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En direct des JFHOD 2016
Retrouvez les brèves des meilleures communications scientifiques, en direct des JFHOD.
Congrès
UEGW
Du 24 au 28 octobre 2015
Fira de Barcelona – Gran Via Venue
Barcelone
Plus d’informations : www.ueg.eu/week
VIDÉO DIGEST
Du 12 au 14 novembre 2015
Palais des Congrès
Paris
Plus d’informations : www.videodigest-coursintensif.fr
AASLD
Du 13 au 17 novembre 2015
Moscone West Convention Center
San Francisco, CA
Plus d’informations : www.aasld.org/liver-meeting
Brèves des JFHOD 2014
- Premiers résultats de l’étude GRECCAR2 : vers une conservation rectale pour les petits adénocarcinomes rectaux bons répondeurs à la radio chimiothérapie ?
- La persistance d’une anémie ferriprive est fréquente chez les patients atteints de maladie caeliaque, malgré un régime sans gluten
- Réalisation de gastroentéro-anastomose sans cicatrice : étude expérimentale
- Echo-endoscopie (EE) et TIPMP : vers une meilleure précision !
- Facteurs prédictifs d’une réponse prolongée à l’Infliximab (IFX) au delà de 5 ans
- Les atteintes hépatiques sévères de la drépanocytose : des atteintes très variées !
- Résultats de l’essai du PLUG dans la fermeture des fistules anopérinéales de la maladie de Crohn
- L’accès au TIPS encore trop limité dans les hémorragies liées à l’hypertension portale !
- Améliorer la sélection des patients opérés pour un CHC : La sarcopénie est un facteur pronostique majeur facilement évaluable
- Chirurgie du prolapsus du rectum : la ventropexie selon d’Hoore doit être préférée aux autres techniques.
- Anastomoses iléo-anales mécaniques ou manuelles : quelles différences en terme de résultats fonctionnels, sexuels, urinaires et sur la fertilité ?
- Peut-on utiliser les anti-TNF chez les patients ayant un antécédent de cancer ?
- Caractéristiques du cancer ano-périnéal (anus et/ou bas rectum) au cours de la maladie de Crohn.
- L’olmesartan mis en cause dans la survenue d’entéropathies sévères
- La CRP bientôt associée au score de MELD pour les patients en attente de transplantation hépatique ?
- Penser au TIPS avant la chirurgie en cas d’hypertension portale !
- Traitement de sauvetage de colites à Clostridium difficile graves et réfractaires par transplantation fécale
- Le ballon intra-gastrique avant by-pass gastrique tombe à l’eau ?
- L’échographie hépatique de contraste (ECUS) permet de prédire l’efficacité d’un traitement par bevacizumab dans le cancer colorectal métastatique (CCRm)
- Apport de l’IRM dans la quantification de la stéatose
- Radiothérapie stéréotaxique des métastases hépatiques et des hépatocarcinomes : une nouvelle alternative à la chirurgie et à la radiofréquence ?
- Un retour au domicile plus rapide est possible après CPRE
- Résultats de la chimiothérapie de 2ème ligne dans les cholangiocarcinomes avancés : en attendant de nouvelles molécules…
- Les traitements antiagrégants et anticoagulants ne sont pas des facteurs prédictifs de récidive hémorragique et de mortalité au long cours en cas d’hémorragie diverticulaire.
- Amélioration de la fonction hépatique à 9 mois chez le cirrhotique alcoolo-dépendant traité par baclofène.
- Résultats préliminaires de l’étude « Liga Longo » : pas de différence pour la douleur, moins de complications précoces avec le Liga mais un temps opératoire plus long.
- La re-colonisation microbienne intestinale après résection iléo-caecale (RIC) pour maladie de Crohn est différente chez les patients en rémission à 6 mois et chez ceux en récidive.
- Entéro-colo-IRM de diffusion : un nouvel outil dans la détection et l’évaluation de l’activité de la maladie de Crohn ?
- La prise en charge nutritionnelle des patients cancéreux n’est pas optimale !
- La microscopie confocale dans l’exploration des tumeurs kystiques pancréatiques : une technique prometteuse
- Effet antitumoral des analogues de la somatostatine : résultats de l’étude CLARINET
- Vers une nouvelle recommandation : la mucosectomie endoscopique colorectale est possible sous aspirine
- Encollage des hémorragies digestives sévères sur tumeur gastrique au stade palliatif
- On trouve des lésions dysplasiques de haut grade sur les pièces d’hémorroïdectomies et de fissurectomies macroscopiquement normales
- Importance de la chimiothérapie post-opératoire dans la prise en charge péri-opératoire des adénocarcinomes gastriques et définition des facteurs associés à sa non réalisation
- Performance de l’anuscopie haute résolution : 20% de dysplasie de haut grade dans les zones macroscopiquement normales !
- Étude REGARD : une nouvelle chance pour les antiangiogéniques dans le cancer de l’estomac métastatique avec le ramucirumab ?
- Le syndrome de l’intestin irritable: une maladie inflammatoire ?
- Prévalence élevée de l’HPV dans le canal anal des femmes infectées par le VIH
- Le Fibroscan : performances confirmées chez les patients porteurs d’une hépatite B chronique
- Un nouvel acteur dans la tumorigenèse des cancers colorectaux: les cellules de soutien du système nerveux entérique.
- PYLERA : Un traitement efficace en seconde intention
- Devant des signes neurologiques associés à une élévation des transaminases, pensez au virus de l’hépatite E !
- En cas de non réponse à l’adalimumab (ADA). Comment interpréter les taux sériques d’adalimumab et d’anticorps anti-adalimumab ?
- Oxaliplatine en intra-artériel hépatique (IAH) versus intra-veineuse (IV) pour le traitement des métastases hépatiques (MH) de cancer colorectal initialement non résécables : augmentation du taux de réponse histologique complète mais attention au foie non tumoral !
- Comment évoluent les RCH qui débutent à l’âge pédiatrique?
- Premiers résultats de PETACC 6 : confirmation du standard capécitabine seule en association avec la radiothérapie pour le traitement préopératoire des adénocarcinomes du rectum localement avancés.
- Chimiothérapie adjuvante des adénocarcinomes coliques avec instabilité des microsatellites (MSI) : FOLFOX sinon rien
- Dysplasie anale chez les patients infectés par le VIH
- Simeprevir avec PEG-interféron/Ribavirine dans le traitement de l’hépatite C de génotype 1 chez les patients rechuteurs après la bithérapie pégylée
- Une dysbiose intestinale explique l’inégalité du risque hépatique face à l’alcool
- Concentration résiduelle (C0) après la première cure de chimiothérapie avec bevacizumab pour cancer colorectal métastatique (CCRm) : marqueur prédictif de réponse au bevacizumab ?
- Quel risque de récidive des cancers colorectaux réséqués au delà de 5 ans de surveillance ?
- La poudre hémostatique par voie endoscopique dans le contrôle des hémorragies digestives hautes. Ce n’est pas de la poudre aux yeux !
La poudre hémostatique par voie endoscopique dans le contrôle des hémorragies digestives hautes. Ce n’est pas de la poudre aux yeux !
Position du problème
Le risque de récidive hémorragique après traitement endoscopique "classique" (adrénaline, clip, électrocoagulation) est de 10%. L'utilisation de la poudre hémostatique comme traitement de première ou deuxième intention des hémorragies digestives est en cours d'évaluation.
Méthode
Cette étude prospective multicentrique a évalué l'efficacité à court et moyen terme, ainsi que la faisabilité de l'application de poudre hémostatique par des endoscopistes formés à la technique.
Résultat
Sur 22 patients ayant une hémorragie digestive haute active, on notait un seul échec d'hémostase immédiate, et une récidive chez 7 patients. La poudre hémostatique était utilisée en première intention dans 45% des cas et après échec d'autres techniques dans 55% des cas.
Conclusion
La poudre hémostatique est facile d'utilisation, et semble efficace dans le contrôle immédiat de l'hémorragie, notamment d'origine tumorale.
Auteur : Haddara S et al., Co 3
Rédacteur : O. Antunes, Ophélie
Retrouvez l’intégralité des textes de l’UEGW 2013 sur le site internet de la FMCHGE.
Les comptes-rendus de l'UEGW 2013 sont désormais tous disponibles sur le site internet de la FMCHGE.
Une alternative possible à la coloscopie de dépistage en cas d’ ATCD familial de CCR?
Sujet
Dépistage des patients à risque par test immunologique
Connaissances
La coloscopie totale est l'examen de dépistage recommandé, en cas d' ATCD familial de CCR au premier degré. Mais la compliance à cet examen est médiocre (< 50 %). Le test immunologique (FIT) est utilisé pour le dépistage populationnel. Peut-on utiliser ce test indirect comme outil de dépistage dans cette population à haut risque de CCR ?
Méthode
Le but de l'étude est de comparer l'efficacité du FIT (OC-Sensor°) vs Coloscopie dans la détection d'adénomes avancés (PAA) ou CCR chez les patients avec un ATCD familial. Essai prospectif, contrôlé, randomisé sur une période de 4 ans. Deux groupes de patients: FIT (709) vs Coloscopie (747)
Résultat
En intention de traiter le taux de détection de PAA ou CCR est de 3,6% dans le groupe FIT et 5,2% (dans le groupe coloscopie (OR=0,63, 0,38-1,04) NS. Après ajustement statistique, les deux stratégies s'équivalent. La réalisation annuelle d'un FIT pourrait donc être une alternative chez ces personnes à haut risque, si ceux-ci sont réticents à la coloscopie.
Auteur : OP 325, E. Quintero et al.
Rédacteur : Belinda Tchoundjeu (Orléans)
Les MICI à l’UEGW 2013 (2ème partie)
Frederique ALABERT, assistante spécialiste, service de gastro-entérologie, centre hospitalier de Cholet.
À l’instar de l’UEGW 2012, les sessions 2013 ont encore démontré leur vif intérêt pour les maladies inflammatoires intestinales chroniques (MICI) et l’implication majeure des praticiens à l’échelon européen. Tous les aspects de la maladie, de l’épidémiologie aux traitements, ont été largement abordés durant cette semaine, sous des angles différents, de l’enfant à la personne âgée. Cette synthèse ne pouvait donc être exhaustive et l’attention sera portée sur l’influence du microbiote, sur les stratégies de lutte contre la récidive postopératoire, sur le monitoring des traitements immunosuppresseurs et anti-TNF par les dosages pharmacologiques et sur les stratégies thérapeutiques en monothérapie ou bithérapie.
Colite, microbiote et transplantation fécale :
La flore intestinale et surtout la dysbiose joue un rôle dans la pathogénie des MICI. L’influence du microbiote, dans ce cadre, et son tenant : la transplantation fécale, ont été développés lors d’une session spécifique.
Traitement préventif de la récidive postopératoire dans la maladie de Crohn:
Dosages pharmacologiques au cours des traitements immunosuppresseurs et anti-TNF
Stratégies thérapeutiques des traitements immunosuppresseurs et anti-TNF : monothérapie ou combothérapie ?
Conclusion :
Références :
- Machiels K, Vandermosten L, Joossens M, Arijs I, Terasson I, Ballet V et al. Ruminococcus gnavus, bacteriodes vulgates and clostridium perfringens predict pouchitis following colectomy and IPAA in ulcerative colitis. OP 185.
- Borody TJ, Wettstein A, Nowak A, Finlayson S, Leis S. Microbiota transplantation (FMT) eradicates clostridium difficile infection (CDI) in inflammatory bowel disease (IBD). OP 186.
- Kump PK, Gröchenig HP, Spindelböck W, Hoffmann CM, Gorkiewicz G, Wenzl H et al. Preliminary clinical results of repeatedly fecal microbiota transplantation (FMT) in chronic active ulcerative colitis. OP 187.
- Savarino E, Bodini G, Dulbecco P, Savarino V. adalimumab is more effective than aziathropine and mesalazine at preventing postoperative recurrence of Crohn’s disease- a randomised trial. OP 055.
- De Cruz P, Kamm M, Hamilton A, Ritchie K, Krejany S, Gorelik A et al. Optimising postoperative Crohn’s disease management: best drug therapy alone versus endoscopic monitoring with treatment step-up. The POCER study. OP 057.
- De Cruz P, Kamm M, Hamilton A, Ritchie K, Krejany S, Gorelik A et al. Strategic timing of anti-TNF therapy in postoperative Crohn’s disease: comparison of routine use immediately postoperatively with selective use after demonstrated recurrence at 6 month endoscopy. Results from POCER. OP 052.
- De Cruz P, Kamm M, Hamilton A, Ritchie K, Krejany S, Gorelik A et al. Smoking is the key risk factor that doubles the risk of postoperative recurrence of Crohn’s disease despite preventive drug treatment. Results from the POCER study. OP 318.
- Moreau A, Laporte S, Deltedesco E, Paul S, Phelip JM, Peyrin-Biroulet L et al. Association between thiopurines metabolites levels and clinical remission in IBD patients: an updated meta-analysis. OP 450.
- Vande Casteele N, Gils A, Ballet V, Compernolle G, Peeters M, Van Steen K et al. Randomised controlled trial of drug level versus clinically based dosing of infliximab maintenance therapy in IBD: Final results of the TAXIT study. OP 001.
- Roblin X, Rinaudo M, Marotte H, Del Tedesco E, Phelip JM, Peyrin-Biroulet L et al. Residual adalimumab through levels are associated with clinical remission and mucosal healing in IBD. OP 448.
- Jones J, Kaplan G, Peyrin-Biroulet L, Baidoo L, Devlin S, Melmed G et al. Impact of concomitant immunomodulator treatment on efficacity and safety of anti-TNF therapy in Crohn’s disease: a meta-analysis of placebo controlled trials with individual patient level data. OP 053.
- Colombel JF, Reinisch W, Mantzaris G, Kornbluth A, Oortwijn A, Bevelander S et al. Composite remission measures in early Crohn’s disease: a post-hoc analysis of the SONIC trial. OP 446.
- Armuzzi A, Pugliese D, Danese S, Rizzo G, Marzo M, Felice C et al. Long term combination therapy with infliximab and aziathropine predicts sustaines steroid-free clinical benefit in steroid-dependent ulcerative colitis. OP 115.
Les MICI à l’UEGW 2013 (1ère partie)
Un traitement pour toutes les étapes de la vie.
MICI et enfants :
MICI et grossesse :
MICI et sujet âgé :
- Gower-Rousseau C, S.J., Turck D, Fumery M, Peneau A, Spyckerelle C et al., Long-term outcome of paediatric-onset ulcerative colitis: early years are shaping the future, in UEGW 2013. oral communication. OP010.
- Frivolt K, S.T., Schatz S, Werkstetter K, Schwarzer A, Bufler P, et al., Repeated exclusive enteral nutrition in the treatment of pediatric Crohn's disease : evaluation of efficacy and long-term outcome in UEGW 2013. oral communication. OP013.
- Kierkus J, I.B., Grybowska Chlebowczyk U, Lazowska Przeorek I, Toporowska Kowalska E, Czaja Bulsa G et al. , Infliximab regimens of maintenance therapy in children with Crohn's disease- multicenter randomized study, in UEGW 2013. oral communication. OP014.
- Ruemmele F, R.J., Colletti R, Faubion W, Markowitz J, Eichner S et al., Efficacy of Adalimumab for treatment of perianal fistula in children with moderately to severely active Crohn's disease: results from IMAGINE, in UEGW 2013. oral communication. OP 054.
- de Meij, T.G., et al., Long-term follow-up of children exposed intrauterine to maternal thiopurine therapy during pregnancy in females with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther, 2013. 38(1): p. 38-43.
- Lichtenstein G R, F.B.G., Cohen R D, Salzberg B A, Langholff W, Morgan J Pregnancy outcomes in patients with Crohn's disease treated with Infliximab: results from the TREAT registry, in UEGW 2013. oral communication. OP215.
- Abdul Sultan A, W.J., Card T., Risk of adverse pregnancy outcome among women with inflammatory bowel disease: a population based case- control study, in UEGW 2013. Oral communication. OP319.
- Duricova D, M.N.B.M., Kozeluhova J, Kohout P, Hrdlicka L et al., Ipact of anti- TNFA therapy for maternal inflammatory bowel disease during pregnancy on immune system of exposed children., in UEGW 2013.Oral communication. OP358.
- Traussnigg S, E.A., Primas C, Papay P, Gratzer C, Mikulits A et al. , Adalimumab and Infliximab therapy during pregnancy in IBD: a prospective assessment of outcome, safety, anti-TNFA cord bloodand follow up blood levels in newborns. , in UEGW 2013. oral communication. OP216.
- Lobaton T, F.M., Ballet V, Rutgeerts P, Vermeire S., Efficacy and safety of anti-TNF therapy in elderly patients with inflammatory bowel disease in UEGW 2013. oral communication. OP217.
- Cheddani H, D.L., Charpentier C, Fumery M, Salleron J, Bouvier A-M et al., Cancer in elderly-onset inflammatory bowel disease. A population-based study., in UEGW 2013. Oral communication. OP061. .
Quoi de neuf en cancérologie à l’UEGW 2013 ?
Quoi de neuf en cancérologie à l’UEGW 2013 ?
A – Œsophage
A1 – Carcinome épidermoïde superficiel de l’œsophage
A2 – Adénocarcinomes superficiels de l’œsophage
Prévention et dépistage : Une étude randomisée suédoise (Bratlie et al. – OP 127) rapporte la supériorité des techniques d’endoscopie à haute résolution ou de la chromoendoscopie électronique (NBI),par rapport à l’endoscopie standard, pour la surveillance de l’endobrachyoesophage (EBO), avec ainsi une meilleure détection de lésions pré-cancéreuses.
Traitement de l’adénocarcinome superficiel : deux équipes, une australienne (Cameron et al. – OP 128) et une tchèque (Martinek et al. – OP 40) ont rapporté l’efficacité de l’association de la radiofréquence aux techniques de résection endoscopique (mucosectomie+++), dans le traitement des EBO avec dysplasie de haut grade ou adénocarcinomes superficiels (T1m1-m3). A noter un faible taux de complications avec cette association.
B- Estomac
Prévention et dépistage du cancer gastrique superficiel : Le risque de cancer gastrique dépend de la sévérité et de la topographie des lésions pré-cancéreuses (atrophie gastrique, métaplasie intestinale, dysplasie). Le risque est accru lorsque ces lésions pré-cancéreuses prédominent dans le corps gastrique.
Deux classifications sont utilisées : OLGA (Operative Link for GastricAssessment) qui tient compte de la sévérité et de la localisation de l’atrophie gastrique ; OLGIM (OperativeLinK on Gastric Intestinal Metaplasiaassessment) qui tient compte de la sévérité et de la localisation de la métaplasie intestinale. Quatres stades (I à IV) sont définies dans ces deux classifications ; les stades III-IV correspondent à une atteinte modérée à sévère, à la fois dans le corps et l’antre gastrique.
Ruggeet al. a rapporté en 2010, que les stades III-IV de la classification OLGA étaient associés à un risque accru de survenue de cancer gastrique (RR = 58 après 12 ans d’évolution). Qu’en est-il des stades III et IV de la classification OLGIM ?
Une étude portugaise (Caetano et al. – OP 76), présentée à ce congrès, suggère l’absence d’association entre ces deux stades OLGIM et le risque de survenue de dysplasie. Cette équipe recommande de ne pas se contenter de cette classification seule, pour stratifier le risque d’apparition de cancer gastrique.
Cependant, un travail japonais (Murakami et al. – OP 176) vient atténuer ce résultat en identifiantparmi les facteurs de risques associés à un risque de développement de cancer gastrique après éradication d’Hélicobacterpylori (HP), la présence d’une métaplasie intestinale dans le corps gastrique. Ce facteur ressort même en analyse multivariée, comme étant le plus significatif, devant d’autres facteurs associés comme la présence d’une atrophie sévère sur le plan endoscopique, la présence d’une atrophie sévèreantraleet d’une activité inflammatoire sur le plan histologique.
C – Colon
D – Qu’en est-il des autres organes ?
What’s new in hepatology in 2013?
Alcool :
NASH (Non AcoholicSteatoHepatitis) :
Complications de la cirrhose
Virus :
BIBILIOGRAPHIE :
Anne-Laure Le Toux
Service d’Hépatologie et Gastroentérologie,
CHU Caen, Bd cote de nacre, 14033 Caen Cedex
L’Endoscopie à l’UEGW
Bilio-pancréatique
Capsule
Endomicroscopieconfocale.
Hypertension portale
Bibliographie
1. Dumonceau JM, Andriulli A, Deviere J, Mariani A, Rigaux J, Baron TH, Testoni PA. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline: prophylaxis of post-ERCP pancreatitis. Endoscopy 2010;42:503-15.
2. Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Dominguez-Munoz JE, Poley JW, Arvanitaki M, Costamagna G, Costea F, Deviere J, Eisendrath P, Lakhtakia S, Reddy N, Fockens P, Ponchon T, Bruno M. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2012;44:784-800.
3. de Leusse A, Vahedi K, Edery J, Tiah D, Fery-Lemonnier E, Cellier C, Bouhnik Y, Jian R. Capsule endoscopy or push enteroscopy for first-line exploration of obscure gastrointestinal bleeding? Gastroenterology 2007;132:855-62; quiz 1164-5.
4. Manta R, Frazzoni M, Conigliaro R, Maccio L, Melotti G, Dabizzi E, Bertani H, Manno M, Castellani D, Villanacci V, Bassotti G. SpyGlass single-operator peroral cholangioscopy in the evaluation of indeterminate biliary lesions: a single-center, prospective, cohort study. Surg Endosc 2013;27:1569-72.
5. Wallace M, Lauwers GY, Chen Y, Dekker E, Fockens P, Sharma P, Meining A. Miami classification for probe-based confocal laser endomicroscopy. Endoscopy 2011;43:882-91.
Hôpital Purpan Place du Docteur Baylac
La Gastroentérologie à l’UEGW 2013
1-Pancréas
Cette année, il y a eu de nombreuses sessions sur le pancréas dont une étude présentée en session plénière : il s’agit de la première étude randomisée multicentrique sur l’intérêt d’une nutrition entérale précoce par sonde naso-jéjunale ,dès les premières 24h ,comparée à une alimentation orale dans la prise en charge des pancréatites aigues graves. Elle a été réalisée sur un total de 208 adultes ayant une pancréatite aigue sévère (score APACHE II ≥ 8 / Imrie ≥ 3 / CRP ≥ 150). Dans le groupe nutrition orale , seuls les patients intolérants ou ayant un apport oral insuffisant à la 72 ème heure, recevaient une alimentation par sonde (31%). Ce travail conclut à l’absence de supériorité de la nutrition naso-entérale sytématique comparée à une nutrition orale précoce lors de la prise en charge de la pancréatite aigue sévère (Bakker OP002).
Bakker OJ,, van Brunschot S, van Santvoort HC, et al. and Gooszen HG for the Dutch Pancreatitis Study Group. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials. 2011 Mar 10;12:73. doi:10.1186/1745-6215-12-73.
Le symposium sur la pancréatite aigue a surtout traité la prise en charge des complications dont les infections de coulées de nécrose. Il n’est pas recommandé une antibioprophylaxie systématique et il ne faut traiter que si l’on a des signes radiologiques ou bactériologiques d’infection. Le drainage des coulées de nécrose est nécessaire dans 35 à 65% des cas. Dans un premier temps, on privilégiera le drainage radiologique ou endoscopique associé à une antibiothérapie adaptée aux germes isolés. Si dans un second temps le drainage radiologique ou endoscopique est un échec, alors le drainage chirurgical est à envisager en utilisant une technique mini-invasive.
