MICI : prise en charge du patient opéré

Objectifs pédagogiques

– Savoir les modalités de suivi d’un patient opéré;

– Connaître les indications d’un traitement prophylactique.

Introduction

La prévention de la récidive post-opératoire au cours desMICI est un problème complexe, mais fréquent. Le risque de résectionintestinale au cours de la maladie de Crohn (MC) dans une étude enpopulation incluant 314 patients avec un suivi médian de 13,2 ans étaitévalué à 49% et 64% respectivement à 10 et 30 ans après le diagnostic [1]. Sila chirurgie permet généralement de passer un cap, elle ne permet pas decontrôler l’évolutivité de la maladie. Au cours de la rectocolite hémorragique(RCH), le risque de colectomie dans une étude en population incluant 368patients avec un suivi médian de 15,1 ans était évalué à 16% et 28%respectivement à 10 et 30 ans après le diagnostic [1]. Il était classique deconsidérer que la chirurgie permettait de “guérir” la RCH. Ce concept estlargement remis en cause en raison du risque élevé de pochite chronique aprèscoloproctectomie et anastomose iléoanale (AIA), et du risque de persistance dela maladie sur le rectum après colectomie totale et anastomose iléorectale(AIR), intervention de plus en plus souvent pratiquée au cours de la RCH chezla femme en période d’activité génitale étant donné le risque d’hypofertilitéaprès AIA [2].

La prise en charge postopératoire implique de connaître les facteurs favorisant la récidive, d’en évaluer les conséquences et de les mettre en balance avec les avantages et inconvénients d’un traitement préventif. Etant donné les particularités propres à la MC et à la RCH, ces 2 situations seront développées séparément. Seuls les traitements préventifs de la récidive postopératoire seront abordés; les traitements curatifs une fois la rechute confirmée, ne diffèrent pas des traitements classiques des MICI.

La maladie de Crohn

» La récidive post-opératoire

Histoire naturelle de la récidive après résectioniléo-colique droite

Le risque de récidive clinique après résection iléocoliqueest élevé, évalué à 17-55% à 5 ans, 32-76% à 10 ans et 72-73% à 20 ans. Lerisque de 2e chirurgie, dans une étude en population, était évalué à 31%et 48% respectivement à 10 et 20 ans, et celui de 3e chirurgie respectivement à28% et 54% [1].

En fait, la récidive clinique est précédée par la récidive endoscopique. Ainsi, un an après rétablissement de la continuité, 80% des patients présentent des lésions inflammatoires de l’iléon sus-anastomotique [3]. Rutgeerts et al. ont proposé en 1990, un score décrivant la récidive iléale après une résection iléocolique droite, avec 5 stades de sévérité croissante (i,0 à i,4). Ces auteurs ont montré qu’il existait une corrélation entre l’intensité des lésions endoscopiques mesurée par ce score et le délai de la récidive clinique. Ainsi, chez 89 patients ayant eu une résection iléale “curative” (emportant toutes les lésions macroscopiques), 73% avaient à un an, une récidive endoscopique mais seulement 20% étaient symptomatiques. La rémission clinique à 3 ans en fonction du score de Rutgeerts établi à 1 an de l’intervention chirurgicale était de : 95% (i,0 et i,1), 85% (i,2), 60% (i,3) et 5% (i,4). A 5 ans, la rémission était de 90% (i,0 et i,1), 60% (i,2), 35% (i,3) et 0% (i,4). Ces auteurs ont confirmé récemment ces données dans une étude de prévention de la récidive post-opératoire par l’ornidazole, en montrant à nouveau la valeur prédictive de la récidive endoscopique sur la récidive clinique [4]. Ainsi, il est actuellement recommandé par l’IOIBD (International Organization of Inflammatory Bowel Disease) d’utiliser le score de Rutgeerts comme critère de jugement secondaire dans les essais de prévention de la récidive post-opératoire [5]. Ce score endoscopique est d’autant plus important pour juger de l’activité de la MC en post-opératoire, car la chirurgie elle-même fausse l’interprétation des scores cliniques classiques comme le CDAI [5]. Ce score est utilisé en clinique afin de juger l’instauration (ou non), d’un traitement postopératoire avant la survenue d’une rechute clinique. Cependant, la reproductibilité inter observateur de cette classification n’a pas été évaluée de façon prospective, ce qui pose des problèmes d’interprétation, notamment pour le score i2, couperet signant la récidive.

