préciser l’absence d’atteinte de la musculeuse propre duodénale et a fortiori du pancréas (usT1), l’absence d’atteinte ganglionnaire satellite et si possible l’absence d’atteinte orificielle canalaire biliaire ou pancréatique. Au moindre doute, l’échoendoscopie doit être complétée par une minisonde intracanalaire à haute fréquence (>20 MHz). A notre avis, l’évaluation de l’atteinte orificielle doit être réalisée avant la CPRE même si cela n’est pas le cas dans des recommandations ou séries germaniques ou américaines [3, 7, 8].

Modalités de résectionet résultats

La technique de l’ampullectomie endoscopique dérive de cellede la mucosectomie endoscopique mais elle est compliquée par la nécessité del’ablation de l’ampoule de Vater et l’insertion des canaux biliaires etpancréatiques. L’obtention d’un décollement sous-muqueux de qualité faisaitpartie de la technique initiale mais les techniques actuelles ne recommandentplus un décollement sous-muqueux [8]. En effet, le décollement muqueux peutgêner la capture profonde de l’ampoule de Vater d’une part, et d’autre part, lemaniement de l’aiguille à sclérose n’est pas si aisé avec un duodénosocope. Ledécollement sous–muqueux ne peut se concevoir qu’en cas d’une atteinte muqueusede surface avec en particulier une atteinte des faces latérales de la muqueuseduodénale. Les modalités du traitement endoscopique comprennent la destructionin situ, généralement thermique, et la résection endoscopique [1, 3-6]. Ladestruction thermique, développée au début des années 80 doit être abandonnéecar elle ne permet pas un contrôle histologique adéquat; en dernier recoursseulement, elle peut constituer une méthode complémentaire à la résectionendoscopique. La résection endoscopique est une méthode à part entière demucosectomie dont elle suit les règles et la technique [3-6, 8, 10]. Leprélèvement doit être obtenu en un seul fragment sans sphinctérotomie préalablepour être interprétable sur un plan anatomopathologique [8]. La pièce derésection doit être capturée dès la résection pour éviter une migrationduodénale profonde avec le péristaltisme duodénal. Le patient doit être endecubitus dorsal pour limiter la perte de la papille réséquée dans le troisièmeou quatrième duodénum. La mise en place d’une prothèse pancréatique, en fin deprocédure, est actuellement recommandée afin de diminuer le risque depancréatite aiguë [3, 8, 16]. L’orifice pancréatique est généralement repéréfacilement après la résection. Le repérage de l’orifice pancréatique peut êtreaidé par l’injection de bleu de méthylène dans le canal pancréatique avantrésection de la papille. Le canal pancréatique est canulé avec la pointe d’unguide hydrophile afin de ne pas traumatiser le socle de l’ampullectomie puisune prothèse courte de 5 Fr 3 cm est mise en place [3, 8, 16]. Cette prothèsepeut tomber seule ou bien être retirée dans un délai de un à trois mois. Laréalisation d’une sphinctérotomie biliaire n’est pas nécessaire sauf chez unpatient qui présenterait une cholestase préalable ou avec un doute sur unenvahissement orificiel biliaire [8].

Quatre séries de résection endoscopique incluant 238 patients ont été publiées avant 2004 [4-7]. Dans ces séries, la technique était hétérogène et les résultats doivent être interprétés avec prudence. Le succès était obtenu dans 92 à 100% (moyenne 98%). Un résidu tumoral persistait en moyenne dans 33% (18-53%) et une récidive survenait dans 16% (10 à 25%). La série multicentrique américaine publiée en 2004 a inclus 103 patients [3]. Le traitement endoscopique a été faisable chez 83 patients (80%); néanmoins, certains patients ont subi un traitement thermique, d’autres une résection fractionnée. Le succès était meilleur pour les tumeurs sporadiques (86% vs 67%) et le taux de récidive était de 9%, plus fréquent chez les patients traités par destruction thermique de la papille. Le taux de succès de l’ampullectomie endoscopique dépasse donc 80% avec une sélection rigoureuse des patients et le risque de récidive est inférieur à 10% avec une exérèse monobloc.

Deux problèmesencore discutés :le traitement des cancers non invasifs de la papille et la prise en chargede l’envahissement orificiel biliaireou pancréatique

La littérature récente a apporté un éclairage nouveau sur laprise en charge des carcinomes non invasifs (T1) de la papille. Laclassification Japonaise avait montré que l’absence d’extension à lasous-muqueuse (

L’envahissement orificiel biliaire ou pancréatique est depuis longtemps considéré comme une contrindication de l’exérèse endoscopique [7] en raison de l’absence de contrôle histologique ou visuel possible. Il est probable que ce type d’envahissement constitue la meilleure indication de l’ampullectomie chirurgicale [18] qui permet une exérèse large de la papille emportant la partie proximale des canaux. L’équipe de N. Soehendra considère pourtant que dans certains cas, le traitement des patients avec envahissement orificiel est possible [8, 19]. Ainsi, dans une série de 106 patients, 8% avaient un cancer avec envahissement orificiel. Une chirurgie complémentaire a été nécessaire pour 37% des 31 patients avec envahissement canalaire et 12% des 75 patients sans envahissement canalaire. Finalement, la résection endoscopique a été curative chez 83% des patients sans envahissement canalaire et 46% des patients avec envahissement canalaire. Cette étude est discutable, en particulier sur les critères de recours à la chirurgie et suggère que moins d’un patient sur deux avec envahissement canalaire pourrait être traité par voie endoscopique. A notre avis, les connaissances actuelles limitées doivent pousser dans un tel cas, soit à l’ampullectomie chirurgicale soit à la duodéno-pancréatectomie chirurgicale.