Un travail portugais a tenté d’évaluer l’utilité de la nouvelle classification d’Atlanta dans les pancréatites aigues sur une cohorte rétrospective de 99 patients. Selon cette nouvelle classification , 53% étaient modérées, 28% moyennement sévères, et 19% sévères. Des résultats significatifs étaient retrouvés entre ces 3 groupes et la durée d’hospitalisation (31.1 ±29.5 vs 14.5± 6.1 vs 9.3± 4), le recours à la chirurgie (25% vs 6.7% vs 0%) et la mortalité (25% vs 0 vs 0).Ce nouveau score a donc un intérêt clinique dans les pancréatites aigues mais dans près d'un tiers des cas ,la corrélation avec les autre scores (APACHE II et Ranson) n’est pas bonne avec une sous classification pour le nouveau score (Fernandes OP121).
A. I. Fernandes1,*, N. Almeida1, A. M. Ferreira1, A. Casela1, E. Camacho1, OP121 ACUTE PANCREATITIS: IS THE NEW ATLANTA CLASSIFICATION USEFUL IN CLINICAL PRACTICE?P. Amaro1, M. Ferreira1, J. M. Roma˜ ozinho1, C. Sofia1. 1Gastroenterology, Centro Hospitalar e Universita’rio de Coimbra, Coimbra, Portugal
En résumé ,si la nutrition entérale précoce garde tout son intérêt dans la pancréatite aigue,la voie orale peut tout à fait être utilisée ,, il faut proscrire les antibiothérapies probabilistes s’il n’y a pas de preuve d’infection de coulée de nécrose.
2-H.pylori :
De nombreuses études sur Helicobacter pylori ont été présentées.
Une équipe italienne a évalué l’éradication d’ Helicobacter Pylori chez les patients ayant eu au moins un échec d’éradication par résistance au moins à un antibiotique. Un total de 290 patients ont été traités par 10 jours de Levofloxacine (250 mg 2 fois par jour) ou 12 jours de Rifabutin (150 mg par jour) selon leur antibiogramme, associé à de l’Amoxicilline (1 g 2 fois par jour) et à de l’esoméprazole 40 mg (2 fois par jour). Le taux d’éradication était de 86% dans le groupe Levofloxacine et de 91% dans le groupe Rifabutin. Les effets secondaires étaient modérés dans respectivement 15.5% et 14.9%,avec un un seul cas d'arrêt du traitement.(Fiorini OP020).
G. Fiorini1,*, N. Vakil2, A. Zullo3, I. M. Saracino1, V. Castelli1, C. Ricci4, C. Zaccaro1, L. Gatta5, D. Vaira1. OP020 CULTURE BASED TRIPLE THERAPY USING LEVOFLOXACIN OR RIFABUTIN IN PATIENTS WHO FAIL INITIAL THERAPY 1Department of Clinical Medicine,University of Bologna, Italy, Bologna, Italy, 2University of Wisconsin, School of Medicine & Public Health, Madison, Wisconsin, USA., Madison, UnitedStates, 3Gastroenterology Unit, ‘‘Nuovo Regina Margherita’’ Hospital, Rome,Italy , Rome, 4Gastroenterology Unit, University of Brescia, Italy, Brescia, 5Gastroenterology and Digestive Endoscopy Unit, Versilia Hospital, Lido di Camaiore, Italy;, Lido di Camaiore, Italy
Un travail d’une équipe française évaluait l'efficacité et la tolérance de 10 jours de traitement par Pylera® associé à l'Omeprazole après échec d'une première éradication d'Helicobacter Pylori. Les résistances à la Clarithromycine sont de plus en plus fréquentes. Les sociétés savantes ont validé les traitements à base de Bismuth pour l'éradication d'Helicobacter Pylori en seconde ligne. Sur 49 patients inclus, 40 (82%) ont réalisé un traitement complet de 10 jours. Le taux d'éradication d' Helicobacter Pylori était de plus de 90% ,y compris en ITT, avec une bonne tolérance (10.2% effets secondaires sévères,dont un arrêt de traitement).Le Pylera® associé à l'Omeprazole est un traitement efficace et bien toléré pour l'éradication d'Helicobacter Pylori en seconde ligne. Ce travail trouve des résultats encourageants et permet d'éviter de nouvelles biopsies gastriques pour antibiogramme (Delchier OP021).
J.-C. Delchier1,*, P. Malfertheiner2, R. Thieroff-Ekerdt3. OP021 EFFICACY AND SAFETY OF PYLERA AND OMEPRAZOLEGIVEN FOR 10 DAYS IN PATIENTS WHO FAILED PRIOR HELICOBACTER PYLORI TREATMENT WITH PROTON PUMP INHIBITOR, AMOXICILLIN AND CLARITHROMYCIN TRIPLE THERAPY 1gastroenterology, CHU Henri Mondor, Cre’teil, France, 2gastroenterology, Otto-von-Guericke Universita‥t, Magdeburg, Germany, 3Aptalis Pharma US, Inc, bridgewater, United States
Le Pylera® associé à l’omeprazole est un traitement efficace en seconde ligne après échec d’une première ligne pour l’éradication d’Helicobacter Pylori.
3-Maladie Cœliaque
Cette année le congrès s’est intéressé à la maladie coeliaque.
Lors d’une étude rétrospective multicentrique espagnole, les auteurs ont évalué l’intérêt d’un score diagnostique -critères ESPGHAN 2012- utilisé pour la maladie cœliaque chez l’enfant . L’objectif de cette étude était de déterminer si ces critères basés sur le statut HLA DQ2 /DQ8, la présence de symptômes, la positivité des Ac anti-endomysium et un taux d’Ac anti transglutaminase (TTG) supérieur à 10 fois la normale permettaient de se passer de biopsies du grêle. Sur un total de 2537 patients diagnostiqués pour une maladie coeliaque, 845 avaient les critères analysables et 729 étaient devenus symptomatiques. Sur ces 729 patients , 383 répondaient aux critères ESPGHAN. Ces critères de diagnostic auraient donc pu éviter des biopsies du grêle dans 52.5% des cas chez les patients symptomatiques avec une spécificité de 100%. Mais pour les patients restant asymptomatiques les biopsies restent indispensables (Donat OP071).
E. Donat1,*, J. M. Ramos2, F. Sanchez-Valverde3, A. Moreno4, M. Martinez5,R. Leis6, L. Pen˜ a7, G. Castillejo8, S. Fernandez9, Z. Garcia10, L. Ortigosa11,E. Balmaseda12, J. M. Maruga´n13, F. J. Eizaguirre14, H. Lorenzo15, J. Barrio16,C. Ribes-Koninckx1, SEGHNP (Spanish Society of Pediatric Gastroenterology,Hepatology and Nutrition). OP071 ESPGHAN 2012 COELIAC DISEASE DIAGNOSTIC CRITERIA VALIDATION: A RETROSPECTIVE SPANISH MULTICENTRIC STUDY1Gastroenterology Unit, Hospital La Fe, Valencia,2Gastroenterology Unit, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo,3Gastroenterology Unit, Hospital Virgen del Camino, Pamplona,4Gastroenterology Unit, Hospital Teresa Herrrera, A corun˜a, 5GastroenterologyUnit, Hospital Universitario Nin˜o Jesus, Madrid, 6Gastroenterology Unit, Hospita Clı’nico Universitario de Santiago, santiago Compostela, 7Gastroenterology Unit,Hospital General de Las Palmas de Gran Canaria, Gran Canaria,8Gastroenterology Unit, Hospital Universitari de Sant Joan de Reus, Reus,9Gastroenterology Unit, H.severo Ochoa,Madrid, 10Gastroenterology Unit, Hospitalde Txagorritxu, Vitoria, 11Gastroenterology Unit, Hospital Universitario Ntra Srade Candelaria , Tenerife, 12Gastroenterology Unit, Hospital General de Albacete,Albacete, 13Gastroenterology Unit, Hospital Clı’nico Universitario de Valladolid,Valladolid, 14Gastroenterology Unit, Hospital de Donostia, Donostia,15Gastroenterology Unit, Hospital Universitario de Basurto , Basurto,16Gastroenterology Unit, Hospital Universitario de Fuenlabrada , Madrid, Spain
Un travail britannique a évalué les taux de TTG et l'histologie duodénale chez des patients suspects de maladie coeliaque, afin de déterminer une valeur limite au dessus de laquelle les biopsies duodénales ne seraient pas nécessaires. 523 patients étaient explorés avec au moins 5 biopsies duodénales dont 1 bulbaire, les taux de TTG, d'anticorps anti endomysium (EMA), et d'IgA totaux étaient dosés le jour de l'endoscopie. Une étude de corrélation était réalisée entre le taux de TTG et l'histologie chez les patients ayant une maladie cœliaque. Ce travail ne retrouve pas de valeur seuil permettant d'obtenir une valeur prédictive positive de 100%. Un taux de TTG supérieur à 20 fois la normale a une valeur prédictive positive de 97,1%. Les biopsies duodénales restent le "gold standard" pour le diagnostic de maladie cœliaque chez l'adulte (Kurien OP 073).
M. Kurien1,*, A. Johnston1, A. Avgerinos1, D. S. Sanders1. OP073 DOES IGA TISSUE TRANSGLUTAMINASE ANTIBODY LEVELS CORRELATE WITH HISTOLOGICAL FINDINGS OF COELIACDISEASE (CD)? 1Department of Gastroenterology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, United Kingdom
Les biopsies duodénales (5 dont 1 bulbaire) restent indispensables dans le diagnostic de la maladie cœliaque de l'adulte.
4-Coloscopie de dépistage
Les résultats de nombreuses études sur le dépistage du cancer colorectal (CCR) ont été présentés.
L’étude NORCCAP a pour objectif d'étudier l' impact de la recto-sigmoidoscopie de dépistage sur une population générale en terme de mortalité et d'incidence du CCR. Une recto-sigmoidoscopie était réalisée sur une population sélectionnée à partir d’un registre national, si elle était positive (adénome ou polype > 1cm) elle était complétée par une coloscopie, et sinon il était proposé une surveillance simple. Un total de 13823 patients était dans le groupe coloscopie et 41913 dans le groupe surveillance. Après 10.9 années de suivi on observe une diminution d'incidence de CCR dans le groupe coloscopie comparé au groupe surveillance (HR=0.83). Une diminution de mortalité du CCR est aussi retrouvée dans le groupe coloscopie (HR= 0.71).C'est la première étude pouvant être généralisée à la population montrant l'intérêt de la coloscopie de dépistage en terme de mortalité et d'incidence lié au CCR (Holme OP228-LB1).
O. Holme1,2,*,M. Loberg2,3,M. Kalager2,4,M. Bretthauer2,3, E. Aas2, G. Hoff4,5, theNORCCAP working group. OP228-LB1 EFFECT OF FLEXIBLE SIGMOIDOSCOPY ON INCIDENCE AND MORTALITY FROM COLORECTAL CANCER; FIRST LARGESCALE POPULATON-BASED TRIAL1Dpt of medicine, Sorlandet Hospital Kristiansand, Kristiansand, 2Insitute of Health and Society, University of Oslo, 3Department ofTransplantation Medicine, Oslo university Hospital, Oslo, 4Dpt of Research, Telemark Hospital Skien, Skien, 5Cancer Registry of Norway, Oslo, Norway
L’intérêt du dépistage par des tests fécaux de recherche de saignements occultes (FOBT) a été confirmé par une étude française qui a observé une diminution de la mortalité lié au CCR de 47% et une augmentation de la survie globale à 5 ans de 21.7% dans la population ayant bénéficié du FOBT comparée à la population ayant refusé le FOBT (Agnello OP324).
C. Agnello1, M. Cariou2, Y. Foll3, O. Pennec1, F. Cholet1, J.-B. Nousbaum1,M. Robaszkiewicz1,*. OP324 IMPACT ON MORTALITY AND SURVIVAL OF THE FIRST FOBT MASS COLORECTAL CANCER SCREENING ORGANIZED IN THE FINISTERE DISTRICT (FRANCE) 1Gastroenterology, 2Digestive Tumor Registry of Finistere, 3ADEC 29, University Hospital, Brest, France
De nouveaux tests de dépistages sont en cours d’évaluation notamment les tests sanguins. Une étude multicentrique internationale cas-témoin à chercher à valider un test sanguin permettant de différencier la population à risque de CCR et d’adénome des sujets contrôles sains. Une population de 1333 a pu être analysée avec un test plasmatique d’expression de gènes sélectionnés. Les résultats en termes de spécificité et de sensibilité de ce test étaient comparables à celles des autres tests de dépistage utilisés dans les autres pays, mais ces sensibilités et spécificités étaient différentes entre la Corée et la Suisse. Les tests de dépistage sanguins sont prometteurs pour le dépistage des adénomes et CCR, d’autres études sont nécessaires pour valider ces tests qui auraient peut être une meilleure compliance que les tests fécaux (Nichita OP327).
C. Nichita1,*, S. Monnier-Benoit2, L. Ciarloni2, N. Imaizumi2, S. Hosseinian2, G. Dorta1 OP327 A BLOOD GENE EXPRESSION-BASED TEST FOR EARLY DETECTION OF COLORECTAL CANCER: FINAL REPORT OF AN INTERNATIONAL MULTI-CENTER CASE-CONTROL STUDY , DGNP-COL-0310 on behalf of, study. 1Gastroenterology and Hepatology Department, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) ,Lausanne, 2DIAGNOPLEX, Lausanne 25, Switzerland
Les tests fécaux de recherche de saignement occulte permettent une diminution de la mortalité lié au CCR et une augmentation de la survie globale de la population acceptant de faire le test, de nouveaux tests sanguins sont en cours d’évaluation. L’étude NORCAPP a démontré l’intérêt de la recto-sigmoidoscopie de dépistage en termes de mortalité et d’incidence du CCR.
5-Hémorragies digestives
Une session entière a traité des nouveautés dans les hémorragies digestives.
Une méta-analyse italienne a cherché à identifier les facteurs de risque de mortalité lors d’une hémorragie digestive haute (HDH) , non liée à une rupture de varices, chez un patient cirrhotique. Les facteurs prédictifs principaux de mortalité étaient la présence d’un ulcère gastro-duodenal ou de lésions vasculaires hémorragiques, les facteurs associés étaient une HDH avec hématémèse, l’échec du traitement endoscopique, la récidive hémorragique, l’insuffisance rénale et la présence d’un cancer (Rotondano OP266).
G. Rotondano1,*, R. Marmo2, M. Del Piano3, L. Cipolletta1, M. Koch4, E. Grossi5, M. Rea2, C. Bucci2, S. Sansone1, M. A. Bianco1, PNED and PROMETEO Investigators. OP266 RISK FACTORS FOR MORTALITY FROM NON VARICEAL BLEEDING SOURCE IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS: AN INDIVIDUAL PATIENT DATA META-ANALYSIS 1Hospital Maresca, Torre del Greco, 2Hospital Curto,Polla, 3AO Maggiore della Carita`, Novara, 4ACO San Filippo Neri, Roma, 5Medical Division Bracco, Milano, Italy
Une équipe danoise a démontré l’intérêt de l’embolisation artérielle comparée à la chirurgie d’hémostase après échec du traitement endoscopique dans les ulcères peptiques. Les auteurs trouvent une diminution de la mortalité, des complications et de la durée d’hospitalisation chez les 41 patients du groupe embolisation comparé au 75 patients du groupe chirurgie, (Jakobsen OP267).
M. Jakobsen1, M. M. Nielsen1,*, O. B. Schaffalitzky de Muckadell2, S. B. Laursen2. OP267 TRANSCATHETER ARTERIAL EMBOLIZATION IS THE TREATMENT OF CHOICE IN PEPTIC ULCER BLEEDING NOTRESPONDING TO ENDOSCOPIC THERAPY 1University of Southern Denmark, 2Department of medical gastroenterology, Odense University Hospital, Odense, Denmark
La physiopathologie des angiodysplasies du grêle(ADG) est inconnue. Une étude irlandaise a évalué les taux de facteurs angiogéniques (VEGF, PDGF, Angiopoietine 2, endogline) dans une population ayant des ADG connue (30) comparée à une population saine (26, groupe contrôle). Les taux d’angiopoiétine 2 étaient significativement plus élevés dans la population ayant les ADG. Ces résultats sont à confirmer par des études avec des effectifs plus importants. Ces données ouvrent des perspectives pour comprendre la physiopathologie et pour la thérapeutique des ADG(Holleran OP270).
G. Holleran1,2,*, B. Hall1,2, S. Smith1, D. McNamara1,2. OP270 ELEVATED ANGIOPOIETIN 2 LEVELS IN SMALL BOWEL ANGIODYSPLASIA; FUTURE BIOMARKER OR THERAPEUTIC TARGET 1Department of Clinical Medicine, Trinity College Dublin, Tallaght, 2Department of Gastroenterology, Adelaide and Meath Hospital, Dublin 24, Ireland
En cas d’échec du traitement endoscopique pour un ulcère peptique hémorragique l’embolisation artérielle est à privilégier à la chirurgie d’hémostase.
6-Complication œsophagienne du Dabigatran
Un intéressant poster japonais a effectué une étude rétrospective sur la prévalence et les caractéristiques des œsophagites lié au Dabigatran. La prévalence de symptômes liés à l’œsophagite était de 25.9% chez les patients traités par Dabigatran contre 11.3% dans le groupe Warfarin (p=0.14), avec des symptômes dose dépendant. Les ulcérations rondes du tiers moyen de l’œsophage semblent être les caractéristiques de l’œsophagite au Dabigatran (p=0.009). Des études complémentaires sur plus de patients sont nécessaires pour confirmer ces données afin de mieux préciser les complications digestives de ces nouveaux anticoagulants de plus en plus prescrits (Nyuzuki P1039).
S. Nyuzuki1,*, R. Yamakawa1, K. Kawauchi1, M. Iwata1, S. Oyama1. P1039 CLINICAL STUDY OF ESOPHAGITIS INDUCED BY DABIGATRAN 1Gastroenterology, Kaetsu Hospital, Niigata, Japan
Le Dabigatran peut entrainer des œsophagites.
Auteur : Florence MARY
Florence MARY, service de gastro-entérologie de l’hôpital Avicenne, Bobigny.
UEGW2013 en direct de Berlin
Comme l'an passé à Amsterdam, la FMC-HGE a invité au congrès européen de jeunes Hépatogastroentérolgues désignés par les Sociétés Savantes, le CREGG et l'ANGH, pour les familiariser à la formation médicale continue internationale.
Il s'agit de Frédérique Alabert, Pierre Berlioux, David Cuen, Anne-Laure Le Toux, Florence Mary, Hélène Pillant et Belinda Tchoudjeu.
Ces reporters ont pour mission de rédiger des "brèves de congrès" rapportant les événements les plus marquants du congrès dans les domaines phares de la discipline : Endoscopie, Hépatologie, Coloproctologie, Cancérologie, Pancréatologie et MICI.
Textes FMC-HGE UEGW 2013 :
- La Gastroentérologie à l'UEGW 2013
- L’Endoscopie à l’UEGW
- What’s new in hepatology in 2013?
- Quoi de neuf en cancérologie à l’UEGW 2013 ?
- La proctologie à l’UEGW 2013 – Nouveau
- Les MICI à l’UEGW 2013 (1ère partie) – Nouveau
- Les MICI à l’UEGW 2013 (2ème partie) – Nouveau
Brèves UEG Week 2013 :
- Infliximabémie en maintenance : la sécurité avant tout.
- Immunomodulateurs dans les MICI : Combo or not combo ?
- MICI : Voir plus loin que le tube…
- La Rectosigmoïdoscopie efficace pour le dépistage du cancer colorectal : étude NORCCAP
- L'ADN bactérien sanguin : un nouveau marqueur dans les MICI ?
- La Tivalline : nouvelle toxine responsable de colites induites par les antibiotiques
- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 ( IPD5) : une nouvelle thérapie dans l'hypertension portale ?
- Maladie de Crohn chez le sujet âgé : attention aux comorbidités !
- Une alternative possible à la coloscopie de dépistage en cas d' ATCD familial de CCR ?
- La vidéocapsule colique est supérieure au coloscan en cas de coloscopie incomplète
- Devenir après une résection endoscopique d'un cancer superficiel de l’œsophage : Attention, un train peut en cacher un autre !
- Doit-on continuer à surveiller nos patients après une éradication effective d' Helicobacter pylori (HP) ?
- Quand Helicobacter Pylori rencontre NAFLD
- La radiothérapie a-t-elle encore sa place dans les cancers du pancréas localement avancés (LPAC)?
- Transplantation fécale répétée après préparation antibiotique: un nouveau traitement de la RCH?
- Régression de la dysplasie anale chez les patients VIH : un espoir à confirmer.
- Combothérapie : vers une cicatrisation assurée?
- Calprotectine fécale dans la prise en charge du syndrome de l'intestin irritable : et pourquoi pas ?
- La coloscopie grand angle est supérieure à la coloscopie traditionnelle
- Hémospray™ : pour l’hypertension portale aussi !
- RCH chez l’enfant: traiter vite et bien
- La sonde naso-entérale est elle indispensable pour la nutrition des pancréatites aigües sévères ?
- PYLERA®: Traitement efficace et sûr en seconde ligne d’éradication d’Helicobacter Pylori
- Early TIPS, vraiment efficace?
- Etude EDUCDYS : les suppositoires d'Eductyl officiellement efficaces dans la dyschésie !
- La microscopie confocale améliore le diagnostic des sténoses biliaires d'origine indéterminée
- Insuffisance surrenalienne : maladie inconnue dans la cirrhose
- Influence du microbiote sur la pouchite
- Maladie Coeliaque chez l'adulte : les biopsies duodénales sont elles toujours nécessaires ?
- La transplantation fécale : un traitement d’avenir dans les MICI ?
Endoscopie digestive, anti-Coagulants et anti-agrégants : faut-il encore modifier nos pratiques en 2013 ?
Objectifs pédagogiques
- Evaluer le risque thrombotique lié à l'arrêt ou à la diminution des anticoagulants / antiagrégants plaquettaires en fonction de la maladie cardio-vasculaire
- Connaître les risque hémoragiques des gestes endoscopiques réalisés sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires
- Savoir moduler le traitement anti-thrombotique en fonction du geste endoscopique, et la surveillance après la procédure
L’augmentation des prescriptions d’anti-agrégants plaquettaires (AAP ) ou d’anticoagulants (ACG), habituellement des anti-vitamines K (AVK) est la conséquence d’une meilleure prise en charge du risque thrombo-embolique mais aussi du vieillissement naturel de la population(1). La réalisation d’endoscopies digestives à visée diagnostique ou thérapeutique, pose dans ce contexte un double problème : celui de l’appréciation du risque hémorragique lié directement à l’acte endoscopique et celui du risque thrombotique qui découle des modifications éventuelles du traitement préventif. De plus, l’arrêt intempestif des AAP chez un patient coronarien porteur de stents, est un facteur de risque majeur de thrombose pour tous les stents, mais encore plus pour les porteurs d’un stent actif (1).
Nous disposons de deux recommandations récentes sur ce thème : la publication de la société européenne d’endoscopie digestive (ESGE) en 2011 (2) et depuis peu la recommandation de l’HAS issue d’un partenariat avec la SFED (3) qui vient donc renouveler les recommandations publiées en 2006 (3) et ainsi compléter la recommandation HAS sur la gestion des AVK (4).