L’intérêt de la vidéocapsule endoscopique a été évalué dans le diagnostic de la récidive endoscopique postopératoire [6]. Les résultats étaient globalement décevants, principalement parce que l’iléon distal est parfois difficile à visualiser, conduisant à une sous-estimation de certaines récidives sévères.

Facteurs de risques de récidive

La connaissance des facteurs de risques de récidive estimportante pour décider d’instaurer ou non un traitement postopératoire. Lesprincipaux facteurs de risques étudiés sont rapportés dans le tableau II.

Le facteur de risque de récidive postopératoire le mieux établi est le tabagisme [7]. Dans l’étude de Sutherland et al. [8], les taux de récidive à 5 et 10 ans étaient respectivement de 36% et 70% chez les patients fumeurs versus 20% et 41% chez les non fumeurs (P=0.007). L’effet du tabac est plus délétère chez les femmes (RR = 4.2; IC 95% = 2.0-4.2) que chez les hommes (RR = 1.5; IC95% = 0.8-6.0) [8, 9]. Point fondamental, le sevrage tabagique permet une franche réduction du risque de récidive et de recours à une seconde, voire une troisième, intervention chirurgicale [10, 11]. L’incitation répétée à obtenir un sevrage tabagique doit être une obsession en pratique quotidienne chez les sujets atteints de MC, mais plus encore, chez ceux qui doivent subir un traitement chirurgical.

Les autres facteurs de risques de récidive postopératoire ont moins de poids, notamment car on ne peut pas agir sur eux. Ainsi, la présence d’une mutation de NOD2 confère un risque de récidive et de nouvelle résection (OR = 3.29; IC 95% 1.13-9.56) [12]. Un délai entre les premiers symptômes et la chirurgie inférieur à 1 an et un phénotype perforant de la MC sont probablement des facteurs de risque de récidive postopératoire [13]. Le taux plus élevé de récidive observé dans quelques études chez les patients ayant un début précoce de la MC semble en fait lié au suivi plus important disponible chez ces patients [14, 15].

Le type d’anastomose a été étudié dans des séries rétrospectives. Les anastomoses latéro-latérales mécaniques semblent être moins souvent associées au risque de récidive que les anastomoses manuelles et les anastomoses termino-terminales [16, 17]. Ce point reste débattu, l’anastomose latéro-latérale mécanique étant actuellement la technique la plus répandue.

Les caractéristiques histologiques des marges de la pièce de résection ont fait l’objet de nombreux travaux dont les résultats sont contradictoires. Ainsi, la présence de granulomes [18, 19] ou de lésions histologiques inflammatoires au niveau de la marge proximale de résection [20] n’est classiquement pas retenue comme facteur de risque de récidive précoce. Un essai contrôlé randomisé n’a pas montré de différence significative du taux de récidive à 56 mois, en comparant la réalisation d’une marge saine de résection courte (2 cm) avec une marge saine plus longue (12 cm) [21]. En revanche, la présence d’une plexite myentérique (infiltrat de cellules inflammatoires autour des plexus nerveux myentériques) sur la marge proximale de la pièce était, dans une étude récente portant sur 59 patients suivis après résection iléo-colique droite, significativement associée à une récidive endoscopique (>i2 du score de Rutgeerts) précoce (3 mois) : RR = 4,36, IC 95% : 1,44‑13,23, P=0,008 [22]. Qui plus est, il existait une corrélation entre la sévérité de la plexite et l’intensité des lésions endoscopiques (r=0,33, P=0,1) [22]. Ces résultats demandent à être confirmés par d’autres équipes, mais ils suggèrent que la présence d’une plexite myentérique au niveau de la marge proximale pourrait inciter à introduire un traitement préventif ou, au moins, à effectuer une surveillance endoscopique précoce.