Complications

Dans les 4 premières séries de résection endoscopiqueincluant 238 patients, des complications ont été observées en moyenne chez 21%des patients (8-25%), avec par ordre de fréquence la pancréatite aiguë (12%),l’hémorragie (7%) et la perforation (1%) [4-7, 20]. Dans la sériemulticentrique française, la morbidité était de 27% avec 17% de pancréatiteaiguë, 8% d’hémorragie et 2% perforation [2]. La principale série incluant 103patients publiée en 2004, notait un taux global de complication de 9%, les deuxprincipales étant toujours la pancréatite aiguë et l’hémorragie [3]. Ce tauxétait plus faible que dans les autres séries en raison d’une diminution durisque de pancréatite aiguë dans cette série, une partie de l’effectif despatients étant traitée par prothèse pancréatique.

La prévention des complications concerne principalement la pancréatite aiguë. Comme au cours des sphinctérotomies pour dysfonction du sphincter d’Oddi, la prothèse pancréatique diminue le risque de pancréatite aiguë. Deux études sont en faveur de ce traitement dont une étude randomisée alors que la première étude réalisée en 2002 ne montrait pas de différence significative [3, 5, 16]. Dans l’étude de Catalano et al., le risque de pancréatite aiguë était de 17% dans le groupe sans prothèse et de 3,3% dans le groupe avec prothèse [3]. Dans l’étude randomisée de Harewood et al. portant sur un faible effectif de 19 patients, le risque était de 33% sans prothèse versus 0% avec prothèse [16]. La prothèse pancréatique doit être recommandée [8]. La prévention de l’hémorragie repose sur une hémostase parfaite après résection et en particulier, un temps d’attente suffisant devant la zone réséquée car l’hémorragie est souvent différée de quelques minutes.

La prise en charge des complications est classique. La pancréatite aiguë ne requiert aucune règle spécifique, mais certaines de ces pancréatites aiguës peuvent être très graves. Le traitement de l’hémorragie est compliqué par l’usage du duodénoscope. L’injection de sérum adrénaliné au 1/10000 est facilitée par l’usage d’aiguilles spéciales adaptées à l’emploi d’un érecteur. La pose de clip est délicate en raison d’une part, de l’angle du canal opérateur et de l’érecteur et d’autre part, de la nécessité de repérer les orifices pancréatique et biliaire afin de ne pas les clipper. Les méthodes thermiques peuvent être utilisées mais elles aggravent le risque de pancréatite aiguë.

Surveillanceaprès ampullectomie endoscopique

Il n’existe pas de «guidelines officielles de surveillance»après ampullectomie et les recommandations qui suivent correspondent donc à unavis d’expert. Elles sont cependant très proches des recommandationseuropéennes formulées récemment dans Endoscopy [8].

En cas de résection de tumeur bénigne de la papille, le principal risque est celui de récidive locale, proche de 10%. La surveillance repose sur la duodénoscopie avec biopsie avec une première duodénoscopie à 3 mois (avec éventuel retrait de la prothèse pancréatique) puis tous les 6 mois pendant deux ans. Les contrôles ultérieurs peuvent être espacés ensuite à 3 ans. Il va de soi que cette surveillance est différente en cas de PAF avec une surveillance nécessaire de tout le duodénum, au minimum tous les deux ans, modulés par la classification de Spiegelman [21]. On n’oubliera pas d’associer une coloscopie à la phase initiale de l’ampullectomie car il existe une association statistique entre adénome ampullaire et le risque de polype colique.

En cas de résection d’un adénocarcinome intramuqueux, la surveillance locale est la même mais il convient d’y associer la première année, une échoendoscopie afin de dépister précocement une récidive ganglionnaire ou canalaire et un scanner annuel pendant 3 ans.

Conclusion

L’ampullectomie endoscopique est une technique demucosectomie endoscopique appliquée à l’ablation des tumeurs ampullaires. Elledoit en suivre les règles strictes et respecter les critères locaux derésection endoscopique, obtenus par la duodénoscopie, l’échoendoscopie voireles minisondes intracanalaires. L’ablation des tumeurs adénomateuses bénignesest la meilleure indication, bien qu’il soit possible de pratiquer l’exérèse decarcinomes intramuqueux après évaluation complète et avec exérèse monobloc.Pour l’instant, l’envahissement canalaire reste une contrindication à l’exérèseendoscopique. La morbidité est raisonnable proche de 10%, la principalecomplication étant la pancréatite aiguë, largement diminuée par la mise en placede prothèse pancréatique courte et fine. L’obtention d’un prélèvementtissulaire de qualité (exérèse monobloc) est essentiel au pronostic et audéveloppement de cette technique.

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