La réalisation d’un examen endoscopique chez un patient sous ACG ou AAP implique d’avoir une bonne connaissance de ces recommandations récentes qui doivent nous permettre de résoudre les problèmes principaux qui sont posés concernant :
-
le risque thrombotique du patient et les différents traitements préventifs
-
le risque hémorragique potentiel de l’acte endoscopique
-
les modalités de reprise du traitement anti-thrombotique après un acte endoscopique à risque
Evaluation du risque thrombotique du patient et modalités des traitements anti-thrombotiques.
C’est en concertation avec le médecin prescripteur, le plus souvent cardiologue mais aussi anesthésiste, que les modifications ou arrêt du traitement préventif doivent être envisagées en évaluant, au cas par cas, le rapport bénéfice/risque de l’endoscopie dont l’indication devra être évidemment validée ou parfois différée dans ce contexte particulier. Il faut d’emblée distinguer les traitements anticoagulants et antiagrégants :
Les patients sous anticoagulants.
En général, il s’agit d’une prévention obligatoire temporaire ou définitive pour maladie valvulaire, arythmie, complications veineuses thrombo-emboliques ou certains syndromes d’hypercoagulabilité. Le traitement habituel repose sur la prise d’anti-vitamines K (AVK) dont l’efficacité est contrôlée par les dosages sanguins du TP et surtout de l’INR qui sera compris en général entre 2 et 3. Dans ce cas, il faut mettre en place un traitement relais par héparine non fractionnée (HNF) ou fractionnée (HBPM) selon le degré d’anticoagulation requis et ne réaliser l’endoscopie que lorsque le taux d’INR sera normalisé. L’arrêt de l’héparine sera effectué le jour de l’examen en respectant un délai de 6 heures après la dernière injection d’HNF ou de 12 à 24 h après la dernière injection d’HBPM de façon à ce que le geste soit réalisé dans une fenêtre d’isocoagulabilité tolérable pour le risque cardio-vasculaire du patient.
L’utilisation récente de nouveaux ACG oraux qui sont des inhibiteurs directs anti-Xa , le dabigatran ou le rivaroxaban, posent des problèmes spécifiques. Ils doivent en principe être arrêtés 3 à 5 jours avant le geste mais il n’y a pas de test pour contrôler le retour de la coagulation à la normale. Un relais par HBPM peut être envisagé en fonction du risque thrombotique du patient. Le risque de saignement paraît plus élevé avec ces nouveaux ACG en particulier chez les sujets âgés, en cas de diabète déséquilibré ou d’insuffisance rénale. Il n’y a pas actuellement de traitement antagoniste disponible.
En pratique, aucun geste à risque hémorragique ne peut être réalisé chez un patient dont les ACG ont été poursuivis mais cela ne contrindique pas la réalisation d’un geste diagnostique si l’urgence le nécessite.
Les patients sous anti-agrégants plaquettaires: niveaux de risque, modalités d’utilisation (5)
Ces patients sont le plus souvent des coronariens porteurs de stents dont le but du traitement est la prévention de la sténose du stent pouvant aboutir à un accident coronarien aigu. Ce risque est plus important dans le mois qui suit la pose et il est majoré pour les stents actifs du fait de la non re-colonisation endothéliale de la lumière du stent. Cependant, l’arrivée de nouveaux stents actifs pourrait permettre de diminuer ce risque de resténose et faciliter ainsi les modifications du traitement préventif.
On peut classer ainsi le risque thrombotique en 2 niveaux selon la date l’accident coronarien, de pose du stent, sa nature (nu ou actif) et les facteurs de risques associés* (diabète, sténoses coronaires complexes, altération de la fonction ventriculaire, antécédents d’accident vasculaire cérébral), selon la recommandation de la Société Française d’Anesthésie Réanimation en 2006 (6)
-
Risque majeur :
-
syndrome coronarien aigu < 1 mois
-
pose récente de stent (actif ou nu) < 1 mois,
-
stent actif de moins de 12 mois
-
-
Risque modéré :
-
stent nu > 1 mois ou stent actif > 12 mois après la pose,
-
maladie coronarienne contrôlée ;
-
* Un patient classé en risque modéré mais avec facteurs de risques présents ou une maladie coronarienne instable doit être reclassé en risque majeur.
Les anti-agrégants disponibles :
Ils sont actuellement au nombre de quatre et agissent sur l’agrégabilité suivant des mécanismes différents. Ils doivent donc être utilisés en fonction de leurs caractéristiques (6) :
-
L’aspirine à faible dose, 75 à 150 mg, est un inhibiteur du thromboxane A2, qui est une étape initiale de l’activation plaquettaire.
-
Les thienopyridines (clopidogrel et prasugrel (Efient®)), dosés à 75 mg, agissent sur le récepteur membraire P2Y12 qui active le système cytochromique après transformation hépatique en un métabolite actif. Cette inhibition est irréversible. Certains patients ont une résistance naturelle à ces médicaments en raison d’une mutation sur le récepteur nécessitant l’augmentation des doses ou l’utilisation du prasugrel qui est plus puissant. La recherche de cette mutation peut être effectuée par des tests salivaires qui ne sont pas réalisables en pratique courante. Les risques de saignements sont plus importants avec le prasugrel, en particulier chez le sujet âgé ou en cas d’insuffisance rénale.
-
Le ticagrelor. (Brilique®). Ce nouvel anti-agrégant est une triazolo-pyrimidine qui agit aussi en bloquant le recepteur P2Y12 mais son originalité vient du fait que cette action est directe sans transformation hépatique et surtout elle est réversible. Le ticagrélor est plus puissant que le clopidogrel, moins sujet aux variations d’efficacité et permettrait un arrêt plus court en cas de geste à risque hémorragique. Certains effets secondaires (dyspnée) et une plus grande fréquence de saignements limitent encore son utilisation.
Il est habituel de combiner deux antiagrégants chez les patients avec un niveau majeur de risque. Cette double anti-agrégation utilise toujours l’aspirine faible dose (75 mg) qui sera associée habituellement au clopidrogel (75 mg) plus rarement au prasugrel ou au ticagrelor. Une dose de charge, 3 à 6 fois la dose unitaire, est souvent utilisée en phase aiguë ou lors de la reprise du médicament chez des patients à très haut risque.
Le niveau de risque modéré nécessite en principe le maintien à vie d’un AAP en monothérapie et il s’agit le plus souvent de l’aspirine, plus rarement du clopidogrel. Actuellement, le prasugrel et le ticagrelor n’ont pas l’indication pour une utilisation en monothérapie et seront donc toujours associés à l’aspirine.
Aucun traitement de substitution n’a fait la preuve de son efficacité. La prescription d’une HBPM à titre de relais n’est pas recommandée en cas d’arrêt des AAP chez un patient à risque majeur. Il en va de même pour les anti inflammatoires non stéroïdiens qui ont été testés, tel que le Cébutid®.
En fait, chez tout patient ayant un risque thrombotique majeur, il faudra maintenir le traitement par AAP en monothérapie, le plus souvent aspirine à faible dose (75 mg) durant le geste endoscopique car l’arrêter même pour une période la plus courte possible expose à la survenue d’évènements cardio-vasculaires graves décrits dans les 7 jours suivants l’arrêt complet. En revanche, la poursuite du clopidogrel et a fortiori du prasugrel ne peut être recommandée du fait du peu d’études disponibles et d’un risque hémorragique certainement plus important.
– Modalités d’arrêt et de reprise des AAP.
L’action des ces AAP est irréversible (excepté le ticagrelor) sur la fonction plaquettaire et il faudra donc attendre la production d’un contingent de nouvelles plaquettes. En principe, un délai de 5 jours est suffisant pour retrouver une agrégabilité satisfaisante à condition que le chiffre de plaquettes soit supérieur à 100 000.
Il est donc recommandé :
-
un arrêt de 5 jours pour aspirine et clopidogrel
-
un arrêt de 7 jours pour le prasugrel.
Le ticagrelor, qui est un inhibiteur direct et réversible de l’activation plaquettaire, permettrait un arrêt plus court de 3 à 5 jours pour retrouver une agrégabilité suffisante. Son efficacité est équivalente à celle du prasugrel et il partage les mêmes risques de saignements majorés chez le sujet âgé . De plus, l’introduction récente de ces nouveaux AAP, ne permet pas de disposer d’études sur les risques spécifiques lors d’une endoscopie digestive ce qui rend leur arrêt impératif pour tout geste à risque hémorragique.
Aucun test biologique n’est actuellement réalisable en routine pour apprécier le niveau d’action des AAP sur la fonction plaquettaire ou son retour à la normale après arrêt. Certains tests de résistance plaquettaire ou d’agrégabilité (PRI, Verify Now®) sont actuellement utilisés en phase aiguë dans les services spécialisés pour adapter la dose de charge en fonction du profil métabolique du patient.
En pratique, il est recommandé :
– de ne pas réaliser un bilan d’hémostase systématique avant un acte endoscopique
– de faire doser le taux de plaquettes
– un interrogatoire orienté sur la recherche d’éventuels saignements spontanés qui pourrait traduire l’existence d’une maladie constitutionnelle de l’hémostase.
Le risque hémorragique potentiel des actes endoscopiques
La gestion du patient et de l’acte sont très différentes selon le traitement en cours. Les principaux actes endoscopiques sont évalués en fonction de leur risque hémorragique et de la majoration éventuelle de ce risque sous AAP ou ACG en s’appuyant sur les recommandations actuelles. (Tableau 1)
Tableau 1 : Guide de référence rapide pour l’utilisation des AAP et différents types d’endoscopie
Risque hémorragique |
Acte endoscopique |
Maintien aspirine |
Maintien clopidogrel ou prasugrel * |
Risque faible |
Endoscopie haute et coloscopie +/– biopsie |
OUI |
OUI |
Échoendoscopie sans ponction |
OUI |
OUI |
|
Polypectomie colique <1 cm |
OUI |
NON (oui**) |
|
Dilatation des sténoses digestives |
OUI |
NON |
|
Echoendo-ponction de masses solides |
OUI |
NON |
|
Pose de prothèses digestives |
OUI |
NON |
|
CPRE sans SE, avec pose de prothèse ou dilatation papillaire par ballonet |
OUI |
OUI |
|
Coagulation Plasma Argon |
OUI |
NON† |
|
|
|
|
|
Risque élevé |
Mucosectomie, dissection sous-muqueuse , résection ampulllaire |
NON |
NON |
CPRE avec sphinctérotomie |
OUI |
NON |
|
CPRE avec sphinctérotomie et macro-dilatation papillaire après sphinctérotomie |
NON |
NON |
|
Polypectomie colique >1 cm |
OUI* |
NON** |
|
Echoendo-ponction de lésions kystiques |
NON |
NON |
|
Gastrostomie percutanée endoscopique |
OUI |
NON |
|
Ligature de varices œsophagiennes |
OUI |
NON |
* le peu d’études concernant les patients sous prasugrel ou ticagrelor doit faire considérer que le risque hémorragique est au moins équivalent au clopidogrel
** la polypectomie est possible à condition de mettre en œuvre les techniques préventives d’hémostase en fonction du type de polype
Endoscopie à visée diagnostique : gastroscopie, coloscopie sans polypectomie,
La prise d’AAP à faible dose ne majore pas significativement le risque de saignement après une endoscopie diagnostique.La réalisation de biopsies superficielles ne favorise pas le saignement et peut donc être réalisée sous AAP même en cas de double anti-agrégation quelque soit le site du prélèvement. Par sécurité, il faut privilégier l’utilisation de pinces à biopsies standard et éviter des biopsies nombreuses ou sur des zones déjà spontanément hémorragiques.
Pour les patients sous ACG, le risque de saignement est majoré et les biopsies ne devront être réalisées qu’en cas de stricte nécessité.
Il est donc recommandé :
-
de ne pas interrompre un traitement par AAP pour la réalisation de biopsies superficielles de la paroi digestive.
-
D’éviter les biopsies sous anticoagulants sauf absolue nécessité
Coloscopie avec polypectomie
La gestion du patient et de l’acte est très différente selon le traitement en cours. Les principaux actes endoscopiques sont évalués en fonction de leur risque hémorragique et de la majoration éventuelle de ce risque sous AAP ou ACG en s’appuyant sur les recommandations actuelles.
Polypectomie sous aspirine :
Les études ont démontré l’absence de sur-risque hémorragique lorsqu’il s’agit de polypes de moins de 1 cm . Pour les gros polypes pédiculés ou les polypes sessiles nécessitant une mucosectomie, les mesures endoscopiques d’appoint à visée hémostatique sont reconnues pour être efficaces dans la prévention des saignements post polypectomie et comprennent :
-
l'injection sous-muqueuse de sérum adrénaliné dilué,
-
le placement d'un dispositif d’anse détachable pour la ligature des gros polypes pédiculés,
-
et le placement complémentaire d’endoclips
Polypectomie sous clopidogrel :
Chez les patients prenant du clopidogrel seul, la résection de petits polypes (≤ 1 cm) suivie de mesures endoscopiques préventives a été rapportée comme relativement sûre. Une seule étude concernant la polypectomie sous clopidogrel a montré qu’elle serait réalisable dans les mêmes conditions de risque que l’aspirine mais les résultats sont discordants et le niveau de preuve paraît insuffisant pour le proposer en routine.
Enfin, l'utilisation concomitante de clopidogrel et d'aspirine est un facteur prédictif indépendant de saignement retardé.
Il est donc recommandé de :
– ne pas interrompre l'aspirine indépendamment de la taille des polypes réséqués
– suspendre le traitement par thiénopyridines si les polypes> 1 cm
– Lorsque les polypes doivent être réséqués chez les patients qui ne peuvent pas arrêter les AAP, les mesures préventives per-procédure doivent être facilement disponibles et appliquées .
– Chez les patients sous thiénopyridines avec des polypes de grande taille, la substitution temporaire par aspirine permet de réaliser le geste en sécurité sinon une biopsie d’évaluation et le report de la polypectomie doivent être envisagés
Polypectomie sous anticoagulants :
Quelle que soit la technique utilisée, la polypectomie est interdite chez un patient dont les ACG n’ont pas été interrompus et ce geste sera donc réalisé dans la période d’isocoagulabilité obtenue grâce à l’arrêt temporaire de l’héparine.
Le vrai problème est celui des saignements retardés qui sont beaucoup plus fréquents que dans la population générale du fait de la reprise précoce des ACG. Une large étude américaine portant sur environ 4500 patients (10) a montré que le risque de saignement différé qui concernait 48 patients (0,9%) était nettement majoré par la prise d’ACG et apparaissait en moyenne dans les 5 à 10 jours suivant le geste. L’hémorragie pouvait être très précoce dès la reprise du traitement. Les facteurs de risques de saignements retardés étaient essentiellement la taille du polype (plus de 1 cm) et la reprise des ACG. L’hémorragie était suffisamment importante pour avoir nécessité une transfusion dans presque la moitié des cas et une chirurgie 2 fois. Pour cette raison, il est conseillé de surveiller le patient en hospitalisation au minimum 24 h après le geste et de plutôt différer la coloscopie si un arrêt prolongé ou définitif des ACG est envisageable .
Cathétérisme de la papille et sphinctérotomie endoscopique (SE) :
Le risque d'hémorragie post-sphinctérotomie endoscopique (HPSE) n'est pas augmenté avec l'utilisation d'aspirine .
En revanche, la SE est déconseillée sous clopidogrel , de même pour le prasugrel ou le ticagrelor qui présentent un risque de saignement encore supérieur et qui doivent être impérativement arrêtés.
La SE est aussi contre-indiquée chez les patients dont les ACG ont été poursuivis.
L’extraction de gros calculs de la voie biliaire après SE et macro- dilatation au ballon sont associées à des saignements plus fréquents per-procédure mais en général contrôlables et ce geste reste donc déconseillé aussi bien sous AAP que sous ACG.
En cas d’impossibilité d’arrêter le traitement chez un patient en situation d’urgence, les alternatives à la SE qui éliminent le risque de saignement comprennent la dilatation papillaire par ballonnet (DPB) de petit calibre (≤ 10 mm) avec un risque majoré de pancréatite aiguë en particulier chez le sujet jeune. et surtout le placement temporaire d’une prothèse plastique sans SE préalable .
Pour la SE , il est recommandé:
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Le maintien de l'aspirine
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L’arrêt du clopidogrel, prasugrel ou du ticagrelor
-
L’ arrêt des anticoagulants
-
Pour l'extraction de gros calculs biliaires , chez les patients prenant de l'aspirine, la lithotritie mécanique est recommandée tandis que le recours à la macro-dilatation ne doit être envisagée qu’ après l’arrêt de tout AAP.
-
La mise en place d’une prothèse plastique temporaire chez tous les patients dont le traitement par un AAP autre que l’aspirine ou par ACG ne peut être interrompu.
Échoendoscopie diagnostique et ponctions guidées sous echoendoscopie (PGEE)
Les études sont peu nombreuses concernant échoendoscopie et AAP, cependant il est admis que l'aspirine n'augmente pas le risque hémorragique des PGEE . Dans le cas des lésions kystiques pancréatiques, la PGEE serait responsable d’une incidence plus élevée de saignement par rapport à des lésions solides. Il est recommandé d’interrompre les thiénopyridines et le ticagrelor avant toute PGEE et tout AAP y compris l'aspirine avant la ponction de kystes pancréatiques Chez des patients recevant un traitement anticoagulant, toute ponction est contre-indiquée tant que le traitement est poursuivi.
Il est recommandé :
– de ne pas interrompre l’aspirine à l’exclusion des autres AAP, pour la réalisation de ponctions sous echoendoscopie des masses solides
Dilatations endoscopiques et prothèses digestives
Aucune étude n'a évalué spécifiquement le risque de saignement associé à la dilatation endoscopique ou pose de stent chez les patients sous AAP, mais le risque de saignement global associé à ces procédures est très faible. Pour la dilatation endoscopique des sténoses digestives ou la pose de stent, il est recommandé de ne pas interrompre l'aspirine (sauf dans le cas d’un ballon de gros diamètre utilisé pour la dilatation pneumatique pour achalasie), mais d’arrêter le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor de même que les ACG.
Autres techniques endoscopiques :
Mucosectomie oeso-gastrique et dissection sous-muqueuse :
Ces techniques permettant la résection de larges polypes gastriques ou colorectaux nécessitent une hémostase très soigneuse. Le risque hémorragique reste néanmoins élevé et il est déconseillé des les réaliser sous AAP ou ACG.
Ligature de varices de l’œsophage :
Dans la seule publication étudiant les ligatures prophylactiques, le risque de saignement a été comparable chez les patients prenant de l'aspirine ou non. Il est recommandé le maintien de l'aspirine et l’arrêt des thiénopyridines ou du ticagrelor.
Entéroscopie
Le risque de saignement lors d’une entéroscopie assistée (avec soit un simple ou double ballonnet ou la technique spiralée) chez les patients sous AAP n'a pas été formellement évalué. Il est recommandé le maintien de l'aspirine et l'arrêt des autres anti-thrombotiques considérant le risque habituel de ces traitements
Gastrostomie per-endoscopique (GPE) :
Des études récentes ont montré que l'aspirine n'augmente pas le risque de saignement. Il est donc possible de poursuivre l'aspirine chez les patients nécessitant une PGE En l'absence d'études appropriées, il est recommandé de ne pas faire de PGE chez les patients sous thiénopyridines ou ticagrelor et a fortiori sous anticoagulants.
Quand reprendre le traitement anti-thrombotique après un arrêt temporaire pour une geste hémorragique ?
Chez les patients coronariens à haut risque thrombotique et qui étaient au départ sous double AAP et dont seul l’aspririne a été maintenue, il faut reprendre le traitement par clopidogrel le plus tôt possible, idéalement dans les 24 h qui suivent le geste. Pour les patients sous aspririne seule, interrompue 5 jours pour un examen à haut risque hémorragique, la reprise immédiate est également la règle.
Cependant, lorsqu’il existe un risque hémorragique important, on peut tolérer une reprise différée à 48h.
Sur un plan pharmacologique, la reprise de l’AAP à faible dose (dose d’entretien) n’induit une inhibition plaquettaire efficace qu’au bout de 3 à 5 jours ce qui, pour certaines équipes, justifie une dose de charge le jour de la reprise. En l’absence de test d’hémostase simple et reproductible évaluant l’agrégabilité plaquettaire, il est impossible de valider cette attitude.
Pour la reprise des ACG, elle est impérative et dépendra du type d’héparine utilisée. Le plus souvent, ces patients seront remis sous AVK avec arrêt de l’héparine dès que l’INR sera revenu dans la zone thérapeutique (2 à 3). Cependant, la poursuite du traitement par HNF ou HBPM pourra être proposée en cas de risque hémorragique élevé pour faciliter un contrôle ultérieur du saignement toujours plus simple à gérer que sous AVK.
Dans tous les cas, il est fortement conseillé de :
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hospitaliser le patient au minimum 24 heures pour pouvoir éventuellement ré-intervenir endoscopiquement en cas de saignement précoce dans les heures qui suivent l’examen.
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Informer le patient de la possibilité d’un saignement retardé qui, habituellement, se produit entre le 5eme et le 10eme jour correspondant à la classique chute d’escarre. Ce saignement peut être abondant aboutissant à une transfusion dans la moitié des cas mais ne nécessitant qu’exceptionnellement un geste chirurgical.
EN CONCLUSION
La réalisation d’une endoscopie digestive chez des patients sous AAP ou ACG est une situation de plus en plus fréquente. Le gastro-entérologue doit être informé des risques thrombotiques imputables à l’arrêt du traitement AAP/ACG et il doit évaluer le rapport bénéfice /risque de l’examen indiqué en incluant le risque hémorragique lié au geste. Il est essentiel dans tous les cas de délivrer une information complète au patient.
Il est actuellement admis qu’un grand nombre de gestes thérapeutiques peuvent être réalisés en maintenant l’aspirine ( polypectomie colique, SE ou PGEE). En revanche, les patients sous ACG ont un risque élevé de saignement différé lors de la reprise de leur traitement. Dans tous les cas, il faudra adapter sa pratique en appliquant des mesures préventives particulières lors de la procédure. De même, la surveillance après le geste sera renforcée suivant le geste réalisé et le type de traitement utilisé.
Réferences
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ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation .European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
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C. Boustière, A. Veitch , G. Vanbiervliet, P. Bulois, P. Deprez, A. Laquiere, R. Laugier, G. Lesur, P. Mosler, B. Nalet, B. Napoleon, B. Rembacken, N. Ajzenberg, J. P. Collet, T. Baron, J.-M. Dumonceau . Endoscopy and antiplatelet agents. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2011;43:445-458
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Recommandations de bonnes pratiques sur les anti-agrégants palquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de geste endoscopique HAS-SFED Oct 2012
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Napoléon B, Boneu B, Maillard L, et al. Guidelines of the French Society for Digestive Endoscopy (SFED). Endoscopy 2006 ; 38 : 632-8.
-
Recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge des situations à risque hémorragique chez les patients traités par anti-vitamines K. HAS-GEHT Avril 2008
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Albaladejo P, Marret E, Piriou V, Samama CM, pour le groupe d’experts de la Sfar. Gestion du traitement anti-plaquettaire oral chez les patients porteurs d’endoprothèses coronaires. Ann Fr Anesth Réanim 2006 ; 225 -228
LES 6 POINTS FORTS
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La gestion des patients sous anti-agrégants plaquettaires ou anti-coagulants nécessite une évaluation rigoureuse du risque thrombotique du patient par rapport au risque hémorragique de l’acte endoscopique.