» »Traitements préventifsde la récidive

Corticoïdes

Les corticoïdes classiques et le budésonide ne sont pas destraitements d’entretien de la MC et ne permettent donc pas de diminuer lerisque de récidive, aussi bien en pré qu’en post-opératoire, comme l’ont montrédeux méta-analyses [23, 24].

Dérivés salicylés (5ASA)

Les données de la littérature sont parfois divergentes, maisla plupart des essais contrôlés contre placebo sont en faveur d’un effetmodeste des dérivés salicylés pour réduire le taux de récidive clinique etendoscopique. Ainsi, la méta-analyse de Camma montre une réduction du risqueabsolu de récidive clinique de 13% en faveur des 5 ASA (IC 95% : – 21,8% à– 4,5%; P=0,003) [25]. Une seconde méta-analyse du même groupe était négative,à l’exception d’un sous-groupe de patients ayant eu une résection isoléeintestinale, chez qui les 5ASA diminuaient le taux de récidive clinique de 10%[26]. Ainsi, la mésalazine à la posologie de 2.4 à 4 grammes par jour estconsidérée comme un traitement à l’efficacité faible mais significative, de larécidive postopératoire.

Antibiotiques

Un essai prospectif contrôlé randomisé contre placebo amontré que le métronidazole (20 mg/kg/jour) pris pendant 3 mois à partir du 7ejour postopératoire après résection iléocolique droite pour MC était associé àune diminution du risque de récidive endoscopique sévère au 3e mois (13% vs43%, p<0,02) mais cette différence n’était plus significative à 1 et 3 ans[27]. Un autre essai émanant de la même équipe a montré que l’ornidazole, à ladose de 1g/jour pendant 12 mois, était associé à une réduction significativedes taux de récidive endoscopique (54% vs 79%; P=0,04) et clinique (8% vs 37%;P=0,002) à un an mais pas à 3 ans [4]. Ce traitement reste néanmoinslimité par sa tolérance médiocre. Un travail plus récent, communiqué sous formed’abstract lors de la DDW 2008, a montré que l’association pendant 3 mois demétronidazole et d’azathioprine augmentait la proportion de patients maintenusen rémission endoscopique à court terme.

Azathioprine (AZA) et 6-mercaptopurine (6-MP)

L’efficacité des analogues des purines dans la prévention dela récidive postopératoire n’est pas solidement établie car les deux seulsessais randomisés disponibles, tous deux publiés en 2004, sont contradictoireset diffèrent sur le plan méthodologique. L’essai de Hanauer et al. ainclus 131 patients opérés, randomisés en 3 bras : 6-MP (50 mg/jour), mesalazine(3g/jour) et placebo [28]. À 24 mois, les taux de récidives cliniques etendoscopiques étaient respectivement de 50% et 43% (6-MP), 58% et 63%(mesalazine) et 77% et 64% (placebo). La 6-MP (Purinethol) étaitsignificativement supérieure au placebo (P<0,05), mais pas la mésalazine(P=0,12). Cet essai est cependant critiquable : les taux de récidiveclinique supérieurs aux taux de récidive endoscopique suggèrent que despatients souffrant de syndrome de l’intestin irritable étaient considérés enrécidive, la 6-MP n’était pas administrée à la posologie optimale, et près de30% des patients inclus sont sortis de l’analyse en cours d’essai. Le secondtravail était un essai prospectif ouvert incluant 142 patients opérés, recevantaprès randomisation de l’azathioprine (2mg/kg/jour) ou de la mésalazine(3g/jour) [29]. A 24 mois, le taux de récidive clinique était équivalent dansles deux bras. Dans le sous-groupe des patients ayant des antécédents derésection intestinale, l’azathioprine était plus efficace que la mésalazinepour prévenir une nouvelle récidive clinique (RR : 4,83; IC 95% :1,47-15,8). Une étude rétrospective récente a évalué l’impact d’un traitementimmunosuppresseur (azathioprine, 6MP ou méthotrexate) après une deuxièmerésection intestinale chez 14 patients par rapport à un groupe contrôle de 12patients recevant un 5ASA ou aucun traitement [30]. Les taux de récidiveclinique à 3 ans dans le groupe immunosuppresseur et dans le groupe contrôleétaient respectivement de 25% et 60% (P<0,05). Les taux de troisièmerésection chirurgicale à 3 ans dans le groupe immunosuppresseur et dans legroupe contrôle étaient respectivement de 14% et 58% (P<0,02).