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Les endoscopies diagnostiques y compris avec biopsies peuvent être réalisées sous anti-coagulants bien équilibrés. Pour les endoscopies thérapeutiques chez les patients sous AVK, il faut interrompre le traitement en utilisant en général un relais par héparine de bas poids moléculaire.
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La grande majorité des actes endoscopiques peut être réalisée sous aspirine et en particulier : polypectomie colique, sphinctérotomie endoscopique ou ponction sous échoendoscopie.
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Le maintien du clopidogrel reste déconseillé en cas d’endoscopie thérapeutique et il est possible de le remplacer temporairement par l’aspirine, après avis spécialisé (cardiologue, neurologue…). L’exérèse des polypes de moins de 1 cm est possible sous clopidogrel en dehors de la mucosectomie.
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Des mesures endoscopiques prévenant le saignement différé doivent être systématiquement appliquées en particulier chez des patients sous anti-coagulants.
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Le patient doit être informé du risque hémorragique à la reprise du traitement anti-thrombotique après un acte endoscopique thérapeutique (jusqu’à 5 à 10 jours).
[Atelier] Les erreurs thérapeutiques au cours des MICI : comment les éviter ?
Objectifs thérapeutiques
- Connaître et respecter les contre-indications des thiopurines, des biothérapies, des 5 ASA et de la corticothérapie prolongée
- Connaître les signes d'alarme qui doivent faire suspendre une biothérapie
- Connaître les interactions médicamenteuses à prendre en compte chez les malades ayant une MICI
- Quel est le meilleur moment pour débuter et arrêter un traitement
- Quand poser l'indication opératoire chez les malades en poussée sévère ou compliquée?
La dernière décennie a connu un bouleversement dans la prise en charge des malades atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI). Des avancées considérables ont été obtenues, que ce soit en terme diagnostique, avec l’utilisation de marqueurs biologiques tels que la calprotectine fécale et de nouvelles techniques d’imagerie (entéro-IRM, vidéo-capsule endoscopique), ou en terme de traitement, avec de nouveaux objectifs (cicatrisation endoscopique, destruction intestinale entre autres), de nouvelles molécules et de nouvelles stratégies thérapeutiques (immunosuppresseurs précoces, combinaison avec les anti-TNF). Dans le même temps, les malades atteints de MICI qui constituent une population jeune et très informée ont accru leur niveau d’exigence. Le risque d’erreur thérapeutique augmente ainsi mécaniquement avec la complexité de la prise en charge. Quelques règles simples doivent être appliquées. Parmi les écueils à éviter en pratique courante, il convient de respecter les contre-indications de chaque molécule, de ne pas traiter excessivement des formes bénignes de MICI, de penser à confier les malades au chirurgien en cas de forme réfractaire, à l’inverse de ne pas sous-traiter des formes sévères et enfin de ne pas perdre de vue les patients, surtout s’ils ont une maladie sévère ou reçoivent des immunomodulateurs au long cours.
Respecter les contre-indications de chacune des molécules :
Au-delà des précautions et contre-indications habituelles des traitements des MICI (cf. fiches thérapeutiques du GETAID disponibles sur le site www.getaid.org), une attention toute particulière doit être portée :
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à écarter une suppuration intra-abdominale ou ano-périnéale compliquant la maladie de Crohn (MC) avant de débuter une corticothérapie ou des anti-TNF,
-
à éliminer une infection chronique latente susceptible de se réactiver à la faveur d’un traitement corticoïde ou anti-TNF ; les deux affections pouvant engager le pronostic vital sont la tuberculose et l’hépatite virale B.
Adapter le traitement à la sévérité
Au cours des MICI, un traitement médical est inadapté lorsque la balance bénéfice-risque penche plus vers les inconvénients que les avantages. Ainsi, un traitement sera inadapté quand il sera excessif – le « sur-traitement » – ou à l’inverse insuffisant – le « sous-traitement ».
Il existe deux grandes situations qui peuvent conduire à un traitement médical excessif au cours des MICI :
-
traiter des symptômes digestifs invalidants qui n’ont pas de substrat inflammatoire. Plusieurs études ont observé une prévalence élevée du syndrome de l’intestin irritable défini par les critères de Rome III chez des malades atteints de MICI en rémission endoscopique, jusqu’à 45 % dans une série française 1. Ainsi, la persistance de troubles du transit, de douleurs abdominales et d’une asthénie peut conduire à une intensification thérapeutique inappropriée. Il est donc important de réaliser un bilan morphologique exhaustif par des endoscopies et une imagerie de coupe en cas de MC du grêle avant de passer aux immunosuppresseurs ou aux anti-TNF.
-
poursuivre un traitement médical à outrance alors que l’heure de la chirurgie est venue. Les deux meilleurs exemples en sont la résection iléo-caecale en cas de la MC iléale terminale courte et compliquée de sténose ou de fistule et la colectomie en cas de rectocolite hémorragique réfractaire au traitement médical (corticoïdes, immunosuppresseurs et anti-TNF), a fortiori quand il s’agit d’une poussée sévère où la durée de l’hospitalisation préopératoire est inversement corrélée au taux de mortalité de la colectomie 2.
A l’inverse, un traitement insuffisant expose le malade à la fois aux complications de la maladie et à celles du traitement inapproprié. La meilleure illustration en est la corticothérapie prolongée chez le patient devenu cortico-dépendant qui expose le malade aux effets indésirables sans prévenir les rechutes cliniques 3. C’est pourquoi, comme l’a proposé le groupe ECCO, la définition de la cortico-dépendance est devenue moins restrictive et une seule rechute à la décroissance ou la nécessité de poursuivre une corticothérapie au-delà de trois mois suffisent 4.
Par un suivi régulier
Selon des données en population publiées à l’ère des immunosuppresseurs et des anti-TNF, les avancées du traitement médical au cours des MICI semblent avoir un impact sur l’histoire naturelle des MICI en retardant ou mieux en réduisant le recours à la chirurgie 5 , 6. En contrepartie, les malades sont exposés à une immunosuppression plus précoce, plus prolongée et plus profonde que jamais. En conséquence, les risques liés à l’immunosuppression, tels que les infections opportunistes et les cancers induits (lymphomes, cancers cutanés) 7 , 8 se sont accrus. Il est à craindre que le recul de la chirurgie obtenu grâce aux progrès thérapeutiques dans les MICI n’augmente le risque d’adénocarcinome colorectal et dans une moindre mesure du grêle.
Un suivi régulier des malades est donc indispensable. Celui-ci consiste en un suivi gastro-entérologique dans le but d’évaluer les bénéfices et effets indésirables du traitement et d’assurer le dépistage du cancer colorectal chez les malades à risque. Au-delà de notre spécialité, un suivi plus général des malades atteints de MICI est également nécessaire, au minimum par le dermatologue et le gynécologue.
La prise en charge des malades atteints de MICI est devenue une spécialité à part entière dans notre discipline. La multiplicité des formes phénotypiques de MICI, des profils de malades et des options thérapeutiques, qu’elles soient médicales et/ou chirurgicales, ne permettent pas de proposer une prise en charge thérapeutique systématique. Le risque d’erreur thérapeutique est devenu majeur. Comme l’ont mis en place les cancérologues, nous pensons donc qu’une prise de décision collégiale et multidisciplinaire, faisant intervenir gastroentérologues, chirurgiens, radiologues, proctologues, pédiatres est désormais indispensable dans les MICI, notamment avant d’engager un traitement anti-TNF. L’arrivée de nouvelles biothérapies dans un avenir proche rendra incontournable ce type de démarche.
Références :
1. Piche T, Ducrotte P, Sabate JM, et al. Impact of functional bowel symptoms on quality of life and fatigue in quiescent Crohn disease and irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2010;22:626-e174.
2. Kaplan GG, McCarthy EP, Ayanian JZ, et al. Impact of hospital volume on postoperative morbidity and mortality following a colectomy for ulcerative colitis. Gastroenterology 2008;134:680-7.
3. Irving PM, Gearry RB, Sparrow MP, et al. Review article: appropriate use of corticosteroids in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:313-29.
4. Travis SP, Stange EF, Lemann M, et al. European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: current management. Gut 2006;55 Suppl 1:i16-35.
5. Ramadas AV, Gunesh S, Thomas GA, et al. Natural history of Crohn's disease in a population-based cohort from Cardiff (1986-2003): a study of changes in medical treatment and surgical resection rates. Gut 2010;59:1200-6.
6. Peyrin-Biroulet L, Oussalah A, Williet N, et al. Impact of azathioprine and tumour necrosis factor antagonists on the need for surgery in newly diagnosed Crohn's disease. Gut 2011;60:930-6.
7. Beaugerie L, Brousse N, Bouvier AM, et al. Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease: a prospective observational cohort study. Lancet 2009;374:1617-25.
8. Peyrin-Biroulet L, Khosrotehrani K, Carrat F, et al. Increased risk for nonmelanoma skin cancers in patients who receive thiopurines for inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2011;141:1621-28.
Les cinq points forts :
-
Avant de prescrire une corticothérapie ou un anti-TNF, il faut éliminer une suppuration, qu’elle soit intra-abdominale ou ano-périnéale, et une infection chronique latente (tuberculose, hépatite virale B).
-
L’intrication MICI / trouble fonctionnel intestinal est fréquente et justifie de réaliser un bilan paraclinique exhaustif avant d’intensifier le traitement.
-
La résection chirurgicale doit être discutée à chaque étape du traitement.
-
Poursuivre un traitement insuffisant au long cours expose les malades aux complications de la maladie et aux effets indésirables du traitement.
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Un suivi régulier des malades recevant des immunosuppresseurs et/ou des anti-TNF est indispensable.
Le POST’U 2013
Le best’of des JFHOD 2013
Retrouvez dans la rubrique BEST'OF 2013 les résumés des meilleures communications scientifiques des JFHOD 2013.
Votre Application eFMC-HGE
Vous avez téléchargé l'application mobile eFMC-HGE : félicitations !
Cette application est disponible cette année pour iPhone, iPad et Android ; installez la mise à jour faites le savoir autour de vous.
Vous pourrez y découvrir le programme 2013 des sessions de FMC avec les points forts ; les textes seront disponibles dès la fin du congrès. Si vous avez activé la réception de notifications, vous recevrez automatiquement deux fois par jour, les résumés des meilleures communications scientifiques. Rendez-vous sur le stand de la FMCHGE : le Post'U sera distribué cette année à tous les congressistes dès le Jeudi matin et vous pourrez aussi vous familiariser avec un nouvel outil mis à votre disposition : l'e-Learning.
Nous vous souhaitons un excellent congrès.
Dr Pienkowski
Président
FMC-HGE UEGW 2012 : « MICI »
Si les communications relatives à la cancérologie digestive, à la proctologie, ou aux pathologies du grêle se sont faites rares au congrès européen de gastroentérologie, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ont eu la part belle, avec près de 20 sessions, regroupant plus de 70 communications orales.
Diagnostic
Traitement
Traitements immunosuppresseurs
Anti-TNFα
Nouvelles perspectives thérapeutiques
Facteurs pronostiques
Surveillance
Take-home messages
- L’introduction systématique d’azathioprine chez les patients atteints de maladie de Crohn ayant au moins deux facteurs de risque de maladie invalidante au diagnostic (âge <40 ans, atteinte ano-périnéale, recours à la corticothérapie dans la première année de la maladie), n’est pas associée à une amélioration du taux de rémission clinique dans les 3 premières années d’évolution de la maladie. Cosnes J et al, ACCELERATED STEP-CARE THERAPY WITH EARLY AZATHIOPRINE VS CONVENTIONAL STEP-CARE THERAPY IN CROHN’SDISEASE. A RANDOMIZED STUDY.Gut2012; 61 (Suppl3) A2
- Les thiopurines, en particulier la 6 mercaptopurine en raison d’un profil de tolérance plus favorable, sont associées à 41% de rémission clinique dans les colites microscopiques résistantes, dépendantes, ou intolérantes au budésonide. Münch A et al, AZATHIOPRINE AND 6-MERCAPTOPURINE IN CHRONIC, ACTIVE MICROSCOPIC COLITIS. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A2
- Tout comme avec l’infliximab, l’association de l’azathioprine au traitement par adalimumab, au moins pendant les 6 premiers mois du traitement, semble associée à un meilleur contrôle clinique de la maladie de Crohn. Reenaers C et al, IMMUNOSUPPRESSIVE COMBINATION THERAPY WITH ADALIMUMAB IN CROHN’S DISEASE: RETROSPECTIVE ANALYSIS FROM TWO REFERRAL CENTRES. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A3
- Dans la rectocolite hémorragique, la cicatrisation muqueuse (score de mayo de 0 ou 1) doit être confirmée par une évaluation du degré de rémission histologique pour apprécier le risque de récidive des patients. Bessissow T et al, PROGNOSTIC VALUE OF SEROLOGIC AND HISTOLOGIC MARKERS ON CLINICAL RELAPSE IN ULCERATIVE COLITIS PATIENTS WITH MUCOSAL HEALING. Gut2012;61 (Suppl3) A12
- Dans les fistules ano-périnéales de la maladie de Crohn sous infliximab, les éléments associés à la fermeture de la fistule sont: une maladie iléocolique, un traitement prolongé par l’IFX et son association à un immunosuppresseur, et un drainage par un séton durant moins de 34 semaines. Bouguen G et al, LONG-TERM OUTCOME OF FISTULIZING PERIANAL CROHN’S DISEASE IN PATIENTS TREATED WITH INFLIXIMAB. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A13
- La coloration virtuelle par le NBI pourrait remplacer la chromoendoscopie pour la recherche de dysplasie au sein des colites infammatoires à haut risque de cancer colorectal. Bisshops R et al, CHROMO-ENDOSCOPY VERSUS NARROW BAND IMAGING IN ULCERATIVE COLITIS: A PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL. Endoscopy 2012; 44 (Suppl 1) A26
- Dans la maladie de Crohn, l’adalimumab et l’inflilximab présentent des profils de tolérance et une efficacité similaires. Kestens C et al, A MULTICENTER RETROSPECTIVE HEAD-TO-HEAD COMPARISON OF ADALIMUMAB AND INFLIXIMAB FOR CROHN’S DISEASE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A80
- Un nouvel anti TNFα, le golimumab, pour la RCH, et un anticorps monoclonal anti-intégrine α4β7, le védolizumab, pour le Maladie de Crohn et la RCH, ont montré des résultats convaincants en induction et en entretien dans des essais randomisés contrôlés.
RutgeertsPetal, APHASE2/3RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND STUDY TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF SUBCUTANE OUS GOLIMUMAB INDUCTION THERAPY IN PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT SC.Gut2012;61(Suppl3) A78
Rutgeerts P et al. A PHASE 3 RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND STUDY TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF SUBCUTANEOUS GOLIMUMAB MAINTENANCE THERAPY IN PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT-MAINTENANCE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A79 Colombel JF et al, VEDOLIZUMAB INDUCTION THERAPY FOR CROHN’S DISEASE: RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED, DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A32 Colombel JF et al, VEDOLIZUMAB MAINTENANCE THERAPY FOR CROHN’S DISEASE: RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED, DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A33
Références:
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- Rutgeerts P et al, A PHASE 2/3 RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND STUDY TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF SUBCUTANEOUS GOLIMUMAB INDUCTION THERAPY IN PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT SC. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A78
- Rutgeerts P et al. A PHASE 3 RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED, DOUBLE-BLIND STUDY TO EVALUATE THE SAFETY AND EFFICACY OF SUBCUTANEOUS GOLIMUMAB MAINTENANCE THERAPY IN PATIENTS WITH MODERATELY TO SEVERELY ACTIVE ULCERATIVE COLITIS: PURSUIT-MAINTENANCE. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A79
- Colombel JF et al, VEDOLIZUMAB INDUCTION THERAPY FOR CROHN’S DISEASE: RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED, DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A32
- Colombel JF et al, VEDOLIZUMAB MAINTENANCE THERAPY FOR CROHN’S DISEASE: RESULTS OF GEMINI II, A RANDOMIZED, PLACEBOCONTROLLED, DOUBLE-BLIND, MULTICENTER PHASE 3 TRIAL. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A33
- Karner M et al, FIRST MULTICENTRE STUDY OF MODIFIED RELEASE PHOSPHATIDYLCHOLINE “LT-02” IN ACTIVE ULCERATIVE COLITIS. Gut 2012; 61 (Suppl 3) A66
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Barret, Service d’hépato-gastro-entérologie et endoscopie digestive, HEGP, Paris
FMC-HGE UEGW 2012 : « Troubles fonctionnels »
Troubles moteurs œsophagiens
Les patients âgés et neurologiques ont fréquemment des troubles de la déglutition responsables d’une dénutrition. Un travail mené sur 119 patients hospitalisés pour AVC (63 patients), maladie neurovégétative (15 patients), et âge avancé (41 patients) a montré qu’un screening basé sur un interrogatoire dédié et la réponse clinique à l’ingestion de liquides de viscosité variable permettait un diagnostic aussi performant que l’étude de la déglutition par radio cinéma. Ce screening permettrait ainsi d’améliorer leur prise en en charge nutritionnelle (Rofes OP076).
Une équipe brésilienne avait déjà étudié l’efficacité de la neurostimulation du sphincter inferieur de l’œsophage (système EndoStim implanté par cœlioscopie) chez 19 patients souffrant d’un RGO avec réponse partielle aux IPP. Ce travail montrait une augmentation de la pression de repos du SIO, une diminution de l'exposition acide de l’œsophage distal et une amélioration des symptômes de RGO. Le travail post-hoc a cette fois porté sur l’évaluation au niveau de l’œsophage proximal. Elle concernait 7 des 19 patients. Avec 12 mois de recul, la pHmétrie notait cette fois une normalisation de l’exposition acide chez ces 7 patients. Cela se faisait sans effet indésirable notable et notamment sans dysphagie, éructations bloquées ni diarrhée. Elle pourrait être une alternative thérapeutique à la chirurgie anti reflux (Rodriguez OP080).
Reflux gastro-œsophagien
Les patients avec RGO rapportent parfois une diminution de la perception du goût attribuée à une altération des papilles par le reflux. Une équipe transalpine a mené une étude originale comparant 32 patients reflueurs et 20 sujets « sains ». Tous les patients avaient un test standardisé chimique pour évaluer leur capacité identifier le sucré, le salé, l’amer et l’acide avec, pour chacun d'entre eux, un score d’intensité de chaque goût (échelle visuelle).
Les patients ayant un RGO avaient une modification de la perception du goût significativement plus élevée que les sujets sains (22 vs 13 %). Ceci était significativement plus fréquent chez les femmes. Les patients avec un RGO avaient cependant une meilleure perception du goût acide et une moindre pour le salé. Ceci laisserait supposer une sensibilisation de certains récepteurs pour le goût acide (Verlezza OP 120).
La chirurgie anti reflux par fundo-plicature permet de diminuer rapidement le nombre de relaxations transitoires du SIO (RTSIO) et de réduire la distensibilité de la jonction œsogastrique, contrôlant ainsi le RGO. Pour savoir si ces effets persistaient dans le long terme une équipe néerlandaise a comparé 18 patients opérés par fundo-plicature 7 ans auparavant et 10 patients traités médicalement pour un RGO. L’évaluation se faisait par manométrie haute résolution et pH-impédancemétrie pendant 90 minutes ; la distensibilité de la jonction œsogastrique était évaluée à l'aide d'un ballon dilatateur gonflé de 20 à 50 ml.
Les patients opérés avaient moins de reflux (1 vs 13 reflux, p<0,001) et moins de RTSIO (6 contre 13, p<0,001). que les patients traités médicalement. Les RTSIO étaient plus souvent associés à un reflux acide chez les patients non opérés comparativement aux patients opérés. La distensibilité de la jonction œsogastrique était significativement moins importante après chirurgie que chez les patients non opérés.
Au total, plus de 5 ans après la chirurgie anti reflux, les patients avaient toujours moins de reflux acides avec moins de RTSIO et une moindre distensibilité de la jonction œsogastrique comparé aux patients traités médicalement pour un RGO. Ces données suggèrent que les effets de la fundo-plicature sur la jonction de gastrique persistent à long terme et pourraient expliquer le contrôle du RGO. Sur le plan physiopathologique, les reflux surviennent surtout lors des RTSIO qui restent le mécanisme le plus important de récidive, plus de cinq ans après la chirurgie (Kessing OP122).
Ce travail montre le rôle et l’efficacité de la chirurgie anti reflux dans le contrôle du RGO à long terme. Il est dommage que l’évaluation fonctionnelle se soit limitée à une étude de 90 minutes plutôt que 24 heures et qu’il ne soit pas précisé s’il s’agissait de reflux symptomatiques ou pas.
Symposium: Modern medical and chirurgical management of difficult GORD
Il est rappelé dans la démarche diagnostique du reflux gastro œsophagien résistant l’importance la pHmétrie associée à l’impédancemétrie des 24 heures pour différencier les différents types de reflux (Sifrim IP049). Ces explorations fonctionnelles doivent se faire sans puis avec IPP afin de préciser le type de reflux (acide ou non acides, fonctionnel) et d’optimiser ainsi le traitement (Tutuian IP 049).
La prise en charge des manifestations extra digestives (toux, asthme) du reflux gastro-œsophagien reste difficile (Zerbib IP050). La pharyngite postérieure ne doit plus faire évoquer un RGO, cette constatation étant fréquente lors d’un examen ORL chez un patient asymptomatique. Il faut toujours tenir compte dans la démarche diagnostique de la présence ou non de manifestations typiques de RGO. La gastroscopie doit être réalisée de façon systématique. En fonction du résultat, une pHmétrie (+/-impédancemétrie) des 24 heures sera réalisée d’abord sans IPP puis en fonction des cas sous IPP.
En l’absence de symptômes typiques de RGO, le traitement empirique par IPP ne doit plus être fait, son efficacité étant égale à celle du placebo (30 %).
Les patients avec manifestations extra digestives de RGO à type de toux pouvant bénéficier d'une chirurgie anti reflux seraient ceux résistants à un traitement par IPP optimal avec une pH/impédancemétrie des 24 heures sous traitement positif.
La manométrie œsophagienne reste incontournable avant toute chirurgie anti-reflux afin d’éliminer un trouble moteur qui serait aggravé par la chirurgie. Les patients candidats sont ceux restants symptomatiques (reflux acide ou non acide) avec une pHmétrie avec impédancemétrie des 24 heures positive sous IPP. L’intervention souvent réalisée sous cœlioscopie est préférable dans un centre expert pour limiter au maximum les complications (Attwood IP 051). Le RGO étant une maladie fonctionnelle (et donc bénigne), Lundell (IP 052) a rappelé que les indications de la chirurgie devaient être réfléchies, les complications pouvant être graves. En effet à côté du classique gas-bloating et de la dysphagie (souvent transitoire ou simplement traitée par dilatation endoscopique) le risque majeur était l’ascension intra-thoracique du montage anti-reflux. Les signes d’appel sont alors des douleurs rétro sternales spontanées ou lors de l’alimentation, associée à une dysphagie. Ils imposent une reprise chirurgicale rapide.
Symposium: Assessment and treatment of motility disorders: medical and surgical issues
Le radio cinéma reste un examen incontournable dans l’analyse des troubles de la déglutition (Clave IP063). Il permet de différencier les phénomènes d’inhalation, aspiration et pénétration respectivement en rapport avec les maladies neurologiques dégénératives, l’âge avancé et les accidents vasculaires cérébraux. Cet examen oriente ainsi la prise en charge thérapeutique, différente en fonction de l’étiologie (Rééducation, injection de toxine botulique, antidépresseurs, chirurgie)
Tutuian (IP063) a rappelé l’intérêt de la manométrie haute résolution dans la prise en charge des troubles moteurs de l’œsophage. Grace aux 36 capteurs que comporte la sonde, l’analyse de chaque déglutition se fait du pharynx à la jonction œsogastrique, permettant une nouvelle approche séméiologique. La classification de Chicago permet une meilleure compréhension des troubles moteurs et optimise ainsi leur prise en charge thérapeutique.
Dans la prise en charge des troubles moteurs de l’estomac P. Ducrotté (IP065) a insisté sur la gastroparésie dont la cause principale reste le diabète. Si le diagnostic positif se fait classiquement par la mesure d’évacuation gastrique d’un repas par scintigraphie avec double marquage des solides et liquides, une option, plus simple, reste le cliché d’abdomen sans préparation à intervalles réguliers (H0, H2, H4 et H6) après ingestion de marqueurs radio opaques. La persistance de marqueurs à la 6ème heure traduisant une gastroparésie. La prise en charge thérapeutique implique le contrôle glycémique et les règles hygiéno-diététiques (fractionnement des repas, réduction des apports en lipides, mastication efficace). Les agents pharmacologiques restent décevants avec une efficacité inconstante notamment sur le long terme : dompéridone peu efficace, prucalopride inefficace, érythromycine surtout efficace en intraveineux (mais avec phénomène de tachyphylaxie et interactions médicamenteuses pouvant induire des troubles cardiaques). La neurostimulation gastrique montre des résultats encourageants, du moins dans les études ouvertes. La solution chirurgicale reste l’exception.
Symposium : Management of enterocutaneous fistula
La prise en charge des fistules entéro cutanées dans la maladie de Crohn doit être rigoureuse du fait de sa morbidité et de sa mortalité. Un mot à retenir : SNAP! Prise en charge du Sepsis et des lésions cutanées (Skin), apports Nutritionnels et hydro électrolytiques optimaux, évaluation Anatomique de la fistule (par IRM) et Planification de la réparation chirurgicale à distance (au moins 6 mois et au mieux un an)
Les fistules survenant surtout après une résection chirurgicale il est conseillé de privilégier les centres experts, éviter les anastomoses manuelles et les interventions trop longues (+ 180 mn) avec déperditions sanguines supérieures à 300 ml (Gabe et Hahnloser).
Symposium: Functional GI disorders: from children to adults
L’épidémiologie du syndrome de l’intestin irritable reste difficile à évaluer du fait de l’hétérogénéité des critères retenus en fonctions des zones géographiques. Il y n’a aucune donnée en Amérique centrale, et peu en Amérique du sud, Afrique, Asie du sud et Australie. La prévalence globale est de 11%.
Concernant la constipation une méta analyse en 2011 a retenu une prévalence globale de 14% (la plus faible en Asie du sud-est, 11% et la plus élevée en Amérique du sud, 18%), augmentant avec l’âge, plus fréquente chez la femme (OR : 2,2) et dans les milieux socio-économiques défavorisés (à l’inverse du SII pour ce point).
Le passage d’un trouble fonctionnel (œsophagien, gastrique, intestinal) à un autre est la règle plutôt que l’exception chez un patient donné. Dans 1/3 des cas on observe une résolution spontanée des symptômes, dans 1/3 des cas une stabilité de leur intensité et dans 1/3 des cas une modification des symptômes. Ceci expliquerait la difficulté à classer les patients avec les critères de Rome III (Talley IP095).
Concernant les troubles fonctionnels gastro-intestinaux chez l’enfant et l’adulte, Staiano (IP096) rappelle que les enfants dyspeptiques ont un plus grand risque à l’adolescence et l’âge adulte de développer une anxiété et une dépression avec une altération de la qualité de vie. De même, les enfants dont les parents ont des troubles fonctionnels digestifs, une anxiété, une dépression et une tendance à la somatisation ont plus de risque de développer des troubles fonctionnels gastro-intestinaux. Le risque est 3,5 fois plus important s’il s’agit de la mère.
Les signes d’alerte de l’origine organique de la dyspepsie chez l’enfant sont les douleurs nocturnes, calmées par anti acides et l’ingestion d’aliments. Il existe une relation entre un BMI élevé et la constipation chez l’enfant comme chez l’adulte.
Les douleurs abdominales récurrentes de l’enfant persistent chez 20 à 30 % des patients. Ils développent alors plus souvent des phénomènes de somatisation, d’anxiété et de compulsion obsessionnelle (Benninga IP097). Une gastroscopie normale ne rassure pas l’enfant qui continue à ressentir les douleurs.
Leur prise en charge repose sur l’hypnose et l’attitude des parents vis à vis de l’enfant : il faut éviter la multiplication des consultations et accepter la part psychologique et sociale des troubles. Les régimes, probiotiques ou autres agents pharmacologiques sont peu efficaces.
Thierry Higuero (Beausoleil / Monaco)
FMC-HGE UEGW 2012 : « Cancérologie »
Les communications portant sur le diagnostic précoce et le traitement endoscopique des tumeurs superficielles digestives ont été nombreuses lors de ce congrès. La radiofréquence est une technique récente développée en endoscopie pour le traitement des lésions superficielles de l’œsophage. Cette technique consiste à détruire en superficie la muqueuse œsophagienne (jusqu’à la musculaire muqueuse) où siège un endobrachyoesophage (EBO) en délivrant une énergie de 12 J/cm2. La destruction peut être circonférentielle avec un ballon, sur lequel sont fixées des électrodes, et qui est gonflé dans la lumière œsophagienne (HALO 360, BAARx, Covidien) ; ou focale avec une plateforme fixée au bout distal de l’endoscope et appliquée sur la zone à détruire comme un îlot ou une languette d’EBO (système HALO 90). Les séances sont répétées tous les 2 à 3 mois jusqu’à disparition des lésions. Dans la littérature, de nombreux articles ont montré que le taux de réponse complète en termes de destruction de la dysplasie et de la métaplasie intestinale était élevé, de plus de 90%. En France, l’indication de la radiofréquence est un EBO plan avec une dysplasie de haut grade (DHG) SANS lésion nodulaire. Lorsqu’il existe une lésion nodulaire au sein d’un EBO circonférentiel, le traitement combiné consiste à réséquer la zone surélevée par mucosectomie ou dissection sous-muqueuse, afin de connaître avec exactitude l’infiltration en profondeur, et de compléter le geste 2 mois après par une radiofréquence. Phoa et al ont communiqué les résultats d’une étude multicentrique prospective européenne évaluant cette stratégie chez 132 patients avec un EBO circonférentiel compliqués d’une dysplasie de haut garde ou d’un adénocarcinome superficiel (EURO-II) (Phoa – OP072). Aucune complication majeure n’est survenue. L’analyse a montré une excellente efficacité du traitement avec une réponse complète sur la dysplasie dans 96% des cas et sur la métaplasie intestinale dans 93% des cas avec un recul de 9 mois (analyse per protocole). Parmi les 5 patients pour lesquels la réponse complète n’a pas été possible, 1 a été traité par chirurgie complémentaire (pT1sm1G2) et les 4 autres ont eu un traitement endoscopique hors protocole.
Les bons résultats de la radiofréquence sont à nuancer par l’étude de Carausu et al chez 32 patients, qui montre que pour les EBO long (médiane : 7 cm [3-15]), alors que le taux d’éradication de la dysplasie est de 100%, celui de la métaplasie intestinale à 11 mois est moins bon (68,8%) avec un taux de complications important (30%) (Carausu-PO118). Ces complications sont à court terme des douleurs rétrosternale, une fièvre ; ou à long terme une dysphagie avec une sténose chez 8 patients sur 32, toutes traitées par dilatation endoscopique.
Dans l’étude de Van Vilsteren et al, les patients mauvais répondeurs à 3 mois d’une radiofréquence circonférentielle, définis par une régression de l’EBO inférieure à 50%, ont : 1/ un taux de réponse complète en fin d’étude pour la dysplasie et la métaplasie inférieur à celui des bons répondeurs à 3 mois, 2/ plus de séances de radiofréquence et 3/ une période de traitement plus longue (Van Vilsteren-OP071). Les facteurs prédictifs d’une mauvaise réponse à 3 mois sont: la présence d’une métaplasie intestinale sur la cicatrice après résection muqueuse, l’ancienneté de la dysplasie compliquant l’EBO et l’existence d’un rétrécissement œsophagien avant la radiofréquence.
D’autres communications se sont intéressées aux cancers digestifs infiltrant la sous-muqueuse pour lesquels une chirurgie complémentaire est théoriquement indiquée. Le traitement curatif endoscopique, pour les tumeurs de l’œsophage, concerne les lésions limitées à la muqueuse superficielle (pT1m1 et pT1m2), sans envahissement de la musculaire muqueuse, pour lesquels le risque d’envahissement ganglionnaire et nul. Avec le développement récent des techniques endoscopiques, comme la dissection sous-muqueuse (ESD), la taille des lésions réséquées endoscopiquement est de plus en plus grande et le nombre de tumeurs envahissant la sous-muqueuse est plus important. Le suivi après dissection sous-muqueuse de carcinomes épidermoïde superficiels l’œsophage chez 295 patients a fait l’objet d’une communication orale. Le suivi médian est de 64 mois (36-154). La morbidité est faible (une seule perforation retardée soit 0,3%) et la mortalité nulle. La survie spécifique à 3 ans est excellente pour les tumeurs intra-muqueuses (100%), mais aussi pour les tumeurs envahissant la sous-muqueuse, classées sm1 et sm2, traitées par radio-chimiothérapie complémentaire (80 et 100%, respectivement) (Takahashi – OP439).
Concernant les néoplasies colorectales, lorsqu’il existe envahissement de la sous-muqueuse (pT1sm2 : envahissement du tiers moyen), un traitement chirurgical doit être discuté. Trois équipes ont étudié les facteurs de mauvais pronostiques de ces tumeurs. Le but est d’identifier les tumeurs ayant le meilleur pronostic et qui pourraient être simplement surveillées. La présence d’emboles vasculaires sur la pièce d’exérèse est clairement liée à une augmentation du risque d’envahissement ganglionnaire et de rechute ou d’évolution métastatique (respectivement : OR=31,2 et OR=14,6, p<0,05) (Casseras-OP418). La résection incomplète de la tumeur (R1 : marges positives) est liée à une risque d’envahissement ganglionnaire plus important (Saito-OP419). Une étude Japonaise sur 480 patients opérés pour une tumeur colique ou rectale avec envahissement de la sous-muqueuse a montré que la présence de facteurs comme l’aspect bourgeonnant de la tumeur, l’existence d’emboles vasculaires et le caractère peu différentié est liée à un risque d’envahissement ganglionnaire plus important (15,4%) par rapport à l’absence de ces critères (1,4%). Lorsqu’aucun des critères n’est présent et malgré un envahissement de la sous-muqueuse, les auteurs proposent une simple surveillance endoscopique (Miyachi-OP417).
L’association entre obésité et cancer a souvent été abordée lors de ce congrès. IL est bien établi que le risque de cancer digestif est augmenté chez les patients obèses (cancer du foie OR=1,9, œsophage OR=1,5 à 2,9, du colon OR=1,4). Les mécanismes impliqués dans cette augmentation du risque de cancer sont nombreux : l’existence d’une inflammation chronique (libération d’adipocytokines), la sécrétion de métabolismes toxiques (lactates) en réponse à l’excès d’apport de nutriments, les changements hormonaux compensatoires (insuline et œstrogènes)… Il est important de mieux comprendre l’association entre obésité et lésions précancéreuse pour mieux identifier les patients à risque élevé. Une étude a ainsi analysé le lien entre Indice de Masse Corporel (IMC) et adénomes coliques avancés (taille supérieure à 1 cm, ou présence d'un contingent villeux, ou présence de lésion de dysplasie de haut grade ou de carcinome in situ) (Singhal-OP096). Les patients obèses (BMI entre 30 et 40) ont dans cette étude un taux de détection des adénomes coliques avancés supérieur à ceux des patients non obèses (BMI<25) ou en simple surpoids (BMI entre 25 et 30) (respectivement 20%, 14% et 14%, p<0,05). De plus, ce taux est plus élevé pour les hommes obèses ou en surpoids. D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et pour adapter le rythme de la surveillance coloscopique chez les patients obèses.
Gabriel Rahmi, Service d’hépato-gastro-entérologie et endoscopie digestive, HEGP, Paris
FMC-HGE UEGW 2012 : « Hépatologie »
Divers VHC
Les inhibiteurs de protéases (IP) de première génération (Télaprévir, Bocéprévir) ont considérablement amélioré les taux de réponse virologique des patients atteints du VHC génotype 1 (naïfs ou précédemment traités). Des taux de RVS supérieur à 70% ont été rapportés. Le polymorphisme génétique de l’IL28B et la RVR (S4-S8) influence la RVS. Ainsi, ils constituent des outils indispensables au traitement personnalisé. Dans l’étude SPRINT-2, les pourcentages de RVS étaient de 80% chez les malades CC, 71% chez les CT et 59% chez les TT. Le traitement court des patients obtenant une RVR est une avancée majeure. Ainsi, un traitement de 24 semaines (Télaprévir) ou 28 semaines (Bocéprévir) est suffisant pour les patients naïfs sans cirrhose présentant une réponse virologique rapide étendue (eRVR) (RVS supérieur à 90%). (Thursz-IP091). Une trithérapie de 12 semaines (Télaprévir) serait suffisante chez les patients naïfs, IL28B CC sans cirrhose. (Pol-OP157)
Malgré des taux de RVS élevée sous trithérapie, les patients répondeurs nuls, à une bithérapie antérieure, restent difficiles à traiter. Ainsi, des taux d’échec de 57% sous Télaprévir et 42% sous Bocéprévir ont été rapportés. Les facteurs de mauvais pronostic identifiés sont le sous-type 1a, la cirrhose, la charge virale élevée et le taux de LDL bas avant traitement. L’étude REALIZE notait un taux de RVS à 14% chez les patients répondeurs nuls atteints de cirrhose. Cependant, l’obtention d’une RVR reste un bon facteur prédicteur de RVS. Aussi, Berg et al. rapporte un taux de RVS à 67% chez les patients répondeurs nuls avec RVR sous télaprévir. (Berg-IP092)
Le télaprévir et le bocéprévir sont des inhibiteurs de la sérine protéase NS3 4A du VHC. Ils agissent directement sur une cible virale et sélectionne rapidement des variants résistants aux antiviraux. La population virale résistante, minoritaire avant traitement, peut devenir majoritaire dans les 15 jours suivants la mise sous traitement. Ainsi, des variants résistants portant des mutations sur certains acides aminés de la protéase vont progressivement constituer la majeure partie des virus circulants. Sous télaprévir, les mutations semblent spécifiquement situées en position K136R, R155K et D168G. (Welsch-IP094)
Les effets secondaires (ES) rapportés des IP de première génération sont fréquents et sévères. Les nausées, les symptômes ano-rectaux et la dysgueusie touchent un grand nombre de patients. Le rash, rapporté chez 55% des patients traités par télaprévir, est sévère dans 5% des cas. Un tiers des patients ont une hémoglobine inférieure à 10g/dl et 15% inférieure à 8,5g/dl. L'expérience clinique montre que les ES de ces trithérapies sont particulièrement sévère chez les patients atteints de cirrhose. Ainsi, l’étude CUPIC rapporte 48,6% d’effets secondaires sérieux sous télaprévir et 38,4% sous bocéprévir (patients cirrhotiques en échec d’un premier traitement). Huit décès (6 télaprévir, 2 bocéprévir) dont 5 par infections ont été notés. Dans cette cohorte, l’anémie a nécessité une transfusion sanguine dans 15% des cas. (Thursz-IP091, Berg-IP092, Pawlotsky-IP093)
La faible efficacité des IP de première génération chez certains patients, leurs effets secondaires sévères et leur faible « barrière génétique » à la résistante sont des facteurs limitant leur utilisation. Ainsi les nouvelles générations d’IP (Asunaprevir), les analogues nucléosidiques/nucléotidiques (Sofosbuvir), les inhibiteurs du NS5A (Daclatasvir) et les inhibiteurs de la cyclophiline sont très prometteurs. Chez les patients naïfs, une RVS supérieure à 90% est obtenue après 12 semaines de traitement par Sofosbuvir en association avec PEG-IFN/RBV (étude ATOMIC). Cependant, les traitements sans interféron semblent détenir la clé de l’avenir. Ainsi, l’association daclatasvir/Asunaprevir pendant 24 semaines est efficace chez les patients génotype 1b en échec d’un traitement (répondeurs nuls) ou inéligible/intolérant à la bithérapie pégylée. Parmi les 21 patients répondeurs nuls de cette étude, 19 d’entre eux (91%) ont obtenu une RVS, sans toxicité majeure. L’ensemble de ces données incite à attendre les nouvelles options thérapeutiques pour les patients difficiles à traiter. (Pawlotsky-IP093)
Divers VHB
La vaccination contre le VHB diminue la mortalité et l’incidence du carcinome hépatocellulaire. Selon l’UNICEF, la couverture vaccinale mondiale est estimée à 70% en 2009. Les vaccins recombinants sont très efficaces. Les facteurs de mauvaise réponse vaccinale sont le phénotype HLA-DR3, l’âge avancé, le diabète, l’insuffisance rénale et l’immunodépression. Les stratégies utilisées pour en augmenter l’efficacité sont l’augmentation de dose, l’utilisation de nouveaux adjuvants, l’adjonction de G-CSF et l’utilisation de vaccin combiné comme le Twinrix (VHA/VHB). Ainsi chez les patients de plus de 60 ans, une séroprotection est obtenue dans 87% des cas avec Twinrix contre 73% avec EngerixB. (Thursz-IP205)
Les traitements du VHB se sont considérablement améliorés ses 20 dernières années. Les analogues nucléotidiques (NA) (Ténofovir, Entécavir) sont de puissants antiviraux ayant un excellent profil de résistance. Les avantages de ces molécules sont nombreuses : absence de contre-indication (cirrhose décompensée, greffe, grossesse, immunosuppression), tolérance excellente, efficacité rapide, amélioration histologique (score de fibrose Ishak) et amélioration du devenir à long terme (réduction incidence CHC). Ils constituent désormais le traitement de première ligne. L’évaluation à 5 ans montre qu’une réponse virologique soutenue est obtenue pour la quasi-totalité des patients (AgHBe positif ou négatif). Ainsi, elle est de 94-95% sous Entécavir avec un faible taux de résistance (1,2%) et de 98-99% sous Ténofovir sans aucune résistance identifiée. En conséquence, l’absence de réponse virologique sous NA doit faire rechercher une mauvaise observance. La réponse virologique partielle doit être évaluée à S48. Aucune modification thérapeutique ne doit être faite tant que le taux d’ADN décroit. Dans le cas contraire, l’adjonction d’un deuxième NA est recommandée. La durée de traitement est indéfinie. Chez les patients AgHBe positif, l’interruption des NA peut être envisagée après 12 mois de séroconversion HBe stable, en l’absence de cirrhose. (Papatheodoridis-IP206, Pol-IP208)
La place de l’interféron pégylée-2a (PEG-IFN) dans le traitement du VHB est limitée aux patients ayant une hépatite chronique sans cirrhose. La cible préférentielle est représentée par les patients AgHBe positif ayant un niveau de réplication intermédiaire (ADN < 109 copies/ml) et des transaminases supérieures à 2N. Le PEG-IFN permet une seroconversion HBe chez 32% des patients AgHBe positif. Chez les patients AgHBe négatif, il entraîne une réponse virologique 1 an après traitement dans 31% des cas. Cette réponse est stable pour la majorité des patients (88%) à 5 ans. Ce traitement doit être administré à la dose de 180g par semaine pendant 48 semaines (étude NEPTUNE). Pour les patients AgHBe négatif génotype D, un traitement de 96 semaines améliore la réponse virologique (étude PegBeLiver). Le polymorphisme de l’IL28B pourrait représenter un facteur prédictif pré-thérapeutique de bonne réponse au PEG-IFN (génotype D). Le traitement guidé par la réponse utilise la quantification de l’AgHBs comme règle d’arrêt. Ainsi, chez les patients AgHBe positif, le PEG-IFN doit être stoppé si l’AgHBs reste supérieur à 20,000UI/ml ou si sa concentration ne décroit pas à la douzième semaine de traitement. (Lampertico-IP207)
La réactivation virale B sous traitements immunosuppresseurs est fréquente (46%) et parfois mortelle (5%). Elle concerne les patients AgHBs positifs et les patients AgHBs négatifs porteurs d’un anticorps anti-HBc. Le traitement préemptif a considérablement amélioré le devenir de ces patients. Ainsi, la méta-analyse de Martyak montre qu’un traitement préemptif (lamivudine) chez les patients recevant une chimiothérapie diminue l’incidence de réactivation du VHB de 87% et la mortalité liée au VHB de 70%. En conséquence, les patients AgHBs positif ou Ac anti-HBc positif avec ADN détectable (hors rituximab) doivent être traités. Un traitement par NA est recommandé. Le traitement sera interrompu à 12 mois de la fin du traitement immunosuppresseur. Un monitoring de l’ALAT et de l’ADN doit être fait tous les 1-3 mois dans les autres cas. (Pol-IP208)
Cirrhose
La cirrhose est le stade majeur du développement de la fibrose hépatique. Il est maintenant bien établi que l’étiologie joue un rôle dans la rapidité de sa constitution, le risque de décompensation hépatique et de CHC. Hall et al. ont montré que la quantité de fibrose et sa distribution en était également dépendante. Par ailleurs, l’obésité augmenterait le risque de décompensation, indépendamment de l’étiologie. (Gerbes-IP182).
La décompensation hépatique représente un tournant évolutif critique de la maladie. De nouvelles mesures thérapeutiques voient le jour. Ainsi, dans une étude randomisée contre placébo incluant 335 patients Child C, Lebrec et al. montre que la pentoxifylline, à la dose de 400mg x 3/J pendant 6 mois, améliore la survie sans complications à 2 mois (78,2% vs 63,8% ; p = 0,006) et 6 mois (66,8% vs 49,7% ; p = 0,002). Une autre étude randomisée contrôlée menée par Villa et al. rapporte qu’un traitement de 12 mois par Enoxaparin est efficace chez les patients présentant une cirrhose Child 7-10 pour prévenir la thrombose de la veine porte (8,8% vs 27,7% ; p = 0,48) et la décompensation hépatique (11,7% vs 59,4% ; p < 0,0001). (Moreau-IP181). Enfin, l’occlusion des shunts porto-systémiques améliorerait les signes d’encéphalopathie hépatique chez les patients ayant un MELD 11. (Cordoba-IP183)
Les infections bactériennes sont des complications fréquentes et graves au cours de la cirrhose. L’émergence de bactéries multi-résistantes (BMR) rend difficile le choix de l’antibiothérapie probabiliste initiale, notamment par C3G. Dans une étude prospective menée chez 223 patients infectés, Fernandez retrouve 18% d’infection par BMR. Le choc septique (26% versus 10% ; p < 0,0001) et la mortalité hospitalière (25% versus 12% ; p = 0,001) étaient plus élevés chez ces patients. La défaillance hépatique aigue sur maladie chronique du foie (ACLF) est un syndrome caractérisé par une défaillance d’organes extrahépatiques conduisant à une mortalité élevée à court terme dépendant du nombre d’organes défaillants. Ce syndrome est lié à une réaction inflammatoire systémique due le plus souvent à une infection bactérienne ou une hépatite alcoolique aigue. Moreau et al. montre que le score SOFA modifié (CLIF-SOFA) prédit le pronostic des patients présentant une ACLF. (Bernardi, IP180). De plus, Chawlani et al. montre que l’insuffisance surrénalienne (cortisol total < 18 g/dl, 60 min après 250 g de synacthène) prédit la mortalité précoce des patients atteints de cirrhose, indépendamment des scores MELD et Child. Dans leur étude, la survie sans transplantation à 4 mois était plus élevée chez les patients sans insuffisance surrénalienne (71% vs 47% p = 0,031). (Chawlani-OP378).