L’efficacité des analogues des purines après une première résection intestinale n’est donc pas clairement montrée, mais ce type de traitement semble prévenir la récidive après une deuxième et une troisième résection. Un essai randomisé ouvert du GETAID en cours comparant l’azathioprine au 5ASA chez les malades à haut risque de récidive devrait préciser la place de ces deux traitements dans la prévention de la récidive postopératoire.

Probiotiques

Une préparation de probiotiques oraux, le VSL#3,caractérisée par une concentration élevée de bactéries et la présence d’uncocktail de 8 espèces bactériennes différentes ayant un potentiel synergétiqueentre elles a démontré son efficacité dans la prévention de la récidivepost-opératoire de la maladie de Crohn, mais il s’agit d’un abstract non publiéin extenso et le produit n’est toujours pas disponible en France [31]. A cejour, les autres essais contrôlés, randomisés, en double aveugle, contreplacebo, ayant testé différentes souches de probiotiques (lactobacillus GG32,Lactobacillus Johnsonii LA1 [33, 34]) en prévention de la récidive clinique etendoscopique, après résection iléo-colique droite sont tous négatifs. Denombreux facteurs peuvent entrer en considération, comme les problèmes degaléniques utilisées pour maintenir en vie les micro-organismes jusqu’à leursite d’action, le choix des souches et des éventuels mélanges de souches àassocier pour une meilleure efficacité. En l’état des connaissances actuelles,les probiotiques, bien que conceptuellement intéressants, ne doivent doncactuellement pas êtres prescrits dans cette indication.

Autres traitements

Une étude pilote récente a évalué chez 7 malades opérés untraitement par infliximab associé au méthotrexate (10 mg/semaine per os)[35]. Ce groupe de patients était comparé à 16 contrôles, traités enpostopératoire par 5ASA [35]. A 2 ans, tous les patients du groupe anti-TNFétaient en rémission clinique et endoscopique versus 25% dans le groupecontrôle. Ces résultats encouragent la réalisation d’essais contrôlésrandomisés testant les traitements anti-TNF à visée préventive de la récidivepost-opératoire. Cette stratégie de type “top-down” pourrait avoir l’avantagede prévenir la réapparition des lésions et changer peut-être le cours évolutifnaturel de la maladie, mais cela reste à démontrer. Elle se heurte néanmoins aurisque d’administrer un traitement majeur pour une durée indéterminée chez despatients en rémission.

Le Purepa® (mélange d’acides gras omega-3) était associé à une réduction significative du taux de récidive endoscopique à un an dans un essai contrôlé versus placebo, mais publié seulement sous forme d’abstract en 1997 et toujours pas in extenso [36]. L’interleukine 10 n’était pas efficace dans un essai contrôlé randomisé versus placebo [37]. Le méthotrexate n’a pas été spécifiquement évalué dans des essais contrôlés dans la prévention de la récidive postopératoire.

» Prise en charge postopératoire de la maladie de Crohn en pratique

L’attitude antérieure “attentiste” de ne pas surveiller lespatients en post-opératoire et de ne traiter qu’en cas de récidive cliniquen’est pas satisfaisante, étant donné le taux élevé de récidive. La décisiond’introduire ou non un traitement préventif postopératoire doit être prise aucas par cas, en prenant en compte les facteurs généraux de risques de récidiveet le risque individuel.

Les principaux facteurs généraux de risque de récidive sont le tabagisme actif (surtout chez les femmes), le phénotype perforant de la MC et peut-être la présence d’une plexite myenterique sévère sur la marge proximale de la pièce de résection iléale.