L’hypertension portale est une complication grave de la cirrhose. La mesure du gradient de pression veineuse hépatique (HPVG) est le gold standard pour le diagnostic. Les paramètres du flux hépatique, mesurés par échographie de contraste, semblent corrélés à la sévérité de l’hypertension portale. Le pic d’intensité (PIC) est un paramètre prometteur. (Zocco-OP373). Chez les malades atteints de cirrhose, la rupture de varices œsophagiennes est associée à une mortalité élevée. Les différentes mesures thérapeutiques ayant permis d’améliorer ce pronostic sont maintenant bien établies. Le remplissage vasculaire doit être adapté. Une hémoglobine cible à 7-8g/dl est préconisée (Baveno V). La mise en route d’un traitement par drogue vasoactive et antibiotique doit être précoce. Récemment, Garcia-Pagan et al. montre l’intérêt du TIPS précoce chez les patients à haut risque de récidive. Ainsi, le TIPS précoce (72 heures) est devenu le traitement de premier choix chez les patients présentant une hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes à haut risque de récidive (Child B avec saignement actif ou Child C < 14). (Abraldes-IP179). Le traitement de référence pour la prévention (primaire ou secondaire) de l’hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes est le propranolol (-bloquants non cardio-sélectifs). Avec un taux de réponse de 49% (HVPG < 12mmHg ou diminution de HVPG > 20%), le Carvedilol semble plus efficace que le Propranolol dans le traitement de l’hypertension portal. (Bruha-OP372).
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
La cirrhose est un facteur de risque important pour le CHC, indépendamment de l’étiologie. Cependant, l'épidémiologie du CHC est dominée par les virus des hépatites B et C, la consommation excessive d'alcool et la stéatohépatite non alcoolique. La carcinogenèse hépatique est un processus multi-étapes, impliquant l'accumulation d'un grand nombre d'altérations affectant des protéines qui contrôlent le cycle, la prolifération et la survie cellulaires. Récemment, il a été montré que les protéines kinases activées par des facteurs mitogènes (MAPK) joue un rôle dans la carcinogénèse. Ainsi, Erk5 pourrait jouer un rôle dans le potentiel métastatique des cellules de CHC. (Di Maria-OP083)
Chez le patient cirrhotique, le diagnostic de CHC repose sur les critères diagnostics non-invasifs de l’imagerie. Ainsi, pour les tumeurs de plus de 2cm, une seule imagerie typique suffit au diagnostic (Hypervascularisation artérielle avec lavage au temps tardif sur IRM ou TDM avec 4 phases d’acquisition). Cependant, une étude de Lee et al. portant sur 243 patients atteints de CHC montre que seul 56,4% d’entre eux présente une lésion typique de CHC au TDM. L’IRM semble l’examen le plus sensible. (Pieters-IP235)
Les décisions thérapeutiques sont basées sur le système de classification BCLC. Ainsi, un traitement chirurgical ou local (RFA/PEI) est proposé au CHC de stade précoce (0 ou A). La transplantation hépatique (TH) est le traitement de premier choix des CHC unique (nodule 5cm) ou multiples ( 3 nodules 3cm) associé à une dysfonction hépatique (critères de Milan). Cependant, une étude rétrospective menée par Farinati et al. montre que moins de 1% des patients atteint de CHC reçoivent ce traitement selon les directives AASLD. Plusieurs études suggèrent que l’extension des critères de Milan est à envisager si les critères pronostics essentiels (différenciation tumorale et invasion vasculaire) restent dans des limites acceptables. (Torzilli-IP234). Quoiqu’il en soit, les patients candidats à ce traitement doivent bénéficier d’un traitement néo-adjuvant permettant de freiner la progression tumorale. Kornberg et al. démontre que la réponse tumorale à ces traitements (TACE ou RFA), évaluée sur l’explant, prédit la survie à 5 ans sans récidive des patients transplantés pour CHC hors critère de Milan (80% vs 0% ; p < 0,001). De plus, la négativité du PET, avant traitement néo-adjuvant, permettrait d’identifier les bons répondeurs et donc les patients ayant un excellent devenir post-TH. (Kornberg-OP081)
Les patients candidats à une résection hépatique doivent être soigneusement sélectionnés. Outre le nombre et la taille du CHC, l’évaluation de l’hypertension portale (HTP) et de la fonction hépatique est indispensable. Ainsi, le taux de survie à 5 ans est d’environ 60% avec une mortalité péri-opératoire de 2-3%. Les recommandations EASL stipule que les patients candidats à une résection doivent avoir un taux de bilirubine normal et un gradient de pression veineux hépatique à 10mmHg ou des plaquettes 100,000. Cependant, Capussotti et al. montre que les patients Child-Pugh A avec HTP ont un pronostic à court et long terme similaire à ceux n’en ayant pas. Quand elle est réalisée, la résection hépatique doit être une résection segmentaire anatomique avec des marges de sécurité de 2cm. L’utilisation de l’échographie per-opératoire pourrait diminuer le recours à l’hépatectomie majeure. Dans certaine situation, la radiofréquence (RFA) est une alternative séduisante à la résection hépatique. Ainsi, avec un taux de réponse complète proche de 97% et une survie à 5 ans de 68%, le traitement local par RFA est aussi efficace que la résection hépatique pour les petits CHC (< 2cm). (Torzilli-IP234)
Malheureusement, la majorité des patients sont diagnostiqué à un stade avancé (stade C). Le Sorafenib reste le traitement standard sans autre option thérapeutique. Selon Bettinger et Koschny, la diarrhée prédirait la réponse positive au Sorafenib. Actuellement, les critères RECIST modifiés (m-RECIST), basés sur la mesure de la partie viable de la lésion (réhaussement au temps artériel) doivent être utilisés pour juger de la réponse thérapeutique. (Kolligs-IP236)
Le cas particulier de l’Obésité
La prévalence croissante de l’obésité est à l'origine d'un problème majeur de santé publique en termes de morbidité et de mortalité. L’obésité est associée à un risque élevé de tumeurs hépatiques. Or, l’infiltration de la graisse peut masquer ou mimer des lésions hépatiques, rendant ainsi plus difficile un diagnostic précis dans cette population. Ainsi, une adaptation de l’équipement et des protocoles d’imagerie est nécessaire. (Van Leewen-IP156). L’adénome hépatique muté pour le gène -caténine est en augmentation. Il concerne principalement l’homme en surpoids et présente un risque plus élevé de transformation maligne. Le CHC est plus fréquent que l’adénome et le cholangiocarcinome. Dans une méta-analyse, Larsson et al. compare le risque de survenue de CHC chez les patients de poids normal, en surpoids (n = 5037) ou obèse (n = 6042). Le risque relatif de développer un CHC était de 1,17 (1,02-1,34) chez les patients en surpoids et de 1,89 (1,51-2,336) chez les patients obèses. Récemment, des études ont montré que la survenue de CHC chez les patients atteints de NAFLD sans fibrose était fréquente. Ainsi, Paradis et al. trouve que 65% des patients avec syndrome métabolique développent un CHC sur foie non cirrhotique (F0-F2). Enfin, Siegel et al. montre que le devenir des patients obèses transplantés pour CHC est moins bon. En effet, le risque de récidive, probablement lié à une invasion vasculaire plus fréquente, est augmenté. Les mécanismes moléculaires impliqués dans la survenue de ces CHC sont multiples. Ils semblent que l’insulino-résistance, les voies de signalisation du TNF, l’altération du métabolisme cellulaire des lipides et plus récemment Cullin 7, ligase impliquée dans la régulation de la dégradation des protéines, soient impliqués. (Paradis-IP155)
Nodules hépatiques
La fréquence des incidentalomes hépatiques, en l’absence d’hépatopathie chronique, est en augmentation. La caractérisation de ces lésions par l’imagerie est essentielle afin de déterminer si une biopsie est nécessaire. Ainsi, des stratégies d’imagerie sont utilisées. Une image échographique d’hémangiome chez un patient atteint de cancer nécessite une confirmation par IRM ou TDM. Un incidentalome chez une femme jeune est probablement une lésion bénigne (HNF, adénome, hémangiome). L’IRM permettra de s’en assurer dans la majorité des cas. Les patients âgés ou à haut risque de cancer doivent bénéficier d’une tomodensitométrie multicoupe (MSCT) de l’abdomen. (Van Leewen-IP260). En imagerie, comme en anatomopathologie, la distinction entre adénome et CHC bien différencié est difficile. Les adénomes atypiques prédominent chez l’homme, présente fréquemment des anomalies cytologiques (atypies) / architecturales (pseudo-glandes) et exprime volontiers la -caténine. De plus, devant l’augmentation du CHC sur foie non cirrhotique, la distinction entre nodule dysplasique et CHC bien différencié est malaisée. Ces nodules sont souvent de petites tailles (0,1 à 2cm), présentant des aspects clonaux et peu d’atypie cellulaire. (Schirmacher-IP261). D’après Dokmak, seuls les adénomes de plus de 5cm semblent avoir un risque de malignité. Le caractère graisseux ou télangiectasique des lésions adénomateuses, évoquant respectivement un adénome muté pour HNF1- ou un adénome inflammatoire, permet une simple surveillance. Au cours de l’hémangiome, des anomalies adjacentes telles que shunts veineux artério-porte et rétraction capsulaire sont possibles. Les complications sont exceptionnelles (thrombose, SIRS, syndrome de Kasabach-Merritt). (Valla-IP262)
Maladies cholestatiques
Les manifestations cliniques de la cholangite à IgG4 sont l’ictère dans 77% des cas et la perte de poids dans 51% des cas. Le diagnostic est porté devant une imagerie typique (sténoses biliaires extra ou intra-hépatiques) associée à une élévation des IgG4 sérique. Après 4 semaines d’un traitement par corticoïdes (40mg/J), les sténoses biliaires s’améliorent, les tests hépatiques sont inférieures à 2N et les dosages d’IgG4 et de CA19, 9 sont abaissés. (Beuers-IP286). L’utilisation du taux d’IgG4 pour différencier cholangiocarcinome et cholangite à IgG4 est limitée. Ainsi, Oseini et al. montre qu’une élévation des IgG4 supérieure à 2N n’élimine pas le diagnostic de cholangiocarcinome. Un cut-off à 4N serait plus approprié (Sensibilité 100%). (Beuers-IP286). Une étude de cohorte finlandaise (1971-2010) montre que les patients atteints de CSP ont un risque de mortalité 2 fois plus élevée que la population générale. Cette mortalité est secondaire au cancer hépatobiliaire (SMR 17,78), cancer pancréatique (SMR 15,23), cardiopathie ischémique (SMR 1,33) et diabète (SMR 2,38). (Totterman-OP337). Au cours des cholestases intra-hépatiques de la grossesse, il est fréquemment retrouvé une mutation des gènes codant pour des transporteurs biliaires. Ainsi, une mutation hétérozygote de ABCB11 (BSEP) et ABSB4 (MDR3) est notée dans 10 à 15% des cas. (Williamson-IP287).
Sandrine Barge, Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil.
FMC-HGE UEGW 2012 : « Endoscopie »
Cholangiographie per endoscopique rétrograde.
Les sténoses biliaires : diagnostic et traitement
Cette année à l’UEGW la CPRE redevient diagnostique avec la cholangioscopie des sténoses biliaires bénignes et d’étiologie indéterminées. Une nouvelle sonde de radiofréquence pour le traitement des sténoses biliaires malignes a été évaluée dans une première étude multicentrique.
Il est souvent difficile d’établir la malignité des sténoses biliaires. Les études les plus optimistes associant CPRE avec biopsie endocholédociennes à l’aveugle, cytobrossage et ponction sous echoendoscopie d’ADP métastatique du hile, montrent une rentabilité diagnostique de 50-60%. La cholangioscopie avec des biopsies orientées à l’aide d’un SpyGlass® (Boston scientific) (image 1) permettait de modifier la stratégie thérapeutique de 39 sur 55 patients présentant une sténose biliaire indéterminée (1). La rentabilité du SpyGlass avec biopsie était de 94% (images 2, 3, 4), et celle du cytobrossage de 45 % (P<0,001). Les biopsies n’étaient pas possibles dans 2 cas, la pince ne s’ouvrant pas. Pour un patient, les fragments prélevés étaient insuffisants. La cholangioscopie moderne, avec un cholangioscope à usage unique manipulé par un seul opérateur, aurait un rôle majeur dans la stratégie diagnostique des sténoses biliaires indéterminées.
L’intérêt du traitement endoscopique des sténoses biliaires post-opératoires, par la mise en place de multiples prothèses plastiques est discuté, le taux d’échec à long terme étant d’environ 50%. Une cholangioscopie (SpyGlass®) réalisée à la fin de la période de calibrage (1 an) montrait qu’une sténose mineure fibreuse circonférentielle persistante, n’était pas un facteur d’échec ou de récidive au traitement (2). Par contre un aspect d’hyperplasie tissulaire, évoquant des lésions cholédociennes encore actives, était un facteur de rechute nécessitant une période de calibrage plus long. L’aspect en cholangioscopie nous aiderait à déterminer le temps de calibrage en fonction de chaque patient.
Les prothèses biliaires métalliques complètement couvertes ont montré leur supériorité dans le traitement des sténoses biliaires bénignes. Cependant le taux de migration distale ou proximale était élevé (30%). Une prothèse biliaire avec des flaps anti-migration (Hanaro stent) avait un taux de migration nul (17 patients) et une efficacité clinique à moyen terme de 80% (3). La discussion a porté sur le rôle des flaps dans la constitution d’un tissu de granulation endobilaire pouvant entrainer une sténose secondaire. Le traitement endoscopique des sténoses biliaires bénignes pourrait être amélioré en utilisant des prothèses métalliques complètement couvertes avec des flaps anti-migration.
Une sonde de radiofréquence bipolaire (EMcision) de 8 French (image 5, 6), que l’on passe dans le canal opérateur au contact de la sténose biliaire, a été évaluée dans une première étude nationale multicentrique australienne sur 29 patients (4). Les sténoses biliaires correspondaient à une tumeur de Klastkin (Bismuth I (n=3), Bismuth III (n=3), Bismuth IV (n=20)) ; un CHC centro-hépatique (n=1), un ADK pancréatique (n=1), et une métastase hépatique (n=1). Les auteurs rapportaient la facilité d’utilisation de cette sonde de radiofréquence et sa sûreté. Aucun échec technique ni aucune complication majeure n’ont été rapportés. La durée moyenne de survie de ces patients était de 400 jours. Les auteurs concluaient sur la nécessité, d’études complémentaires, comparatives avec un suivi sur le long terme pour déterminer la place de la radiofréquence biliaire dans la stratégie thérapeutique des sténoses biliaires malignes.
En résumé, la cholangioscopie avec le SpyGlass améliorerait la rentabilité diagnostique dans le bilan des sténoses biliaires d’étiologie indéterminée et permettrait d’optimiser la durée de calibrage des sténoses biliaires bénignes. La radiofréquence biliaire est probablement une technique endoscopique d’avenir dans le traitement endoscopique des tumeurs biliaires malignes.
Les calculs biliaires difficiles
Nous connaissons les facteurs de risques exposant à une échec de traitement endoscopique de calculs biliaires : un calcul >15 mm, le nombre de calculs >4, des calculs durs non friables, un diamètre de la VBP proche de celui du/des calculs et un rétrécissement du bas de la VBP. Dans ces cas difficiles le recours à la lithotritie mécanique ou la mise en place d’une prothèse biliaire est fréquent. La macrodilatation du sphincter d’oddi (MDSO) a de nouveau été comparée à la sphinctérotomie endoscopique (SE) pour ces cas difficiles, dans une rétrospective comprenant 68 patients traités par MDSO (5). Le taux d’extraction des calculs en une seule session était meilleur dans le groupe MDSO : 82% vs 42 % (P<0,001) ; la lithotritie mécanique et le recours à la mise en place d’une prothèse biliaire étaient moins fréquents, respectivement, 17,6 vs 60,5 (P<0,001) ; 14,2 vs 37,2% (P<0,001). Cependant le taux de complications était plus important dans le groupe MDSO (14,7 vs 5,7%), mais cette différence n’était pas significative. Dans cette étude tous les patients avaient une SE avant la MDSO. L’équipe sud-coréenne d’ YS KIM montrait un taux faible de complications de la MDSO lorsqu’ elle était réalisée sans SE chez 128 patients : une pancréatite aiguë modérée (0,8%), un saignement mineur (0,8%), 4 cholécystites aiguës (5,4%), et 3 cholangites (2,8%) (6). La durée de la dilatation a également été étudiée dans une étude randomisée comparant une dilation de 15 secondes à 30 secondes (7). Il semblerait qu’une dilatation de 15 secondes soit aussi efficace qu’une dilatation de 30 secondes. Les taux de complications étaient identiques dans les 2 groupes.
En résumé la MDSO est une technique sûre et efficace pour le traitement des calculs biliaires difficiles. Le MDSO diminuerait le nombre d’interventions, le recours à la lithotritie mécanique et à la mise en place de prothèse biliaire. Une dilatation de 15 secondes semblerait suffisante. Des études complémentaires sur de plus larges effectifs sont nécessaires avant de conseiller la MDSO sans SE préalable.
L’écho-endoscopie diagnostique
Les tumeurs pancréatiques
Les critères de mauvais pronostiques communément admis des TIPMP des canaux secondaires sont : l’augmentation de taille ou une taille supérieure à 30 mm, des nodules muraux et des parois ou septa épaissis. Pour l’équipe de J. Kato, le contraste permettrait de différencier les nodules muraux qui prennent le contraste par rapport à la mucine qui n’est pas vascularisée (8). La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et négative étaient respectivement de 100%, 80%, 92%, 100% et 94%. L’echoendoscopie de contraste permettrait de sélectionner les patients pour une chirurgie. La question posée par l’équipe de T. Ponchon est de savoir si ces nodules muraux sont un vrai critère de mauvais pronostique (9). Dans une étude rétrospective sur 148 patients, analysées de 1996 à 2011 présentant des TIPMP avec des risques de dégénérescence, seulement 2 patients avaient des nodules muraux. Un avait une TIPMP non dégénérée et l’autre patient avait un cancer non invasif. Les auteurs concluaient que la présence de nodules muraux n’était pas un critère de risque de malignité. Il est intéressant de noter que 50% des patients présentant des critères de mauvais pronostique défini ci-dessus, avait un diagnostic final de cancer.
La prise en charge thérapeutique des tumeurs endocrines pancréatiques est radicalement différente de celle des ADK. La ponction aspiration n’est pas toujours discriminante dans le bilan diagnostique initial. L’echo-endoscopie avec l’analyse au doppler puissance des lésions endocrines, qui sont plus vascularisées que les ADK (image 7, 8) ; montrait une sensibilité diagnostique identique à la ponction aspiration (environ 70%) (10). La sensibilité diagnostique était améliorée par l’utilisation du contraste (70 vs 80%), ce qui rendait cette technique plus sensible que la ponction aspiration.
En résumé, les critères de mauvais pronostics des TIPMP des canaux secondaires (l’augmentation de taille, une taille supérieure à 30 mm, des nodules muraux et des parois ou septa épaissis) sont discriminants dans l’indication d’un traitement chirurgical. L’echoendoscopqie de contraste permettrait de différencier les amas de mucines des nodules muraux et augmenterait la sensibilité diagnostique lorsqu’elle est associée au doppler puissance pour le diagnostique des tumeurs endocrines pancréatiques.
L’échoendoscopie thérapeutique
Drainage des voies bilaires
La technique du « rendez-vous » pose la question de la voie d’abord : extra-hépatique par ponction transduodénale du cholédoque ou intrahépatique par ponction transgastrique des voies bilaires intra-hépatiques gauches ? Apres échec de canulation du cholédoque par CPRE, 35 patients on été répartis en 2 groupes (11). Les complications étaient plus fréquentes (P=0,0015) dans le groupe inra-hépatique (douleurs/fistule/durée d’hospitalisation). Le succès technique n’était pas significativement différent, cependant aucun échec n’était répertorié dans le groupe des drainages biliaires par voie transduodénale alors qu’un patient n’ a pu être drainé par ponction transgastrique des voies biliaires intra-hépatiques gauches. La voie extra hépatique par ponction transduodénale semble à privilégier dans la « technique du rendez-vous ».
Si la papille duodénale n’est pas accessible pour des raisons anatomiques (montages chirurgicaux, obstruction duodénale tumorale), 3 techniques sont alors possibles : cholédocoduodenostomie ou hepaticogastrostomie sous contrôle echoendoscopique et drainage percutané. Quelle technique choisir ?
Le drainage sous écho-endoscopie a une nouvelle fois été comparé au drainage percutané des voies biliaires (12). Cette étude confirmait la supériorité du drainage écho-endoscopique avec un taux de succès supérieur, le succès étant défini par la pose d’une prothèse dans les voies biliaires permettant un drainage efficace (92% vs 46 %, P<0,005), et une tolérance meilleure avec un taux de complication inférieur : 20% vs 46%, P<0,005. Les résultats de cette étude doivent être nuancés par le taux inhabituel de complications du drainage percutané par une équipe probablement peu performante.
L’étude nationale multicentrique japonaise sur le drainage des voies biliaires sous echoendoscopies après échec ou impossibilité de la CPRE a montré l’intérêt des prothèses métalliques complètement couvertes diminuant le risque de fistule biliaire et la supériorité de la cholédododuodénostomie par voie extrahépatique (transduodénale ou transantrale) par rapport au drainage intra hépatique par hépatico-gastrostomie (13). Sur le plan technique, la dilatation au ballonnet du trajet de ponction doit être évité afin de diminuer le risque de fistule. Lors de la discussion, les experts ont évoqué l’intérêt du cystotome 6 F pour dilater le trajet de ponction. Qui diminuerait le risuque de fistule bilaire.
En résumé, en cas d’échec de canulation du cholédoque, la technique du « rendez-vous » avec ponction extrahépatique des voies biliaires doit être privilégiée. Si la papille n’est pas accessible le drainage extra-hépatique avec une prothèse métallique complètement couverte serait une technique sûre et efficace.
Drainages des kystes et de la nécrose péri-pancréatique.
Une étude monocentrique sur 66 patients, a évalué l’efficacité et la sûreté du drainage sous contrôle écho endoscopique des collections péri-pancératiques post pancréatite aiguë (14). Le traitement endoscopique était indiqué lorsqu’une infection du pseudokyste était suspectée, une reprise de l’alimentation entérale était impossible et les douleurs abdominales étaient intenses. La ponction avec une aiguille 19G permettait d’insérer un fil guide et de dilater au ballonnet à 18 mm. Un endoscope passé au travers de l’orifice de kystogastrostomie ou de kystoduodénostomie permettait d’évaluer la quantité de nécrose par rapport à la quantité de liquide dans le pseudokyste. Si la nécrose était supérieure à 50% un traitement chirurgical était envisagé. Une nécrosectomie à l’anse à polypectomie et/ou à filet était nécessaire dans la moitié des cas. Le taux de complications était élevé (1/3 des patients) : aggravation de l’infection 18%, hémorragie 8% (arrêt spontané 40%, clip endoscopique 20%, chirurgie 40%) et persistance du pseudokyste 11%. Une chirurgie était nécessaire pour 1/3 des patients. Le traitement endoscopique de la nécrose nécessitait plusieurs sessions (médiane=2, range : 1-4). Lors de la reprise endoscopique les prothèses plastiques double queues de cochon devaient être retirées puis remises en place pour maintenir l’orifice de kystogastrostomie ouvert. Afin d’éviter cette procédure une nouvelle prothèse en diabolo (AXIOS®) (images 9, 10, 11), a été utilisée pour l’étude multicentrique Européenne sur 17 patients. Il s’agit d’une prothèse courte à extrémité évasée dont le diamètre du corps varie de 10 à 15 mm, permettant de passer un endoscope au travers. Toutes les prothèses ont pu être mises en place sans complication. Un cas de migration de la prothèse lors de la nécrosectomie et 2 obstructions ont été répertoriés. Il est regrettable que ces 2 études n’aient pas évalué l’efficacité du traitement endoscopique à moyen terme. Une revue systématique de la littérature présentée par l’équipe de P Fockens regroupant 12 études avec un total de 411 patients montrait que la nécrosectomie endoscopique était efficace dans 82% des cas au prix d’un taux de compilations élevé ( 30%) et un taux de mortalité de 6%.
En résumé, le traitement endoscopique de la nécrose péri-pancréatique est une alternative intéressante au traitement chirurgical et pourrait être proposé en première intention.
Drainage transentérique des cholécystites aiguës non opérables
La cholécystotomie percutanée est préférée au drainage transentérique du fait de son risque inférieur de fistule biliaire. Cette nouvelle prothèse AXIOS® a permis de drainer 11 patients non opérables atteints de cholécystite aiguë (image 12)(16). Un cystotome de 6 French permettait de dilater le trajet transmural de l’aiguille 19G. Le succès clinique était de 100% avec un suivi à 3 mois en moyenne. Pour 2 patients un deuxième stent a été nécessaire et pour 2 autres patients le cathéter porteur n’a pu être inséré dans la vésicule. Aucun cas de fistule biliaire n’a été répertorié. A la question : combien de temps la prothèse devait être laissée en place avant le retrait ? L’orateur a précisé que ces prothèses étaient définitives avec un risque de complication à long terme indéniable.
Le drainage transenterique des cholécystites aiguës a l’avantage de ne pas laisser de drain externe. Le risque de fistule biliaire avec les nouvelles prothèses diabolos semble diminué. Cette technique endoscopique pourrait être intéressante pour des patients à faible espérance de vie (par exemple, cholécystite aiguë post CPRE pour un ADK pancréatique en traitement palliatif).
Image 1 : SpyGlass®
Image 2 :
A sténose indéterminée voie biliaire intra hépatique gauche
B et C mise en place du SpyGlass® contre la lésion
D vison endoscopique du SpyGlass® :
E histologie = cholangiocarcinome
Image 3 : vison endoscopique du SpyGlass® = cholangiocarcinome
Image 4 : vison endoscopique du SpyGlass® = calcul biliaire
Image 5 : sonde de radiofréquence endobilaire
Image 6 : traitement par radiofréquence endobilaire
A : traitement par radiofréquence d’un cholangiocarcinome du bas cholédoque
B : traitement par radiofréquence d’un cholangiocarcinome de la branche droite de la voie biliaire
Image 7 : Echoendoscopie avec contraste
Lésion hypoechogène ne prenant pas le contraste par rapport au parenchyme pancréatique = ADK
Image 8 : Echoendoscopie avec contraste
Lésion hyperechogène preanat le contraste par rapport au parenchymes pancréatique = tumeur endocrine
Image 9 : système délivrant la prothèse AXIOS®
Image 10 : la prothèse AXIOS®
Image 11 : nécrosectomie endoscopique
Image 12 : Drainage cholécystite aiguë
Bibliographie
1) OP025 IMPROVEMENT OF DIAGNOSTIC YIELD BY SINGLE OPERATOR PERORAL CHOLANGIOSCOPY (SPYGLASS) IN THE EVALUATION OF INDETERMINATE BILIARY STRICTURES: A PROSPECTIVE COHORT STUDY
R. Manta 1, E. Dabizzi1, M. Frazzoni1, L. Maccio2, V.G. Mirante1, A. Caruso1, M. Manno1, H. Bertani1, G. Bassotti3, R. Conigliaro1.
1Endoscopy Unit, NOCSAE, 2Pathology Unit, University of Modena-Reggio Emilia, Modena, 3GastroenterologyUnit, University of Perugia, Perugia, Italy
E-mail Address: r.manta@libero.it
2) OP023 PREDICTIVE VALUE OF CHOLANGIOSCOPY AFTER ENDOSCOPIC MANAGEMENT OF POST-SURGICAL BILE DUCT STRICTURES WITH INCREASING NUMBER OF PLASTIC STENTS: A PILOT
J. Canena 1, M. Liberato2, C. Rom˜ao3, A. Coutinho1, B. Neves3.
1Hosp Cuf Infante Santo e Hosp Pulido Valente-CHLN, CENTRO DE GASTRO, E SERVIC¸O GASTRO,2Hosp Cuf Infante Santo, CENTRO DE GASTRO, 3Hosp Pulido Valente-CHLN, SERVIC¸O GASTRO, Lisboa, Portugal
E-mail Address: jmtcanena@live.com.pt
3) OP021 COVERED REMOVABLE SELF EXPANDABLE METAL STENTS WITH THE NEW “ANCHORING-FLAP SYSTEM” FOR THE TREATMENT OF BENIGN BILIARY DISEASE REDUCE DISTAL MIGRATION
B. Mangiavillano 1, G. Manes2, P. Viaggi3, R. Frego3, M. Dinelli3, V. Teruzzi4, E. Masci5.
1Gastrointestinal Endoscopy, A.O. San Paolo, University Hospital, 2SaccoHospital, Milan, 3San Gerardo Hospital, Monza, 4Valduce Hospital, Como, 5A.O.San Paolo, University Hospital, Milan, Italy
E-mail Address: b_mangiavillano@hotmail.com
4) OP064 ENDOSCOPIC RADIOFREQUENCY ABLATION FORMALIGNANT BILIARY OBSTRUCTION: RESULTS OF 43 PROCEDURES AT 9 AUSTRIAN REFERRAL CENTERS
W. Dolak 1, B. Tribl1, H. Schwaighofer2, W. Vogel2, W. Plieschnegger3, F. Siebert3, B. Hellmich4, A. Holz¨apfel4, M. Wasilewski4, M. Gschwantler4, A. Mayer5B. Decristoforo5, K. Dam5, A. Ziachehabi6, A. Maieron6, R. Sch¨ofl6, L. Kramer7, A. Kopecky8, J. Pidlich8, C. Schrutka-Koelbl9, C. Madl9, M. Trauner1, A. P¨usp¨ok1.
1Gastroenterology and Hepatology, Medical University of Vienna, Vienna, 2Gastroenterology and Hepatology, Medical University Innsbruck, Innsbruck,3Department of Internal Medicine, Barmherzige Br¨uder St. Veith an der Glan, St.Veith an der Glan, 44th Department of Internal Medicine, Wilhelminenspital, Vienna,52nd Department of Internal Medicine, Landesklinikum St. P¨olten, St. P¨olten, 6 4thDepartment of Internal Medicine, Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Linz, 7 1stDepartment of Internal Medicine, Krankenhaus Hietzing, Vienna, 8Department of Internal Medicine, Landesklinikum Thermenregion Baden, Baden, 94th Departmentof Internal Medicine, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Vienna, Austria
E-mail Address: werner.dolak@meduniwien.ac.at
5) P0177 PAPILLARY BALLOON DILATION AFTER ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY: THE CORNERSTONE IN THE TREATMENT OF DIFFICULT CHOLEDOCHOLITHIASIS
B. Rosa 1, P. Moutinho Ribeiro1, A. Rebelo1, A. Pinto Correia1, J. Cotter1.
1Gastroenterology, Alto Ave Hospital Center, Guimar˜aes, Portugal
E-mail Address: bruno.joel.rosa@gmail.com
6) P0182 ENDOSCOPIC PAPILLARY LARGE BALLOON DILATATION WITHOUT SPHINCTEROTOMY FOR TREATMENT OF LARGE COMMON BILE DUCT STONE: IMMEDIATE AND LONG-TERM OUTCOMES IN A SINGLE CENTER
K.S. Kwon 1, B.W. Bang1, J.I. Lee1, S. Jeong1, J.-W. Lee1, D.H. Lee1, H.K. Kim1, Y.W. Shin1, Y.S. Kim1.
1Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea, Republic
E-mail Address: kwkwon@inha.ac.kr
7) OP173 A PROSPECTIVE RANDOMIZED COMPARISON OF 60- SECONDS VERSUS 30-SECONDS ENDOSCOPIC BALLOON DILATION AFTER ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY FOR THE MANAGEMENT OF BILE DUCT STONES
K. Konstantinidis 1, G. Tribonias1, E. Voudoukis1, A. Theodoropoulou1, A. Tavernaraki1, G. Chlouverakis2, E. Vardas1, K. Paraskeva3, G. Paspatis1.
1Gastroenterology, Venizeleion Hospital, Heraklion, Crete, 2School of Education, University of Crete, Heraklion, 3Gastroenterology, Konstantopoulio-Agia OlgaGeneral Hospital, Athens, Greece
E-mail Address: gpaspatis@gmail.com
8) OP407 USEFULNESS OF CONTRAST-ENHANCED ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY FOR DISCRIMINATING MURAL NODULES FROM MUCOUS CLOTS IN INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS NEOPLASM: A SINGLE-CENTER PROSPECTIVE STUDY
Y. Yamashita1, K. Ueda1, M. Itonaga1, T. Yoshida1, H. Maeda1, J. Kato1, M. Ichinose1.
1Second Department of Internal Medicine, Wakayama Medical University, Wakayama, Japan
E-mail Address: yasunobu@wakayama-med.ac.jp
9) OP405 MURAL NODULE DOES NOT PREDICT MALIGNANT TRANSFORMATION IN BRANCH DUCT INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS NEOPLASM (BD-IPMN).
X. Chopin-Laly 1Department of HepatoBiliary and Pancreatic Surgery, 2Department of Hepatogastroenterology, 3Department of Radiology, Edouard Herriot hospital, HCL, LYON Cedex 03, France
E-mail Address: xavier.chopin-laly@chu-lyon.fr
10) OP408 POWER DOPPLER EUS IN ASSESSMENT OF PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMORS
S. Iordache1, M.-I. Costache1, V. Padureanu1, D.-I. Gheonea1, C. Popescu1, R. Angelescu1, A. Saftoiu1.
1Research Center of Gastroenterology and Hepatology, UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY OF CRAIOVA, Craiova, Romania
E-mail Address: sevastita@gmail.com
11) OP092 COMPARISON OF INTRA-HEPATIC AND EXTRA-HEPATIC ROUTES FOR EUS GUIDED RENDEZVOUS PROCEDURE FOR DISTAL CBD OBSTRUCTION
N. Joshi1, V. Dhir1, S. Bhandari1, M. Bapat1, A. Maydeo1.
1INST OF ADVANCED ENDOSCOPY, Mumbai, India
E-mail Address: vinaydhir@gmail.com
12) OP091 COMPARISON OF ENDOSCOPIC ULTRASOUND GUIDED BILIARY STENTING (EUS-BS) AND PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY GUIDED INTERNAL BILIARY STENTING (PTC-BS) IN PATIENTS WITH MALIGNANT BILIARY OBSTRUCTION AND FAILED ERCP DUE TO AN INACCESSIBLE PAPILLA
A. Bapaye1, A. Aher1, M. Doiphode1.
1Dept. of Digestive Diseases & Endoscopy, Deenanath Mangeshkar Hospital, Pune, India
E-mail Address: amolbapaye@gmail.com
3) OP089 JAPANESE MULTICENTER EXPERIENCE OF EUS-GUIDED BILIARY DRAINAGE (EUS-BD)
H. Isayama1, K. Kawakubo1, H. Kato2, T. Itoi3, H. Kawakami4, K. Hanada5, H. Ishiwatari6, I. Yasuda7, F. Itokawa3, H. Kawamoto2, M. Kuwatani4, T. Iiboshi5, T. Hayashi6, S. Doi7.
1Gastroenterology, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo, Tokyo, 2Gastroenterology and Hepatology, Okayama University Graduate School of Medicine, Okayama, 3Gastroenterology and Hepatology, Tokyo Medical University, Tokyo, 4Gastroenterology and Hepatology, Hokkaido University Graduate School of Medicine, Sapporo, 5Gastroenterology, Onomichi General Hospital, Onomichi, 6Fourth Department of Internal Medicine, Sapporo Medical University School of Medicine, Sapporo, 7First Department of Internal Medicine, Gifu University Hospital, Gifu, Japan
E-mail Address: isayama-tky@umin.ac.jp
14) OP026 ENDOSCOPIC ULTRASOUND GUIDED TRANSMURAL DRAINAGE (EUTMD) FOR WALLED OFF PANCREATIC NECROSIS (WOPN) − A SINGLE CENTER EXPERIENCE OF 66 PATIENTS
A. Bapaye1, A. Aher1, M. Doiphode1.
1Dept. of Digestive Diseases & Endoscopy, Deenanath Mangeshkar Hospital, Pune, India
E-mail Address: amolbapaye@gmail.com
15) OP094* A NOVEL LARGE-DIAMETER METAL STENT, THE AXIOS STENT, FOR ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY-GUIDED DRAINAGE OF PERIPANCREACTIC FLUID COLLECTIONS: A MULTICENTER EXPERIENCE
D. Walter1, P.S. Siersema1, F.P. Vleggaar1, AXIOS registry workgroup.
1Departement of Gastroenterology and Hepatology, University Medical Center Utrecht, Utrecht, Netherlands
E-mail Address: d.walter@umcutrecht.nl
16) OP093* ENDOSCOPIC-ULTRASONOGRAPHIC (EUS)-GUIDED TRANSENTERIC GALLBLADDER DRAINAGE WITH A NEW FISTULA-FORMING LUMEN-APPOSING METAL STENT
C. De La Serna Higuera1, R. Ruiz-Zorrilla1, P. Gil1, N. Alcaide1, P. Diez-Redondo1, L. Sancho1, M. Perez-Miranda1.
1Gastroenterology, Rio Hortega Hospital, Valladolid, Spain
E-mail Address: csernah@hotmail.com
Arthur Laquière (Marseille)
UEGW 2012
Chers Amis,
Chers Collègues
Vous avez reçu ces derniers jours des notifications brèves sur les avancées de l’UEGW rédigées par de jeunes Gastroenterologues invités par la FMCHGE à Amsterdam. Nous espérons que cette initiative aura trouvé un accueil favorable et que vous aurez apprécié les informations ainsi communiquées.
Près de 600 d’entre vous ont reçu et ouvert les « Brèves » sur l’application mobile eFMCHGE actuellement disponible sur iPhone et très prochainement sur iPad et Androïd. Ces textes sont disponibles pour une lecture plus aisée sur le site internet de la FMCHGE où vous pourrez également découvrir prochainement les résumés thématiques de l’UEGW.
Nous vous donnons maintenant rendez-vous aux JFHOD où, comme l’an passé, un groupe de jeunes rédacteurs vous tiendra informés jour après jour des nouveautés du congrès.
À très bientôt.
Pour le CA de la FMCHGE
Dr Pienkowski
Président
FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « MICI »
LAP de Crohn
Dans les fistules ano-périnéales de la maladie de Crohn sous infliximab, les éléments associés à la fermeture de la fistule sont: une maladie iléocolique, un traitement prolongé par l’IFX et son association à un immunosuppresseur, et un drainage par un séton durant moins de 34 semaines. (Bouguen – A13)
Coloration vitale
La coloration virtuelle par NBI présente les mêmes performances diagnostiques que la chromoendoscopie au bleu de méthylène dans la surveillance des RCH. Le NBI pourrait remplacer la chromoendoscopie pour la recherche de dysplasie au sein des colites infammatoires à haut risque de cancer colorectal (Bisshops – A26)
Biothérapies
Dans la maladie de Crohn, l’adalimumab et l’inflilximab présentent des profils de tolérance et une efficacité similaires (Kestens – A80).
Un nouvel anti TNFα, le golimumab, pour la RCH, et un anticorps monoclonal anti-intégrine α4β7, le védolizumab, pour la Maladie de Crohn et la RCH, ont montré des résultats convaincants en induction et en entretien dans des essais randomisés contrôlés (Rutgeerts – A78 et A79 ; Colombel A32 et A33)
Maximillien Barret (Paris)
FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Divers »
Risque des biothérapies
Dans cette étude rétrospective menée à partir de registres nord-américains de plus de 12000 patients suivis pour une maladie de Crohn, le groupe traités par anti-TNF alpha (adalimumab) n’avait pas de sur-risque à 1 an par rapport à celui traité par immunosuppresseur en termes d’évolution néoplasique (p=0,6), d’infections sévères ou non sévères (p=0,06), ou d’hospitalisations aigues (p=0,2). (Colombel OP102).
Obésité et polyadénomes
Les patients obèses (BMI entre 30 et 40) avaient dans cette étude un taux de détection des adénomes coliques avancés supérieur à ceux des patients non obèses (BMI<25) ou en simple surpoids (BMI entre 25 et 30) (respectivement 20%, 14% et 14%, p<0,05). De plus, ce taux était plus élevé pour les hommes obèses ou en surpoids (Singhal – OP096)
MICI et lésions dysplasiques du colon
Cette étude multicentrique prospective randomisée montre que le taux de dépistage par NBI (Narrow Band Imaging, Olympus) des lésions dysplasiques et/ou des cancers chez les patients avec une RCH ancienne était comparable à la chromoendoscopie avec le bleu de méthylène (par patient et respectivement: 24% vs 17.2, p=0,3), et dans un temps plus court (27 vs 20 min, p=0,003) (Bisshop – OP115)
Gabriel Rahmi (Paris)
FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « MICI »
Immunosuppresseurs précoces
L’introduction systématique d’azathioprine chez les patients atteints de maladie de Crohn ayant au moins deux facteurs de risque de maladie invalidante au diagnostic (âge <40 ans, atteinte ano-périnéale, recours à la corticothérapie dans la première année de la maladie), n’est pas associée à une amélioration du taux de rémission clinique dans les 3 premières années d’évolution de la maladie. (Cosnes – A2).
Colites microscopiques
Les thiopurines, en particulier la 6 mercaptopurine en raison d’un profil de tolérance plus favorable, sont associées à 41% de rémission clinique dans les colites microscopiques résistantes, dépendantes, ou intolérantes au budésonide (Münch – A2).
Adalimumab
Tout comme avec l’infliximab, l’association de l’azathioprine au traitement par adalimumab, au moins pendant les 6 premiers mois du traitement, semble associée à un meilleur contrôle clinique de la maladie de Crohn. (Reenaers – A3).
Cicatrisation muqueuse
Dans la rectocolite hémorragique, la cicatrisation muqueuse (score de mayo de 0 ou 1) doit être confirmée par une évaluation du degré de rémission histologique pour apprécier le risque de récidive des patients (Bessissow – A12).
Maximillien Barret (Paris)
FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Cancérologie »
Traitement endoscopique de l’EBO
Le traitement combiné de l’EBO dysplasique ou de l’adénocarcinome superficiel permet la résection d’une lésion nodulaire au sein de l’EBO par mucosectomie puis l’éradication secondaire de l’EBO par radiofréquence. Ce traitement a été réalisé chez 132 patients dans le cadre d’une étude multicentrique prospective européenne. Aucune complication majeure n’est survenue. L’analyse a montré une excellente efficacité du traitement en termes de réponse complète sur la dysplasie (96%) et sur la métaplasie intestinale (93%) avec un recul de 9 mois (Phoa – OP072).
Cancer du rectum
Le délai optimal entre la RCT néo-adjuvante et la chirurgie du cancer du rectum est, dans cette étude allemande rétrospective sur 1012 patients, de 15 à 16 semaines après le début de la RCT (et non de 6 à 8 semaines comme recommandé actuellement en Europe). Le taux de réponse histologique complète était maximal après ce délai (environ 20%) et la morbidité opératoire était identique entre les 2 groupes (Sloothaak – OP420)
Suivi après dissection sous-muqueuse de l’œsophage (ESD)
La résection par ESD de carcinomes épidermoïdes superficiels a été réalisée chez 295 patients avec un suivi médian de 64 mois (36-154). La morbidité est faible (une perforation retardée soit 0,3%) et la mortalité nulle. La survie spécifique à 3 ans est excellente pour les tumeurs intra-muqueuses (100%), mais aussi pour les tumeurs envahissant la sous-muqueuse, classées sm1 et sm2, traitées par radio-chimiothérapie complémentaire (80 et 100%, respectivement) (Takahashi – OP439)
Gabriel Rahmi (Paris)
FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Troubles fonctionnels intestinaux »
Symposium: Functional GI disorders: from children to adults
Epidémiologie des TFI
Dans 1/3 des cas on observe une résolution spontanée des symptômes, dans 1/3 des cas une stabilité de leur intensité et dans 1/3 des cas une modification des symptômes (œsophagiens, gastriques, intestinaux). Le passage d’un trouble fonctionnel (œsophagien, gastrique, intestinal) à un autre est la règle plutôt que l’exception chez un patient donné. Ceci expliquerait la difficulté à classer les patients avec les critères de Rome III (Talley – IP095)
Troubles fonctionnel gastro-intestinaux chez l’enfant et l’adulte
Les enfants dyspeptiques ont un plus grand risque à l’adolescence et l’âge adulte de développer une anxiété et une dépression avec une altération de la qualité de vie. Les enfants dont les parents ont des troubles fonctionnels digestifs, une anxiété, une dépression et une tendance à la somatisation ont plus de risque de développer des troubles fonctionnels gastro-intestinaux. Le risque est 3,5 fois plus important s’il s’agit de la mère. Il existe une relation entre un BMI élevé et la constipation chez l’enfant comme chez l’adulte (Staiano – IP096)
Devenir chez l’adulte des douleurs abdominales récurrentes de l’enfant
Les douleurs persistent chez 20 à 30 % des patients qui développent plus souvent des phénomènes de somatisation, d’anxiété et de compulsion obsessionnelle La prise en charge repose sur l’hypnose et l’attitude des parents vis à vis de l’enfant (éviter la multiplication des consultations et accepter la part psychologique et sociale des troubles), les régimes, probiotiques ou autres médicaments étant peu efficaces (Benninga -IP097)
Thierry Higuero (Beausoleil / Monaco)
FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Endoscopie biliaire »
Les calculs biliaires difficiles :
Place de la macrodilatation du sphincter d’Oddi (MDSO) ?