Les facteurs individuels à considérer sont les antécédents de résection intestinale étendue, la menace d’insuffisance intestinale par syndrome de grêle court en cas de chirurgie itérative, l’existence de lésions laissées en place lors du traitement chirurgical (stricturoplastie) ou siégeant sur d’autres sites (lésions anopérinéales).

Le choix de la nature du traitement préventif est difficile en raison du manque de résultats tranchés dans la littérature. Deux stratégies sont possibles en l’absence de facteur de risque élevé de récidive (Fig. 2) : ne pas prescrire d’emblée de traitement ou bien prescrire systématiquement un traitement par dérivés salicylés (3 à 4 g/jour) puis réajuster le traitement en fonction des résultats d’une iléocoloscopie qui sera réalisée au mieux au 6e mois (classiquement entre le 3e et le 12e mois) de l’intervention (ou du rétablissement de continuité) :

– en l’absence de récidive endoscopique significative (stade i0 ou i1) : ne pas modifier la stratégie choisie en postopératoire immédiat;

– en présence d’une récidive endoscopique sévère (stade i3 ou i4) : prescrire un traitement immunosuppresseur [azathioprine (2 à 2,5 mg/ kg/jour), 6-mercaptopurine (1,5 mg/ kg/jour), méthotrexate (25 mg/sem SC ou IM) ], voire une biothérapie en cas d’intolérance aux immunosuppresseurs;

– en présence d’une récidive endoscopique modérée (stade i2) : discuter entre dérivés salicylés et immunosuppresseurs.

En revanche, chez les patients à risque élevé de rechute, on peut débuter de façon systématique un traitement immunosuppresseur en postopératoire. La question de proposer une surveillance endoscopique systématique chez ces patients n’est pas tranchée et doit être discutée au cas par cas. Elle permettrait, en cas de récidive endoscopique sévère malgré le traitement immunosuppresseur, de discuter un changement d’immunosuppresseur ou le passage à une biothérapie. Ces stratégies semblent logiques mais n’ont pas été évaluées.

Les recommandations européennes de prise en charge de la MC issues de l’organisation ECCO (European Crohn and Colitis Organization) publiées en 2006 étaient les suivantes : sevrage tabagique, indication à un traitement préventif systématique par 5ASA (>2g/jour) à débuter dans la période des 15 jours postopératoires, l’AZA/6‑MP étant indiqué chez les patients à haut risque de récidive [38]. Ce consensus recommandait une durée moyenne du traitement de deux ans, mais il n’existe pas de données permettant clairement de fixer une durée optimale.

» Interventionsmoins fréquentes

Chez les patients multiopérés ou souffrant de sténosesétagées de l’intestin grêle, les stricturoplasties permettent d’éviter desrésections intestinales étendues. Elles laissent en place des lésionsinflammatoires et/ou cicatricielles. Dans cette situation, le taux de récidive“chirurgicale” est de l’ordre de 30 à 50% à 3 ans [39, 40], mais le site derécidive n’est qu’exceptionnellement localisé au niveau des zones destricturoplastie (3% des cas). Ces mauvais résultats devraient conduire àproposer des traitements préventifs majeurs dans cette situation [39, 40]. Leconsensus ECCO n’est pas d’accord, puisqu’il ne recommande pas dans cettesituation d’autre traitement préventif que les 5ASA [38]. La question restedonc ouverte, mais en pratique, ces situations particulières sont à évaluer aucas par cas, en fonction de l’histoire évolutive et des traitements antérieurspris par chaque patient. Il n’y a actuellement pas de moyen simple poureffectuer un suivi morphologique des patients ayant eu des stricturoplastiesintestinales. La vidéocapsule endoscopique, précédée d’une capsuledégradable de calibrage (Patency®) et l’entéroIRM sont en cours d’évaluation.