Nous connaissons les facteurs de risques exposant à une échec de traitement endoscopique de calculs biliaires : un calcul >15 mm, le nombre de calculs >4, des calculs durs non friables, un diamètre de la VBP proche de celui du/des calculs et un rétrécissement du bas de la VBP. Dans ces cas difficiles le recours à la lithotritie mécanique ou la mise en place d’une prothèse biliaire est fréquent. La macrodilatation du sphincter d’Oddi (MDSO) a de nouveau été comparée à la sphinctérotomie endoscopique (SE) pour ces cas difficiles, dans une rétrospective comprenant 68 patients traités par MDSO (1). Le taux d’extraction des calculs en une seule session était meilleur dans le groupe MDSO : 82% vs 42 % (P<0,001) ; la lithotritie mécanique et le recours à la mise en place d’une prothèse biliaire étaient moins fréquents, respectivement, 17,6 vs 60,5 (P<0,001) ; 14,2 vs 37,2% (P<0,001). Cependant le taux de complications était plus important dans le groupe MDSO (14,7 vs 5,7%), mais cette différence n’était pas significative. Dans cette étude tous les patients avaient une SE avant la MDSO. L’équipe sud-coréenne d’ YS KIM montrait un taux faible de complications de la MDSO lorsqu’ elle était réalisée sans SE chez 128 patients : une pancréatite aiguë modérée (0,8%), un saignement mineur (0,8%), 4 cholécystites aiguës (5,4%), et 3 cholangites (2,8%) (2). La durée de la dilatation a également été étudiée dans une étude randomisée comparant une dilation de 15 secondes à 30 secondes (3). Il semblerait qu’une dilatation de 15 secondes soit aussi efficace qu’une dilatation de 30 secondes. Les taux de complications étaient identiques dans les 2 groupes.
En résumé la MDSO est une technique sûre et efficace pour le traitement des calculs biliaires difficiles. Le MDSO diminuerait le nombre d’interventions, le recours à la lithotritie mécanique et la mise en place de prothèse biliaire. Une dilatation de 15 secondes semblerait suffisante. Des études complémentaires sur de plus larges effectifs sont nécessaires avant de conseiller la MDSO sans SE préalable. En d’autre terme la MDSO doit être réalisée après une SE.
1) P0177 PAPILLARY BALLOON DILATION AFTER ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY: THE CORNERSTONE IN THE TREATMENT OF DIFFICULT CHOLEDOCHOLITHIASIS
B. Rosa1, P. Moutinho Ribeiro1, A. Rebelo1, A. Pinto Correia1, J. Cotter1. 1Gastroenterology, Alto Ave Hospital Center, Guimar˜aes, Portugal – E-mail Address: bruno.joel.rosa@gmail.com
2) P0182 ENDOSCOPIC PAPILLARY LARGE BALLOON DILATATION WITHOUT SPHINCTEROTOMY FOR TREATMENT OF LARGE COMMON BILE DUCT STONE: IMMEDIATE AND LONG-TERM OUTCOMES IN A SINGLE CENTER
K.S. Kwon 1, B.W. Bang1, J.I. Lee1, S. Jeong1, J.-W. Lee1, D.H. Lee1, H.K. Kim1, Y.W. Shin1, Y.S. Kim1. 1Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea, Republic – E-mail Address: kwkwon@inha.ac.kr
3) OP173 A PROSPECTIVE RANDOMIZED COMPARISON OF 60- SECONDS VERSUS 30-SECONDS ENDOSCOPIC BALLOON DILATION AFTER ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY FOR THE MANAGEMENT OF BILE DUCT STONES
K. Konstantinidis1, G. Tribonias1, E. Voudoukis1, A. Theodoropoulou1, A. Tavernaraki1, G. Chlouverakis2, E. Vardas1, K. Paraskeva3, G. Paspatis1. 1Gastroenterology, Venizeleion Hospital, Heraklion, Crete, 2School of Education, University of Crete, Heraklion, 3Gastroenterology, Konstantopoulio-Agia OlgaGeneral Hospital, Athens, Greece – E-mail Address: gpaspatis@gmail.com
Drainage transentérique des cholécystites aigues non opérables : rêve ou réalité ?
Le drainage transentérique de la cholécystite aiguë est un fantasme qui va peut-être devenir une réalité. La cholécystotomie percutanée a longtemps été préférée au drainage transentérique du fait du risque majeur de fistule biliaire avec péritonite. La nouvelle prothèse AXIOS STENT a permis de drainer 11 patients non opérables atteints de cholécystite aiguë (1). Un cystotome de 6 French permettait de dilater le trajet transmural de l’aiguille 19G. Le succès clinique était de 100% avec un suivi à 3 mois en moyenne. Pour 2 patients un deuxième stent a été nécessaire et pour 2 autres patients le cathéter porteur n’a pu être inséré dans la vésicule. A la question : combien de temps la prothèse devait être laissée en place avant le retrait ? L’orateur a précisé que ces prothèses étaient définitives avec un risque de complication à long terme indéniable. Le drainage transenterique des cholécystites aiguës a l’avantage de ne pas laisser de drain externe. Le risque de fistule biliaire avec les nouvelles prothèses diabolos semble diminué. Cette technique endoscopique pourrait être intéressante pour des patients à faible espérance de vie (cholécystite aiguë post CPRE pour un ADK pancréatique en traitement palliatif).
1) OP093* ENDOSCOPIC-ULTRASONOGRAPHIC (EUS)-GUIDED TRANSENTERIC GALLBLADDER DRAINAGE WITH A NEW FISTULA-FORMING LUMEN-APPOSING METAL STENT
C. De La Serna Higuera1, R. Ruiz-Zorrilla1, P. Gil1, N. Alcaide1, P. Diez-Redondo1, L.Sancho1, M. Perez-Miranda1. 1Gastroenterology, Rio Hortega Hospital, Valladolid, Spain – E-mail Address: csernah@hotmail.com
Intérêt de l’écho-endoscopie de contraste et du doppler puissance dans le bilan des tumeurs endocrines pancréatiques ?
La prise en charge thérapeutique des tumeurs endocrines pancréatiques est radicalement différente de celle des ADK. La ponction aspiration n’est pas toujours discriminante dans le bilan diagnostique initial. L’echo-endoscopie avec l’analyse au doppler puissance des lésions endocrines, qui sont plus vascularisées que les ADK; montrait une sensibilité diagnostique identique à la ponction aspiration (environ 70%) (1). La sensibilité diagnostique était améliorée par l’utilisation du contraste (70 vs 80%), ce qui rendait cette technique plus sensible que la ponction aspiration.
L’echoendoscopqie de contraste augmenterait la sensibilité diagnostique lorsqu’elle est associée au doppler puissance pour le diagnostique des tumeurs endocrines pancréatiques.
1) OP408 POWER DOPPLER EUS IN ASSESSMENT OF PANCREATIC NEUROENDOCRINE TUMORS
S. Iordache1, M.-I. Costache1, V. Padureanu1, D.-I. Gheonea1, C. Popescu1, R. Angelescu1, A. Saftoiu1.
1Research Center of Gastroenterology and Hepatology, UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY OF CRAIOVA, Craiova, Romania – E-mail Address: sevastita@gmail.com
Arthur Laquière (Marseille)
FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Hépatologie »
Maladies cholestatiques
Les patients atteints de Cholangite Sclérosante Primitive ont un risque élevé de cardiopathie ischémique, diabète, cancers hépato-biliaires et cancers pancréatiques. (Totterman – OP337).
Au cours des cholestases intrahépatiques de la grossesse, il est fréquemment retrouvé une mutation des gènes codants pour des transporteurs biliaires. Ainsi, une mutation hétérozygote de ABCB11 (BSEP) et ABCB4 (MDR3) est notée dans 10 à 15% des cas. (Williamson – IP287).
Cirrhose
Le TIPS précoce (72 heures) est le traitement de premier choix chez les patients présentant une rupture de varices oesophagiennes avec haut risque de récidive (CHILD B avec saignement actif ou CHILD C <14). (Abraldes – IP179).
Le carvedilol semble plus efficace que le propranolol dans le traitement de l’hypertension portale. (Bruha – OP372).
L’occlusion des shunts porto-systémiques améliore les signes d’encéphalopathie hépatique chez les patients ayant un MELD ≤ 11. (Cordoba – IP183).
La Pentoxifylline améliore la survie sans complications des patients Child C. L’Enoxaparine prévient la thrombose porte et la décompensation hépatique au cours des cirrhoses avancées. (Moreau – IP181).
CHC
L’IRM est l’examen le plus sensible pour le diagnostic. (Pieters – IP235).
Les protéines kinases activées par des facteurs mitogènes (MAPK) joue un rôle dans la carcinogenèse. Un d’entre eux, Erk5 (kinase régulée par un signal extracellulaire) pourrait jouer un rôle dans le potentiel métastatique des cellules de CHC. (Di Maria, OP083).
Le taux de récidive après hépatectomie ou ablation percutanée d’un petit CHC (< 2 cm) est identique. (Torzilli – IP234).
Actuellement, le Sorafenib reste le traitement standard du CHC avancé sans autre option thérapeutique.
Les critères RECIST modifiés (m-RECIST), basés sur la mesure de la partie viable de la lésion (rehaussée au temps artériel d’une injection), doivent être utilisés pour juger de la réponse thérapeutique. La diarrhée prédit la réponse positive au sorafenib. (Kolligs – IP236).
Nodules hépatiques
Une image échographique d’angiome, chez un patient atteint de cancer, nécessite une confirmation par IRM ou TDM. (Van Leewen – IP260).
Seuls les adénomes de plus de 5cm ont un risque de transformation maligne. (Valla – IP262).
Sandrine Barge (Créteil)
FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Troubles fonctionnels œsogastriques »
Manifestations extra digestives du RGO
La prise en charge de ces symptomes reste délicate. Il faut toujours tenir compte dans la démarche diagnostique de la présence ou non de manifestations digestives associées. La gastroscopie doit être réalisée de façon systématique. En fonction de son résultat, une pHmétrie (+/-impédancemétrie) des 24 heures sera réalisée d’abord sans IPP puis en fonction des cas sous IPP.
Le traitement empirique par IPP ne doit plus être fait, son efficacité (30 %) étant égale à celle du placebo. La classique pharyngite postérieure n’a aucune corrélation avec le RGO.
Les patients avec manifestations extra digestives du RGO pouvant bénéficier d'une chirurgie anti reflux sont ceux résistants à un traitement par IPP optimal (à double ou triple dose) avec une pH/impédancemétrie s 24 heures sous traitement positif (Zerbib IP050)
Troubles de la déglution d’origine centrale
Les patients âgés et neurologiques ont fréquemment des troubles de la déglutition responsables d’une dénutrition. Un travail mené sur 119 patients hospitalisés pour AVC, maladie neurovégétative et âge avancé a montré qu’un screening basé sur un interrogatoire dédié et la réponse clinique à l’ingestion de liquides de viscosité variable permettait un diagnostic aussi performant que l’étude de la déglutition par radio cinéma. Ce screening permettant ainsi d’améliorer leur prise en en charge nutritionnelle (Rofes OP076)
Neurostimulation du SIO
Une équipe brésilienne a étudié l’efficacité de la neurostimulation du sphincter inferieur de l’œsophage chez 19 patients souffrant d’un RGO avec réponse partielle aux IPP. Avec 12 mois de recul, elle note un contrôle de l’exposition acide dans le tiers inferieur de l’œsophage mais également dans le tiers supérieur. Cela se fait sans effet indésirable notable et notamment sans dysphagie, éructations bloquées ni diarrhée. Elle serait une alternative thérapeutique à la chirurgie anti reflux dans cette indication. (Rodriguez OP080)
RGO et perception du gout
Les patients avec RGO rapportent parfois une altération de la perception du goût attribuée à une altération des papilles par le reflux. Une équipe transalpine a comparé 32 patients reflueurs et 20 sujets « sains ». Les patients ayant un RGO avaient plus souvent une disgueusie, une difficulté à différencier les saveurs, une faible perception du salé et au contraire plus importante pour l’acidité (Verlezza OP 120)
Mecanisme de la chirurgie anti reflux
La fundoplicature permet rapidement de diminuer le nombre de relaxations transitoires du SIO (RTSIO) et réduire la distensibilité de la jonction œsogastrique, contrôlant ainsi le RGO. Un travail a comparé par manométrie haute résolution et pH-impédancemétrie 18 patients opérés 7 ans auparavant et 10 patients traités médicalement pour un RGO. Les patients opérés avaient moins de reflux acide, moins de RTSIO et une moindre distensibilité de la jonction œsogastrique (Kessing – OP 122)
FMC-HGE UEGW 2012 : Brèves « Hépatologie »
Divers VHC
Les analogues nucléosidiques possédant de l’activité contre le complexe réplicatif du VHC (GS-7977, Daclatasvir, Asunaprevir) sont très prometteurs. Une RVS supérieure à 90% est obtenue après 12 semaines de traitement par GS-7977 (naïfs, génotype 1/3). Sous-type 1a, cirrhose, charge virale élevée et faible taux de LDL sont associés à l’échec du traitement chez les répondeurs nuls. (Berg – IP092). Les traitements sans interféron sont probablement l’avenir. Ainsi, l’association Daclatasvir/Asunaprevir est efficace chez les répondeurs nuls génotype 1b sans cirrhose. (Pawlotsky IP093).
Divers VHB
Le vaccin combiné Twinrix® améliore la réponse immunitaire contre le VHB. (Thursz – IP205).
Après séroconversion HBe stable, l’interruption des analogues nucléotidiques peut être envisagée après 12 mois en l’absence de cirrhose (Papatheodoridis – IP206).
Le traitement guidé par la réponse, au cours d’un traitement par Peg-IFN, utilise la quantification de l’AgHBs comme règle d’arrêt. Ainsi, chez les patients AgHBe positif, le Peg-IFN doit être stoppé si l’AgHBs reste supérieur à 20,000UI/ml ou si sa concentration ne décroit pas à la douzième semaine de traitement. (Lampertico, -IP2047).
Obésité
L’obésité est associée à un risque élevé de tumeurs hépatiques, quel que soit le stade de fibrose hépatique. Le carcinome hépatocellulaire est plus fréquent que l’adénome et le cholangiocarcinome. (Paradis – IP155).
L’infiltration de la graisse peut masquer ou mimer des lésions hépatiques. (Van Leewen – IP156).
Fer
En cas d’hyperferritinémie, il faut répéter la détermination du coefficient de saturation de la transferrine. Dans 30 à 50% des cas il n’est pas confirmé. (Deugnier – IP264).
Sandrine Barge (Créteil)
L’UEGW 2012
La FMCHGE a invité cette année au congrès européen, cinq jeunes Gastroentérologues.
Ils ont préparé pour vous une synthèse des principales nouveautés sous forme de notifications qui vont être envoyées sur l’application mobile.
Il s’agit de Sandrine Barge, Maximillien Barret, Thierry Higuerro, Arthur Laquière et Gabriel Rahmi.
Nous les remercions pour ce travail et vous souhaitons une bonne lecture.
Le Bureau de la FMCHGE
Textes FMC-HGE UEGW 2012
Brèves FMC-HGE UEGW 2012
- UEGW 2012
- MICI
- Cancerologie
- Divers
- MICI
- Troubles fonctionnels intestinaux
- Endoscopie biliaire
- Hépatologie
- Troubles fonctionnels œsogastriques
- Hépatologie
Journée de gastroentérologie 2013 – EPU de l’Université Paris Diderot
MICI et Nutrition
Dr Bécheur et Pr Marteau
Orateurs : Pr Bouhnik (gastroentérologie et nutritition, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Connaitre le risque carcinologique au cours des MICI et ses facteurs de risque
- Connaitre les techniques endoscopiques de dépistage et les indications de résection préventive
Orateurs : Pr Allez (gastroentérologie, Saint Louis)
Objectifs pédagogiques :
- Connaitre les situations piégeuses dans les MICI (entéro-colite d’autres causes
- Savoir distinguer une poussée d’une surinfection ou d’une colite iatrogène
Orateurs : Dr Joly (gastroentérologie et nutritition, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Comment évaluer la dénutrition en situation préopératoire
- Savoir supplémenter les malades et dans quel but
- Savoir quand donner le feu vert pour une chirurgie lourde en fonction des paramètres nutritionnels
Orateurs : Panel coordonné par le Dr B Pariente avec les Pr Marteau, Allez, Panis, et le Dr Abramowitz
Objectifs pédagogiques :
- Déroulé d’une LAP avec discussion diagnostique et thérapeutique
Orateurs : Bichat, St Louis, Lariboisière, Beaujon (PR)
Endoscopie et Pancréas
Pr Ruszniewski et Coffin
Orateurs : Dr Maxime Palazzo (pancréatologie, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Connaitre les critères diagnostiques d’une DSO en pratique et quand y penser
- Connaitre les indications thérapeutiques et le risque de la SE sur ce terrain
Orateurs : Pr Lévy (pancréatologie, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Connaitre la fréquence du PD dans la population
- Connaitre l’imputabilité du PD comme cause de pancréatite et les facteurs "adjuvants"
Orateurs : Dr Rebours (pancréatologie, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Décrire les manifestations de la maladie aux IgG4 notamment ses manifestations abdominales : la pancréatite, la cholangite et la fibrose rétropéritonéale
- Les principaux diagnostics différentiels
- Notions thérapeutiques
Orateurs : Dr Dray (gastroenterologie, Lariboisière)
Objectifs pédagogiques :
- Critères de qualité d’une coloscopie
- Qualité de la préparation et comment l’optimiser
- Nombre et qualité des polypes détectés, temps de retrait
- Savoir s’autoévaluer dans la perspective du DPC
Un peu de recherche – MicroARN pour les nuls
Pr Ruszniewski et Coffin
Objectifs pédagogiques :
- Ce que doit savoir un gastro "de base" sur les microARNs, leurs perspectivesdiagnostiques et thérapeutiques dans les affections bénignes et malignes
Orateurs : Dr Maire (pancréatologie, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun
Orateurs : Dr Attar (gastroentérologie et nutritition, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun
Tube digestif
Pr Ruszniewski et Coffin
Orateurs : Dr Pelletier (gastroentérologie, Bichat et Pr Ruszniewski (pancréatologie, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Savoir quand doser la gastrine… et quand ne pas le faire
- Connaître les faux positifs et la condutie à tenir pour en faire le diagnostic
Orateurs : Pr Coffin
Objectifs pédagogiques :
- Connaître les symptômes typiques et atypiques
- Connaître les explorations endoscopiques et manométriques à mener
- Connaître les traitements médicamenteux, endoscopiques et chirurgicaux.
Orateurs : Pr Sabaté
Objectifs pédagogiques :
- Les régimes EBM dans le cadre des différentes formes de TFI
- Les régimes "de bonnes femmes" qui marchent
Orateurs : Panel coodonné par le Pr Panis avec le Pr Msika, les Dr Jouet, Becheur, et Zagdanski
Objectifs pédagogiques :
- Déroulé sur l’historie naturelle de la diverticulose puis diverticulite et les thérapeutiques Y COMPRIS les régimes etc…
Pause café
Cancérologie
Dr Dray et Pr Hammel
Orateurs : Pr Faivre (oncologie, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Connaitre les thérapies ciblées qui fonctionnent sur les GIST
- Connaitre les critères diagnostics de leur efficacité
- Connaitre les indications actuelles et du futur (néoadjuvante, adjuvante, etc..)
Orateurs : Dr Gornet (gastroentérologie, Saint Louis)
Objectifs pédagogiques :
- Connaître les limites du traitement chirurgical
- Connaitres les molécules utilisables
- Connaitre l’ordre d’administration des CT
Orateurs : Pr Marteau (gastroenterologie, Lariboisière)
Objectifs pédagogiques :
- Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun
Orateurs : Pr Hammel (pancréatologie, Beaujon)
Objectifs pédagogiques :
- Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun
Orateurs : Dr Abramowitz (procto, gastroentérologie, Bichat)
Objectifs pédagogiques :
- Les 8-10 articles de l’année résumés en 1 diapo chacun
Vendredi 12 octobre
4° SEMINAIRE DE FORMATION CONTINUE
En partenariat avec la FMC HGE (France)
Hôtel Hilton, Alger 11 et 12 octobre 2012
- 1- Bilan de résécabilité d’une tumeur rectale.
P. Valleur. Paris - 2- Indications et résultats du traitement endoscopique des tumeurs rectales : quelles tumeurs ? par quelles méthodes ?
JL Faucheron. Grenoble - 3- Indications et traitement du cancer du rectum.
JL Faucheron. Grenoble - 4- La radio-chimiothérapie : quand et pour quels malades ?
K. Bouzid. Alger
- 1- Où en est l’endoscopie digestive en Algérie
Enquête AGELA - 2- Comment est enseignée l’endoscopie digestive en France ? Quelles perspectives de coopération algéro-française ?
- 3- discussion
- Conférence : l’endoscopie dans le diagnostic et le traitement des hémorragies digestives hautes.
G. Lesur (Ambroise Paré)
- 1- Apport de l’endoscopie dans le diagnostic et la surveillance des MICI.
Y. Jalel Boubekeur Tunis - 2- Résultats du traitement au long cours par azathioprine : comment surveiller, quand arrêter ?
L. Beaugerie (St Antoine) - 3- Cas cliniques.
- 4- La prévention du cancer dans l’évolution des MICI : le souhaitable et le possible.
L. Beaugerie. (St Antoine) - 5- Quand et comment démarrer un traitement anti-TNF.
A. FILALI. Tunis - 6- Cas cliniques.
Jeudi 11 octobre
4° SEMINAIRE DE FORMATION CONTINUE
En partenariat avec la FMC HGE (France)
Hôtel Hilton, Alger 11 et 12 octobre 2012
Quelle stratégie de lutte contre le virus C en Algérie ?
- 1- Epidémiologie de l’infection au virus C en Algérie : combien de sujets infectés, par quelle voie ? quel génotype ? comment lutter contre la propagation du virus en Algérie ?
Pr. BERKANE. Alger - 2- Conduite à tenir face à la découverte d’une infection chronique C : comment et avec quels moyens rechercher, évaluer et poser l’indication thérapeutique chez un sujet porteur d’une infection au virus C ?
Pr. DEBZI. Alger - 3- Le traitement actuel de l’hépatite chronique C : quelles perspectives pour la prise en charge de nos malades ?
Table ronde. - 4- Conclusion : le possible et le raisonnable !
Pr. F. CHAOUI
- 1- Les tumeurs kystiques pancréatiques
Pr. LEVY. Beaujon - 2- Sémiologie radiologique des TIPMP
Pr. Yaker. Alger - 3- Les pancréatites chroniques : diagnostic et mesures thérapeutiques : les médicaments, les gestes endoscopiques et la place de la chirurgie.
P. Levy (Beaujon) - 4- Cas clinique
- 1- Les polypes gastriques : diagnostic et traitement.
JF Fléjou (St Antoine) - 2- Cas clinique illustratif.
JF Fléjou (St Antoine) - 3- Lymphomes gastriques du MALT : circonstances de diagnostic, indications thérapeutiques et pronostic.
ALI AROUS. Alger - 4- Cas clinique illustratif
ALI AROUS. Alger - 5- Maladie caeliaque de l’adulte : critères actuels de diagnostic, indications thérapeutiques, surveillance.
C. Cellier Paris - 6- Quelle stratégie pour le dépistage des cancers coliques.
P. Pienkowki. Paris