 

Les colectomies segmentaires et les colectomies subtotales avec anastomose iléorectale (AIR) sont des interventions moins fréquentes au cours de la MC. Une métaanalyse récente comparant les deux types de chirurgie a estimé qu’elles étaient voisines en terme de risque de récidive clinique et de conversion en iléostomie définitive [41]. A 10 ans, les taux de récidives cliniques après AIR et colectomie segmentaire sont respectivement de 58% et 47% [42]. Dans cette étude, le taux de conservation du rectum après AIR était de 76% à 12,5 ans. Cattan et al. ont rapporté des taux de récidive clinique après AIR de 58% et 83% respectivement à 5 et 10 ans et un taux de préservation du rectum de 63% [43]. Les facteurs associés à la conservation du rectum étaient la prise d’un traitement par dérivés salicylés et l’absence de manifestations extra-digestives associées aux MICI. Le principal facteur de récidive iléale était une atteinte iléale antérieure à l’AIR.

La rectocolite hémorragique

Cette situation a été très peu étudiée comparativement à laMC. Ceci vient du fait que l’ablation de toute la muqueuse rectale et coliqueétait supposée guérir de la maladie.

» La pochite

La pochite, complication à long terme la plus fréquente del’AIA pour RCH, est caractérisée par une inflammation non spécifique duréservoir iléal [44]. Dans une étude prospective incluant 200 patients avec AIAsuivis sur une durée médiane de 24 mois, une pochite aiguë et chronique étaitobservée dans respectivement 18% et 12% des cas [45]. Les principaux facteursde risque de survenue d’une pochite chronique en analyse multivariée étaient laprésence de manifestations extra-intestinales [OR 3,5; IC 1,1-11,1, p<0,03],une thrombocytose [OR 3,1; IC 1,1-8,9, p< 0,03] et une longue durée de suivi[OR 1,3; IC 1,1- 1,6, p< 0,02]; le tabagisme avait un rôle protecteur [OR0,2; IC 0,05 – 0,74, p< 0,04].

La prévention primaire de la pochite dans l’année qui suit la réalisation de l’AIA pour RCH a été évaluée au cours d’une étude contrôlée randomisée, en double aveugle contre placebo [46]. Quarante patients consécutifs étaient tirés au sort une semaine après la fermeture de l’iléostomie de protection et recevaient le VSL#3, 3 g/j ou un placebo pendant un an. L’évaluation était clinique, endoscopique et histologique. Le groupe des patients recevant du VSL#3 avait un taux de pochite aiguë inférieur à celui du groupe placebo (10% contre 40%) et une meilleure qualité de vie. Une prévention de la pochite pourrait donc être obtenue avec ce probiotique chez des patients qui viennent d’être opérés d’une RCH par colo-proctectomie totale avec AIA.

Le groupe italien de Gionchetti et al., dans un essai prospectif en double aveugle, a comparé l’efficacité du VSL#3 contre placebo dans le traitement d’entretien de pochites chroniques à rechute [47]. Quarante patients, mis en rémission pour une pochite “chronique” en poussée par un traitement antibiotique associant rifaximine 2 g/j et ciprofloxacine 1 g/j, ont été inclus dans l’étude. Ils recevaient, tirés au sort, le VSL#3, 6 g/j (1800 milliards de bactéries/j) ou un placebo identique pendant 9 mois. La rechute était définie par une augmentation d’au moins deux points de la portion clinique du PDAI et devait être confirmée par endoscopie et biopsies. Les 20 patients qui recevaient le placebo ont tous rechuté. Au contraire, 17 des 20 patients qui recevaient le traitement par VSL#3 (85%) étaient encore en rémission à la fin de l’étude à 9 mois. Lorsque le traitement a été arrêté chez les 17 patients en rémission, tous ont rechuté 4 mois après son arrêt. Cette étude italienne a été confirmée par une étude multicentrique dans laquelle une dose unique de VSL#3 était administrée en traitement d’entretien pendant un an à des patients mis en rémission pour poussée de pochite. Cette étude a confirmé le résultat de l’étude italienne puisque chez les patients qui recevaient le VSL#3, 85% étaient en rémission à un an contre 10% seulement dans le groupe placebo [48]. Il n’y a pas de recommandations précises pour le dépistage de la dysplasie au niveau du réservoir après AIA.

» L’anastomose iléorectale

L’anastomose iléorectale au cours de la RCH est à nouveaulargement pratiquée étant donné le risque majeur d’hypofertilité aprèsproctectomie et AIA [49]. Le risque d’échec de la conservation rectale estévalué à 15-20%, pour des reculs d’au moins 10 ans [2]. Le principal motif deproctectomie est la reprise ou l’aggravation d’une rectite. En dehors de cessituations d’échec, environ 30% des malades présentent une rectite discrètepour laquelle les traitements locaux et les dérivés du 5-ASA suffisent. Lanécessité de recourir à la corticothérapie générale ouaux immunosuppresseurs est rare et doit faire discuter laproctectomie. L’inconvénient d’une exérèse rectale secondaire doit êtrecontrebalancé par la possibilité de réaliser une anastomose iléoanale dont ladifficulté technique est raisonnable et le résultat fonctionnel acceptable.Aucune étude n’a évalué l’efficacité de traitements préventifs de la rechutepostopératoire après AIR. En pratique, le rectum est souvent facile àcontrôler, et de façon systématique ou en cas de rechute, les traitementsanalogues à ceux de la RCH peuvent être proposés, notamment les traitementslocaux.

» Le dépistage de la dysplasie sur rectum restant

Le dépistage de la dysplasie et du cancer a été cependanttrès peu étudié dans cette population. Trois études de cohortes, ont étudié lerisque de cancer rectal après AIR [50-52]. Ces études rapportent de manièreconcordante un risque de cancer de 15 à 17% après 26 à 30 ans d’évolution. Lerisque cumulé de cancer après AIR y semble nul avant 10 ans. Il faut cependant nuancerces chiffres car ils sont issus de séries anciennes dans lesquelles une AIRétait parfois proposée chez des malades atteints de cancer colique avéré aumoment de la colectomie. Navratil et al. ont rapporté lors d’une étudeprospective regroupant 27 patients avec AIR pour RCH que le risque detransformation maligne reste très faible dans le groupe des patients sansdysplasie de haut grade ou de carcinome avant la colectomie [53].

En pratique, en l’absence de recommandation, Il nous semble important de souligner deux éléments :

– Intérêt d’un traitement par 5‑ASA en post opératoire, pour le maintien de la rémission et la réduction du risque de dysplasie et de cancer rectal;

– dépistage systématique de la dysplasie du rectum restant. Le rythme de cette surveillance n’est pas clairement établi. Certains auteurs proposent chez les malades à hauts risques (RCH évoluant depuis > 10 ans), une rectoscopie tous les 6 mois [54]. Il nous semble que cette surveillance endoscopique devrait être discutée en fonction des facteurs de risques connus de dysplasie et cancer et qu’elle doit être identique à celle d’un malade non opéré, c’est-à-dire à partir de 8 ans ou 15 ans d’évolution d’une pancolite ou d’une colite gauche respectivement. Il faut réaliser systématiquement une chromoendoscopie et ≥ 8 biopsies rectales en zone saine ainsi que sur les lésions suspectes [55].

Conclusion

Après résection intestinale pour MICI, le choix dutraitement préventif repose sur l’estimation du risque de la récidive et de sesconséquences. Chez les patients à faible risque de récidive, il estpossible de ne pas proposer d’emblée de traitement préventif ou seulement desdérivés salicylés, et d’évaluer cette stratégie par une iléocoloscopie decontrôle, et modifier le traitement si besoin. Chez les patients à risque élevéou potentiellement grave de rechute, un traitement immunosuppresseur doit êtreproposé d’emblée, et son efficacité peut être vérifiée par une iléocoloscopiede contrôle. Dans tous les cas, l’obtention d’un sevrage tabagique est unemesure essentielle de la prise en charge postopératoire, et ne doit pas êtrenégligée, son efficacité étant similaire à celle des traitements majeurs.

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